Ситуационная задача № 9

В медицинскую роту полка (МПп, МП обато) доставлен прапорщик В., 32 лет, который 30 минут назад был ранен осколком в правую половину груди. Состояние тяжелое, возбужден. Раненый беспокоен. Губы цианотичны. Вынужденное полусидящее положение. Повязку на груди удерживает руками. Бледен. АД – 120/70 мм рт. ст. Пульс – 110 уд/мин. Дыхание частое, поверхностное (боязнь вдоха). Частота дыхания 40 в минуту. Кашель с кровью. Правая половина груди отстает при дыхании. Под промокшей кровью повязкой из ППИ обнаружена рана с неровными краями, размером 1,50,8 см, которая при вдохе присасывает воздух. Дыхание справа резко ослаблено. Над всей правой половиной груди определяется коробочный звук.

1. Сформулируйте диагноз

2. Примите решение по внутрипунктовой медицинской сортировке раненого в медицинской роте полка (МПп, МП обато) и в омедб дивизии (омедо атехп).

3. Перечислите необходимые мероприятия первой врачебной и квалифицированной хирургической помощи

Решение:

1. Диагноз: Тяжелое осколочное слепое проникающее ранение правой половины груди с повреждением легкого. Правосторонний напряженный пневмоторакс. ОДН III степени.

2. ПВП: при сортировке в медр полка (МПп), в порядке выборочной сортировки, раненый должен быть отнесен к группе нуждающихся в неотложных мероприятиях первой врачебной помощи. Направляется в перевязочную в первую очередь. КМП: раненый будет нуж­даться в выполнении неотложных мероприятий квалифицированной хирургической помощи и должен быть направлен в операционную в первую очередь после проведения рентгенографии груди.

3. В перевязочной выполняются неотложные мероприятия первой врачебной помощи. Прежде всего раненому необходимо произвести плевральную пункцию слева толстой иглой во втором межреберье по срединно-ключичной линии. К мандрену иглы прикрепить лепестковый клапан, изготовленный из разрезанного пальца хирур­гической перчатки. После пункции для нормализации дыхания необходимо выполнить левостороннюю шейную вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому — 40 мл 0,25% раствора новокаи­на. Наложить асептическую повязку на рану. Затем внутримышечно ввести 2—4 мл 50% раствора анальгина, 500 000 ЕД пенициллина, подкожно — 0,5 мл столбнячного анатоксина. Параллельно с выпол­няемыми мероприятиями следует проводить ингаляцию кислорода аппаратом КИ-4. Во время пребывания раненого в перевязочной регистратор запол­няет первичную медицинскую карточку.

Эвакуация на этап оказания квалифицированной медицинской помощи осуществляется санитарным автотранспортом на носилках в полусидячем положении в 1-ю очередь. В ходе транспортировки должен осуществляться контроль за работой лепесткового клапана, обеспечивающего дренирование левой плевральной полости.

КМП: Однако, независимо отданных рентгенографии (степень коллабирования лег­кого, смещение средостения), необходимо выполнить торакоцентез и дренирование плевральной полости по срединно-ключичной линии во втором межреберье по Бюлау, поскольку игла функционирует недолго, часто забивается кровью и не всегда обеспечивает адекват­ную эвакуацию воздуха, поступающего в плевральную полость из поврежденного бронха.

При обнаружении признаков гемопневмоторакса необходимо дополнительно произвести торакоцентез и дренирование плевраль­ной полости в седьмом межреберье по средней или задней подмышеч­ной линии. Кровь из плевральной полости собирается в стерильный флакон с гемоконсервантом и, при отсутствии гемолиза, используется для реинфузии. Огнестрельная рана груди не нуждается в первичной хирургической обработке (точечный характер ранения), поэтому необходимо выполнить только туалет раны. Он включает удаление волосяного покрова, обработку кожи вокруг раны антисептиком, паравульнарное введение раствора антибиотика на новокаине, нало­жение асептической повязки. После устранения напряженного пнев­моторакса (расправления легкого, устранения смещения средостения и нормализации дыхания) и при отсутствии признаков продолжаю­щегося внутриплеврального кровотечения, раненый переводится в палату интенсивной терапии.

Сроки временной нетранспортабельности для эвакуации авто­транспортом — 3—4 суток, авиационным транспортом — 1—2 суток.

Эвакуация осуществляется в военный полевой торакоабдоминальный госпиталь (ВПТАГ) ГБ.

В вооруженном конфликте с налаженной авиамедицинской эвакуацией в многопрофильные военные госпитали 1-го эшелона при доставке ранено­го в омедб (омедо) - производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи. Квалифицированная хирургичес­кая помощь оказывается только по жизненным показаниям. Ранняя специализированная хирургическая помощь осуществляется в МВГ 1-го эшелона.