Гбоу впо «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
УТВЕРЖДАЮ
Председатель ЦМС
д.м.н. профессор Волчегорский И.А.
________________________
«____»_______________2013
Ситуационная задача по внутренним болезням № 1
Больная А., 17 лет, студентка, обратилась к участковому терапевту с жалобами на повышение температуры тела до 37,8 0С, одышку инспираторного характера при быстрой ходьбе, учащенное сердцебиение.
4 недели назад перенесла ангину, диагноз которой был установлен врачом. От приема антибактериальных препаратов отказалась, лечилась парацетамолом. Через 2 недели после ангины появились интенсивные боли, припухлость, ограничение подвижности в области коленных и голеностопных суставов «летучего» характера, повысилась температура тела до 37,80С. В течение последней недели отметила появление одышки при ходьбе, сердцебиения.
В анамнезе жизни – редкие ангины. Считала себя здоровой, занималась физкультурой.
Физикальное исследование. Нормостенического телосложения, рост 166 см, вес 60 кг. Температура тела 37,80С. Кожные покровы бледные с кольцевидными бледно-розовыми высыпаниями на туловище и конечностях в области плеч и бедер. Суставы внешне не изменены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Перкуторные границы сердца в норме. Тоны сердца ритмичные, 1 тон на верхушке ослаблен. На верхушке сердца выслушивается мягкий систолический шум. Шум проводится в левую подмышечную впадину. ЧСС 92 уд в мин. АД 116/82 мм рт.ст. Органы брюшной полости без особенностей.
Лабораторные исследования. Общий анализ крови: эритроциты – 4,2*1012/л, лейкоциты – 9,2*109/л, тромбоциты 180 *109/л, формула: б – 0%; э – 1%; п – 10 %; с – 46%; м – 13 %; л – 30%. СОЭ – 36 мм/ч. СРБ – 20 мг/л.
В мазке из зева обнаружен ß-гемолитический стрептококк группы А.
Оцените ЭКГ:
Вопросы к задаче:
Выделите основной клинический синдром
Проведите дифференциальный диагноз.
Сформулируйте предварительный диагноз.
Назначьте дополнительные обследования необходимые для уточнения диагноза и какие изменения характерны для данного заболевания. Оцените ЭКГ.
Сформулируйте окончательный клинический диагноз с использованием современных классификаций.
Тактика ведения больного, режим, диета, медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показаний и противопоказаний. Немедикаментозные методы терапии.
Осложнения при данном заболевании.
Показания к хирургическому лечению.
Прогноз, трудовая экспертиза.
Профилактика.
Гбоу впо «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
УТВЕРЖДАЮ
Председатель ЦМС
д.м.н. профессор Волчегорский И.А.
________________________
«____»_______________2013
Ситуационная задача по внутренним болезням № 2
Больная М., 23-х лет, студентка, обратилась к участковому врачу с жалобами на повышение температуры до 37,8 в течение 2-х дней, боли в голеностопных суставах, слабость, потливость, одышку при ходьбе обычным шагом, появление к вечеру отечности стоп и тяжести в правом подреберье. Ухудшение самочувствия связывает с переохлаждением.
В детстве часто болела ангиной, в 8-летнем возрасте лечилась с диагнозом ревматизм, находилась на Д учете. В 10-летнем возрасте проведена тонзилэктомия. Не курит. Алкоголь не употребляет. Не замужем, беременности не было.
Объективно: Астенического телосложения. Рост 158 см, вес тела 48 кг. Кожа влажная, румянец на щеках, цианоз губ и носогубного треугольника, мраморность кожи конечностей. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон – ослаблено. При осмотре грудной клетки верхушечный толчок виден на глаз в 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, разлитой. При перкуссии левая граница сердца на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, правая – у правого края грудины. Тоны сердца ритмичные, 1 тон усилен (хлопающий) на верхушке сердца, 2 тон усилен и расщеплен во 2 межреберье слева от грудины. В 5 межреберье на 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии выслушиваются систолический и диастолический с пресистолическим усилением шумы. Систолический шум проводится влево к подмышечной области. ЧСС 92 в мин, пульс на лучевой артерии малый, ритмичный 92 в мин. АД 110/80 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, в правом подреберье определяется болезненный край печени, выступающий на 3 см из-под реберного края по правой средне-ключичной линии. Голеностопные суставы отечны, горячие, болезненные. Отеки стоп, нижней трети голеней.
Лабораторные исследования. Общий анализ крови: эритроциты – 4,2*1012/л, лейкоциты – 9,2*109/л, тромбоциты 180*109/л, формула: б – 0%; э – 1%; п– 11 %; с – 45%; м– 13 %; л– 30%, СОЭ– 36 мм/ч. С-реактивный белок – 20 мг/л (N0–6 г/л). АСЛ-О 300 Ед/мл (N0–200 Ед/мл). В мазке из зева обнаружен ß-гемолитический стрептококк группы А. ЭХОКГ:Аортальный клапан – норма. Левое предсердие (передне-задний размер) - 4,2 см (N1,85-3,3 см). Створки митрального клапана (МК) утолщены с участками повышенной яркости, амплитуда открытия снижена, сепарация створок, скорость раннего диастолического прикрытия передней митральной створки снижена, площадь митрального отверстия (планиметрическая) - 1,9 см2(N4-6 см2). Хорды МК укорочены. Левый желудочек – КДР – 5,5 см (N3,5-5,5 см), КСР-3,8 см (N2,2-4,0 см), ФВ – 55% (55-75 %), ЗСЛЖ, МЖП – норма. Движение правильное. Правый желудочек Дд (по длинной оси) – 3,6 см (N0,95-2,05 см), диаметр фиброзного кольца ЛА- 2,4 см (N 1,0 – 2,2 см). Створки ЛА тонкие, подвижные. Легочная гипертензия (СДПЖ 38 мм рт ст). Перикард не изменен. Допплерография: митральный клапан – в диастолу регистрируется патологический турбулентный поток, скорость кровотока 180 мм/с, градиент давления 13,8 мм рт.ст., в систолу поток регургитации 2 ст.
Вопросы к задаче:
1. Выделите ведущий клинический синдром.
2. Проведите дифференциальный диагноз по ведущему синдрому.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза, возможные изменения? Оцените ЭХОКГ.
5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.
6. Тактика ведения больного. Режим, диета, медикаментозное лечение.
7. Осложнения при данном заболевании у данного пациента.
8. Показания к хирургическому лечению.
9. Прогноз, трудовая экспертиза.
10. Профилактика.