Гбоу впо «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

УТВЕРЖДАЮ

Председатель ЦМС

д.м.н. профессор Волчегорский И.А.

________________________

«____»_______________2013

Ситуационная задача по внутренним болезням № 10

В приемный покой, бригадой скорой помощи доставлен мужчина 65 лет с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по ровной поверхности) и в покое, в горизонтальном положении, сердцебиение, приступы удушья по ночам, купирующиеся в положении сидя. Ухудшение сегодня ночью, когда приступ удушья не купировался.

В анамнезе: повышение артериального давления -10 лет, перенес 2 крупноочаговых инфаркта миокарда, нарушение ритма 3 года. Вышеописанные жалобы появились месяц назад после перенесенного повторного инфаркта миокарда. Стали нарастать отеки нижних конечностей, одышка, которая беспокоила вначале при физической нагрузке, затем в покое, в горизонтальном положении. Сахарный диабет в течение 5 лет.

Объективно: Состояние средней тяжести. Акроцианоз, цианоз губ, кожные покровы бледно – серые. В легких на фоне ослабленного дыхания средне- пузырчатые влажные хрипы в нижних отделах. Левая граница сердца определяется на 2 см влево от срединно-ключичной линии. Тоны сердца глухие, аритмичные, усилен 2 тон во 2 межреберье справа от грудины. ЧСС 110 в 1 мин, пульс 87 в 1 мин, АД 110/60 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, размеры печеночной тупости по Курлову 15 см, 12 см, 8 см, край печени выступает из-под реберной дуги справа на 3 см, слегка болезненный при пальпации. Отеки голеней и стоп.

Рентгенография грудной клетки: кардиоторакальный индекс 58%. Усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента в нижних отделах легких.

Оцените ЭКГ и ЭХОКГ:

Эхокг к задаче №10

Внутренний диаметр восходящей аорты -4,6 см, клапанного кольца аорты-3,3см(норма менее4,0). Стенки аортального клапана незначительно фиброзированы, в систолу в виде коробочки, раскрытие 1,9 см, в диастолу сомкнуты, не смещены.

Левое предсердие (передне-задний размер) - 4,9см (норма менее 4,0см)

Створки митрального клапана тонкие, движения в диастолу разнонаправленное, амплитуда открытия сохранена, в систолу створки сомкнуты, в диастолу между створками дополнительные эхосигналы не регистрируются. Хорды митрального клапана тонкие, не укорочены.

Левый желудочек: Конечный диастолический размер (КДР) - 7,2см (норма менее 5,6 см)

Конечный систолический размер (КСР) - 5,4см (норма менее 4,0 см)

Фракция выброса (ФР) 38% (норма более 45%)

Толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ) -1,0см (норма менее 1,1 см), гипокинезия заднебоковой стенки в базальном сегменте.

Толщина межжелудочковой перегородки (МЖП)-1,0 см(норма менее 1,1 см), гипокинезия в среднем и верхушечном сегментах.

Правый желудочек:

Диаметр по длинной оси - 2,5 см (норма менее 3,0 см).

Диаметр ствола легочной артерии - 3,3см (норма менее 2,8 см).

Створки легочной артерии тонкие, подвижные.

Трехстворчатый клапан: створки тонкие , подвижные, в систолу сомкнуты.

Перикард не изменен.

Допплерографическое исследование митрального клапана : в систолу регистрируется поток регургитации 1 степени

Вопросы к задаче:

1. Выделите ведущий клинический синдром у данного пациента.

2. Какой предварительный диагноз можно поставить (обоснование)

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза. Оцените ЭКГ .

5.Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

6.Тактика ведения больного. Режим, диета, медикаментозное лечение с указанием доз, механизмов действия, побочных явлений.

7. Осложнения при данном заболевании. Возможности и показания к хирургическим методам лечения.

8. Чем определяется ближайший и отдаленный прогноз.

9. Трудовая экспертиза.

10.Первичная, вторичная профилактика.