Гбоу впо «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
УТВЕРЖДАЮ
Председатель ЦМС
д.м.н. профессор Волчегорский И.А.
________________________
«____»_______________2013
Ситуационная задача по внутренним болезням № 19
К пациенту И., 53 лет, ночью вызвана скорая помощь, в связи с внезапно появившейся выраженной одышкой с затрудненным выдохом, свистящим дыханием, на фоне сухого приступообразного интенсивного кашля. Одышка появилась 1 час назад, кашель усиливался, прием горячего чая облегчения не принес.
В анамнезе: частые риниты, синуситы, последние 3 года постоянно затрудненное носовое дыхание, год назад эпизоды одышки при физической нагрузке, ходьбе, особенно в холодную погоду. 10 дней назад отмечает повышение температуры тела до субфибрильных цифр, насморк с обильными слизистыми выделениями, затем приступообразный кашель. Лечился самостоятельно теплым питьем, муколитиками, жаропонижающими, а также ингаляциями грудного сбора.. 4 дня назад эпизод одышки, сегодня ночью впервые развилось тяжелое удушье, сопровождающееся свистом в груди. Не курит. Работает консультантом в магазине. В течение последних 4 ночей появились подобные эпизоды одышки, которые прекращались после теплого питья. Последняя ингаляция грудного сбора была 2 часа назад.
При объективном обследовании: общее состояние тяжелое, одышка в покое, вынужденное положение тела: сидит с наклоном вперед, опершись руками на край кровати, в дыхании участвуют вспомогательные дыхательные мышцы, возбужден, разговор затруднен из-за одышки (произносит отдельные слова), диффузный цианоз кожных покровов. ЧДД 29 в 1 минуту. В легких, на фоне жесткого дыхания, с удлиненным выдохом, большое количество сухих жужжащих и свистящих хрипов, усиливающихся при форсированном выдохе. При перкуссии сердца правая граница на 0,5 см выступает от правого края грудины, левая на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – на уровне 3 ребра. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 118 уд/мин АД 150/90 мм рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет. Пациенту выполнена пикфлоуметрия, показатель ПСВ составил 20% от должного.
Вопросы к задаче:
1. Выберите основной клинический синдром.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Ваш предварительный диагноз.
4. Какие обследования необходимо провести для уточнения диагноза.
5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.
6. Тактика ведения больного на догоспитальном и госпитальном этапах.
7. Режим, диета, медикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий, показания и противопоказания.
8. Осложнения при данном заболевании у данного пациента.
9. Прогноз, трудовая экспертиза.
10. Профилактика.
Гбоу впо «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России
УТВЕРЖДАЮ
Председатель ЦМС
д.м.н. профессор Волчегорский И.А.
________________________
«____»_______________2013
Ситуационная задача по внутренним болезням № 20
Пациент П., 58 лет, на приеме у терапевта предъявляет жалобы на одышку экспираторного характера при повседневной физической нагрузке, сопровождающуюся свистом в грудной клетке; кашель сухой, периодически со скудной желтоватой мокротой в утренние часы. Кашель продолжается по 2-3 месяца ежегодно в течение последних 20 лет. Последние 10 лет стал отмечать одышку при ускоренной ходьбе, подъеме на 2 этаж. В течение последнего года одышка резко усилилась и стала беспокоить при разговоре. Усилился кашель, периодически появляется мокрота густая, скудная, желто-зеленоватого цвета. В анамнезе: Курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки. Работает прорабом на стройке. Наследственный и аллергоанамнез не отягощены.
При осмотре: Кожные покровы влажные. Температура 37,5 С. Акроцианоз. Цианоз слизистых губ. Рост – 172 см, вес – 60 кг. Грудная клетка увеличена в передне-заднем размере. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии 2,5 см. При аускультации ослабленное везикулярное дыхание с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД 28 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 100 в минуту. АД 130 и 82 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень у реберной дуги. Отеков нет.
Ан крови: эр 4,42 х 10 12/л, Нв=155г/л, Нt=50%, л - 6,4х109/л, п - 6%, с – 62%, э-3%, л- 25% , м – 4%, СОЭ 28 мм час. Мокрота – вязкая, зеленого цвета, примесь гноя. Лейкоциты 100 в п/з, эр –нет. Общий белок 72 г/л. Глюкоза крови 5,0 ммоль/л. Креатинин 88, мочевина 4,7. ФВД - ОФВ131%, ЖЕЛ 52%, индекс Тиффно 57%. При пробе с сальбутамолом 4 дозы ∆ ОФВ16,12%.
Оцените рентгенографию легких:
Вопросы к задаче:
1. Выберите основной клинический синдром.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Сформулируйте предварительный диагноз.
4. Какие обследования необходимо назначить для уточнения диагноза. Оцените рентгенограмму легких.
5. Сформулируйте окончательный диагноз с использованием современной классификации.
6. Тактика ведения больного.
7. Медикаментозное и немедикаментозное лечение с указанием дозы, побочных действий и механизма действия. Возможности использования хирургических методов лечения.
8. Осложнения при данном заболевании у данного пациента.
9. Прогноз и трудовая экспертиза.
10. Профилактика.