1) Средостение, границы, фасции, 9 областей .Топография вилочковой железы и диафрагм.Нерва.

пространство, расположенное в грудной полости, ограниченное с боков медиастинальными плеврами, спереди и сзади соответственно грудиной и позвоночником с покрывающей их внутригрудной фасцией, снизу диафрагмой и содержащее комплекс органов, сосудисто-нервных образований, лимфоидной ткани и жировой клетчатки.

Участок внутригрудной фасции, расположенный позади грудины, утолщается - ретростернальной фасции. Кпереди от позвоночника внутригрудная фасция утолщена - предпозвоночной фасции(пристеночные). Фасциальное покрытие органов и крупных сосудов - висцеральные фасциям.

К пристеночным клетчаточным пространствам относятся:

--- позадигрудинное (ретростернальное);

--- предпозвоночное.

В ретростернальном клетчаточном пространстве расположены внутренняя грудная артерия и ретростернальные лимфатические узлы. Описанное клетчаточное пространство используется для размещения искусственного пищевода при его загрудинной пластике ( из различных отделов кишечника).

К висцеральным клетчаточным пространствам относят:

--- клетчаточное пространство верхнего межплеврального поля; его ограничивает фасциальный футляр вилочковой железы и в нём лежит сама железа или замещающая её жировая ткань;

--- клетчаточное пространство нижнего межплеврального поля;

--- паравазальная клетчатка сосудов корня сердца;

--- околотрахеальная клетчатка;

--- фасциально-клетчаточное пространство корня лёгкого, в к-ром кроме элементов корня лёгкого лежат лимфатические узлы;

--- околопищеводное клетчаточное пространство;

--- околоаортальное клетчаточное пространство.

Клетчатка заднего средостения сообщаетсвя с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, расположенным между 4 и 5-м шейными фасциями. Клетчатка превисцерального пространства расположенного на шее, переходит в клетчатку переднего средостения. При такой непосредственной связи клетчаточных пространств шеи и средостения флегмоны шеи, могут распространиться в средостение.

пищевод

ЩЖ

Сред непарн В сосуд корня ♥ дуга А

Корень легкого

ниж.лег ВВ

Средостение: переднее и заднее плоскостью, проходящей по задней поверхности главных бронхов.

В настоящее время принято разделять средостение на 9 отделов или лож четырьмя проекционными плоскостями, двумя фронтальными и двумя поперечными. Задняя фронтальная плоскость проходит позади трахеи и главных бронхов, а внизу – позади перикарда. Передняя фронтальная плоскость проходит впереди трахеи и корня лёгкого, впереди лёгочных вен, но позади верхней и нижней полых вен. Две поперечные плоскости перекрещиваются с фронтальными. Верхняя поперечная плоскость проходит над дугой аорты и непарной веной. Нижняя поперечная плоскость проходит по нижнему краю нижней лёгочной вены. Таким образом, средостение оказывается поделённым на три отдела: передний, средний, задний. Каждый из этих отделов подразделяется поперечными плоскостями на три этажа: верхний, средний и нижний.

Задний средостенный отдел включает грудной отдел пищевода. Этот отдел пищевода называют надаортальным, здесь он лежит почти по средней линии. В среднем этаже заднего средостения справа от пищевода лежит непарная вена, слева – нисходящая аорта. Этот этаж называют межнепарно-аортальным. Здесь пищевод отклонён от средней линии вправо ( уровень 5-го грудного позвонка). В нижнем этаже заднего средостения пищевод отклоняется кпереди и влево от средней линии, начиная от 7-го грудного позвонка. Следует отметить, что в заплевральной клетчатке располагаются симпатические стволы с чревными нервами, а на передней поверхности позвоночника лежит грудной лимфатический проток. На задней стенке, непосредственно примыкая к межрёберным промежуткам идут межрёберные артерии, берущие начало от грудного отдела нисходящей аорты и межрёберные вены, впадающие справа в v.azigos, слева в v.hemiazigos. Кпереди от них расположены правый и левый, соответственно каждой из этих сторон, пограничные стволы симпатического нерва, а также большой и малый внутрикостные нервы – n.thoracici. N.splanchnici major образуется из ветвей, отходящих от 5-7-х узлов, а малый – от 9-11-х. Эти нервы расположены на боковой поверхности тел грудных позвонков.

