Гбоу впо «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

УТВЕРЖДАЮ

Председатель ЦМС

д.м.н. профессор Волчегорский И.А.

________________________

«____»_______________2013

Ситуационная задача по внутренним болезням № 9

В приемный покой городской больницы, бригадой скорой помощи был доставлен мужчина 59 лет, работает слесарем, с жалобами на боли за грудиной жгучего характера, волнообразные, с иррадиацией в обе руки, длительностью около 20 минут без эффекта от приема 3 – х таблеток нитроглицерина, боли сопровождаются одышкой, резкой общей слабостью, холодным потом, потемнением в глазах.

В анамнезе в течение 9 лет беспокоили давящие боли за грудиной при физической нагрузке, купирующиеся нитроглицерином. Регулярно последний месяц принимал бисопролол 10 мг в день, изосорбида мононитрат 40 мг 1 раз в день, тромбо-асс 100 мг 1 раз в день, симвакард 10 мг на ночь. За последние 3 дня, несмотря на регулярный прием препаратов отметил изменение характера загрудинных болей: они участились до 8–10 приступов в день, стали более продолжительными, появились приступы в покое в ночное время, сегодня рано утром интенсивные загрудинные боли вышеуказанного характера, принял 3 таблетки нитроглицерина в течение 15 минут, боли не уменьшились в связи с чем вызвал бригаду скорой помощи.

Объективно: Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, крупные капли холодного липкого пота на лбу. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушивается. Тоны сердца ритмичные, глухие, ЧСС 98 в 1 мин. АД - 100/60 мм рт. ст. Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, безболезненный, размеры печеночной тупости по Курлову 9см,8см,7см.

ЭХОКГ: Внутренний диаметр клапанного кольца аорты – 2,8 см. (норма менее 4 см) Аортальный клапан – створки тонкие, в систолу в виде «коробочки». В диастолу – сомкнуты, не смещены. Левое предсердие (переднее – задний размер) - 3,8 см. (норма менее 4 см) Митральный клапан расположен нормально. Левый желудочек – конечный диастолический размер – 4,9 см (норма менее 5,6см), конечный систолический размер – 3,8 см. (норма менее 4 см), фракция выброса – 65%,(норма более 45%), толщина задней стенки левого желудочка – 1,2 см (норма менее 1,1см), межжелудочковая перегородка – 1,2 см (норма менее 1,1см). Гипокинезия передней стенки левого желудочка. Правый желудочек Дд (по длинной оси) – 2,6 см (норма менее 3 см), диаметр фиброзного кольца легочной артерии - 2,4 см. (норма менее 2,8). Створки легочной артерии тонкие, подвижные. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) равен 120 г\м²(норма менее 110 г\м²).

Оцените ЭКГ:

Вопросы к задаче:

1. Выделите ведущий клинический синдром у данного пациента.

2. Проведите дифференциальный диагноз по основному синдрому.

3. Какой предварительный диагноз можно поставить (обоснование).

4. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза. Оцените ЭКГ.

5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.

6. Тактика ведения больного. Режим, диета, медикаментозное лечение. Возможности и показания к хирургическим методам лечения.

7. Осложнения при данном заболевании.

8. Чем определяется ближайший и отдаленный прогноз.

9. Трудовая экспертиза.

10. Перечислите мероприятия первичной и вторичной профилактики.