Грудной проток, войдя в заднее средостение через hiatus aorticus диафрагмы, до уровня 5-го грудного позвонка располагается справа от средней линии или по ней на уровне 3-го позвонка переходит спереди аорты и на этом уровне отклоняется влево и кверху позади левого блуждающего нерва, поднимается на шею позади подключичных сосудов и затем образует дугообразный ход на шее, обращённый своей выпуклой стороной к голове. Проток впадает в левый венозный угол.

Средний отдел средостения также разделён на три этажа. Верхний этаж его содержит трахею, её отдел выше дуги аорты и непарной вены. Справа от трахеи лежит плечеголовной ствол, слева – общая сонная артерия. Средний этаж занят главными бронхами и элементами корня лёгкого. Средний этаж называют центральным ложем средостения. Нижний этаж среднего отдела называют междудиафрагмальнокорневым. Спереди они ограничено фиброзным перикардом, сзади пищеводом. По автору это пространство называют пространством Портала, оно содержит рыхлую клетчатку и лимфатические узлы.

Трахея лежит в среднем средостении почти по средней линии. до Th4-5: правый и левый главные бронхи. Бифуркация трахеи проецируется на уровне 2-го межрёберного промежутка. Взаимоотношение с другими органами: впереди дуга аорты с отходящими от неё безымянной, левых общей сонной и подключичной артерией, а также безымянные вены. Позади пищевод, справа и сбоку от неё расположен правый блуждающий нерв, а слева – возвратный. Впереди от правого бронха располагается верхняя полая вена; через его верхний край перегибается, впадающая в верхнюю полую вену непарная вена; спереди от него располагается также лёгочная артерия и диафрагмальный нерв. Позади правого бронха проходит правый блуждающий нерв, непарная вена и правый ствол симпатического нерва. Впереди левого бронха проходит дуга аорты, огибающая его спереди назад, левая ветвь лёгочной артерии и лёгочные вены. Сзади бронха лежит пищевод, нисходящая аорта, левый блуждающий нерв, v. hemiazigos и левый ствол симпатического нерва.

передний отдел средостения находится за грудиной. Верхний этаж переднего средостения содержит тимус, или после её инволюции – фиброзно-жировые тела Вальдейера. Позади железы располагаются правая и левая плече-головные вены, к-рые сливаясь образуют верхнюю полую вену. Средний этаж переднего средостения содержит сосуды корня сердца : верхнюю полую вену, аорту и лёгочный ствол. В нижнем этаже переднего средостения лежит сердце с перикардом.

Диафрагмальные нервы проникают в переднее средостение с обеих сторон между подключичной веной и одноимённой артерией, кнаружи от блуждающих нервов. Спускаясь книзу, правый диафрагмальный нерв располагается между медиастинальной плеврой и верхней полой веной, а затем между медиастинальной плеврой и перикардом вместе с vasa pericardiophrenica. Он доходит между этими образованиями и с этими сосудами до диафрагмы, где и разветвляется, образуя вместе с ветвями симпатического нерва диафрагмальное сплетение. Левый диафрагмальный нерв пересекает дугу аорты кнаружи от блуждающего нерва и спереди от левого бронха. Подходя к перикарду, он в сопровождении vasa pericardiophrenica следует к диафрагме, располагаясь также как и правый между медиастинальной плеврой и перикардом. На диафрагме этот нерв подобно правому также образует с ветвями, отходящими от симпатического пограничного столба и его узлов левое диафрагмальное сплетение.

ЛУ: трахеобронхиальные; бифуркационные; узлы корней лёгких; узлы, расположенные по ходу a.thoracica interna; с обеих сторон позвоночного столба.

Ягодичная область, границы и фасции, клетчаточные промежутки

Верх: подвзд.греб, низ: ягод.скл-ка, мед: крестец,копчик; лат: линия от перед.верх.ости к б.вертелу

Слои: кожа,п/к жир.кл-ка(поверх.сл-фибр.отроги от кожи к ягод.F, глуб->поясн.обл(поясн-ягод.жир.подушка); собств.F, ягод.F(отд-т слои М), М: 1сл б.ягод, верх/3 ср.ягод; 2сл ср.ягод,грушевид,вн.запир,близнеч,квадр.М бедра; 3сл: мал.ягод,нар.запир. СНП: надгруш.отв-е(больш.сед.выр-ка-F груш.М): ВЯА,В,Н; подгруш: НЯ А,В,Н, седал.Н, зад.кож.Н бедра, вн.пол.СНП->ч/з мал.седал.отв-е в таз.

Пункция и дренаж плевральной полости

Пункция плевр.полости-хир.манипул,при кот произв-ся чрескожн.прокол париет.плевры на ур-ну м/р пром-ка с диагн/леч целью. Опер.доступ: жидкость-7-8 м/р по лопат.линии, воздух-2-3м/р по среднеключичн

Дренаж плевр.полости. Пок:нараст.травм.пневмот,спонтан.пневм,гн.плеврит,после опер-и на легких. Оп.доступ: боков(жидк) 7-8 м/р по ср.п/мыш.лин. Передний(возд) 2-3 м/р по ср.ключ.л или бок- безопас.треуг-к(перед.кр б.гр.м,ср.п/мыш.л, ур-нь 4 ребра, сосок или осн-е мол.ж-зы.

Оп.прием: разрез, троакар вращ.движ,извлеч стилет,прикрыть отв-е пальцем, ввести рез.трубку с сосуд.зажим на 6-8см+швы к коже,2й конец в банку Боброва(фурац) с клапаном по Бюлау(стекл.тр-ка+перч-ка- 2лепестк.клапан)

Билет №10

Оболочки головного мозга.межоболочечные пространства.синусы.проникающая и непроник.травмы головы.

Тв-фибр,2 листка(м/д слой рыхл.кл-ки), паут-тонк.соед.тк, м/д извилинами, обр-т пахион.гран-и; сосуд(на в-ве г/м->в борозды) Минусы тв.мозг.об-ки: s.saggit sup(в серп.отр-ке) от осн-я носа к нар.затыл.бугру; inf , s.rectalis (V.magna), s.occipitalis (в толще серпа мозжечка) Все слив-ся в обл внутр зат.бугра->Confluens sinuum. Фикс-я: вены г/м, пах.гр-ции (сверху), ЧМН снизу, об-ки г/м, в/чер.давл-е.

Перикард-серозн.обол-ка,покрыв-я сердце. Листки: париет(фибр.нар и серозн внутр),висцер(эпикард)

Сероз.сумка(париет.Л)-диафрагма-медиастин.плевры, груд.ст-ка-позв-к,органы задн.средостения. Отд: перед(груд-реб),нижн(диафр),задн(медиастин),бок(плевр)

Синусы-резервн.простр-во в полости П, располож-е в месте перехода 1 отд в др: перед-нижн(мl груд-реб и диафр),заднее-нижн(средостен,диафр)поперечн(вверху зад.отд),косой(НПВ и лег.В)

Кровосн:ветви верх.диафр.А, груд.части аорты, перикардиодиафр.А.

Вены:непарную и полунепарную

Лимф:перед,задн. средостенные, перикард,предперикард.ЛУ.

Иннерв: ветви пр,лев.симп.стволов, диафр,блужд.Н

Пункция:хир.манип-я,при кот произ-ся чрескож.прокол париет.Л П. Пок:экс.п-ит,гемоП-иум.

По Ларрею: Б на спине. Прокол в т слева от места + меч.отр-ка с реб.дугой. 1-2см,кверху и кнутри(преодал-е эласт.сопротивл-я)

По Марфану: прокол под меч.отр-м по сред.линии, косо вверх 4см, кзади-в полость

Веносекция подкожных вен верхней конечности.автора

-хир.опер-я,при кот произв-ся выдел-е п/к В, ее вскр-е и введ-е в просвет катетера для продлен.инфуз.тер-и. Пок: травм,гемор,ожог.шок. Доступ: локт.сгиб, б.п/к В бедра в бедр.тр-ке, нар.ярем.В на шее. Техн: жгут, новокаин в кожу, разрез 3-4см, кровост.зажимом Бильрота выделить из п/к кл-ки, подвести 2 шелк лигат: дист завяз(В выкл из кровотока)=>держкалка, вскрыть просвет ножницами, ввести катетер, завязать прокс.лиг-ру, швы + 1 катетеру

Билет №11