patana_chastnaya

пневмококки, менингококки, вирусы гепатита В, свинки, ветрянки, инфекционного мононуклеоза, малярийный плазмодий),но наблюдается и при злоупотреблении алкоголем, воздействии ряда лекарств, укусах ядовитых насекомых и пр. Это острый диффузный процесс с иммунокомплексным механизмом поражения. Разрешающее значение имеет охлаждение. Длительность заболевания от 1,5 до 12 месячев. Преимущественно болеют дети.,но в последнее время увеличилась доля заболевших в пожилом и старческом возрасте.Встречается чаще у мужчин. Заболевание развивается через 2-3 недели после а\г воздействия и клинически проявляется остронефритическим синдромом. Морфологическая картина представлена увеличенными многоклеточными клубочками. В целом это интракапиллярный пролиферативный ГН, который в своем развитии проходит экссудативную, экссудативно-пролиферативную и пролиферативную фазы. При иммунофлюоресцентной микроскопии на базальной мембране, в мезангии обнаруживаю гранулярные депозиты IgG, IgM, C3 компонента комплемента, электронномикроскопически эти депозиты имеют вид «горбов». Макроскопически почки увеличены, дряблые, корковый слой расширен и под капсулой виден красный крап. Чаще заболевание заканчивается выздоровлением, иногда (5- 10%) переходит в хроническую форму, в 3-8% переходит в быстропрогрессирующий ГН.У части больных заболевание рецидивирует.Летальные исходы редки.

Подострый гломерулонефрит( Быстропрогрессирующий, злокачественный). Болезнь проявляется в быстром и прогрессирующем снижении функции почек нередко с тяжелой олигурией и анурией. Длительность заболевания небольшая: от нескольких недель до 1.5 лет. Клинически протекает с остронефритическим синдромом(гематурией,отеками,АГ, нередко с сердечной недостаточностью) и быстрым ухудьшением функции почек.Плохо поддается лечению и заканчивается либо острой, либо хронической почечной недостаточностью. Быстропрогрессирующий ГН подразделяют на 3 группы: 1) постинфекционный (постстрептококковый, при инфекционном эндокардите, вирусных заболеваниях), 2) при системных заболеваниях (ревматические заболевания, гранулематоз Вегенера), 3) идиопатический (первичный), синдром Гудпасчера (пневморенальный синдром).

Единого патогенетического механизма нет. Может быть иммунокомплексным (чаще), или антительным. Базальная мембрана клубочков повреждается А\Т и иммунными комплексами,что приводит к формированию в ней дефектов,через которые в полость капсулы клубочка проникают фибрин, моноциты, выделяющие факторы, стимулирующие пролиферацию клеток нефротелия. Особенностью поражения клубочков при антительном механизме является более глубокая деструкция базальных мембран капилляров . По морфологической картине это экстракапиллярный пролиферативный ГН ,для которого характерно образование в просвете капсулы Шумлянского–Боумена -«полулуний», образующихся из пролиферирующих эпителиальных клеток (нефротелия), макрофагов, фибрина. «Полулуния» сдавливают клубочек снаружи, происходит спадение капиллярных петель. Процесс завершается фиброзированием клубочков. Для верификации данной формы ГН важно выявление «полулуний» не менее

71

чем в 50% клубочков. Макроскопически почки увеличены, дряблые, бледные с петехиальными кровоизлияниями на поверхности, пирамиды резко полнокровны – «большие пестрые почки».У 40% больных процесс прогрессирует в ХПН, у 25% приводит к летальному исходу.

Хронический гломерулонефрит занимает в настоящее время центральное место в нефрологии. Заболевание характеризуется длительным течением (более 12 мес.). Ремиссии чередуются с обострениями. Для этой группы ГН характерно прогрессирующее поражение, прежде всего клубочков почек и при естественном течении неминуемо приводит к резкой убыли функционирующей почечной паренхимы и развитию хронической почечной недостаточности. Клинически подразделяется на латентную, гематурическую, гипертоническую, нефротическую, смешанную формы. Этиология чаще неизвестна. По патогенезу преимущественно иммунокомплексный, редко антительный. Единого морфологического эквивалента заболевания нет. Выделяют несколько типов хронического ГН, каждый из которых является относительно самостоятельным. Гистологически представлен мезангиопролиферативным, мезангиокапиллярным и фибропластическим ГН. Мезангиопролиферативный тип ГН характеризуется расширением мезангия за счет пролиферации мезангиальных клеток, инфильтрации моноцитами и очаговым расщеплением базальных мембран капилляров, на которой определяют различный характер иммунных депозитов, содержащих IgG, IgM, IgA, C3 фракцию комплемента. Отличается относительно доброкачественным течением, длительность заболевания – десятилетия, в 80% клинически протекает с гематурией, однако у 20% отмечают прогрессирование до ХПН в сроки от 5-25 лет. Это ряд заболеваний. Так болезнь Берже- IgА-нефропатия один из наиболее распространенных клинических вариантов, чаще развивается у молодых мужчин, характерна рецидивирующая макро- и микрогематурия, отложение в мезангии иммунных комплексов, содержащих IgА. В развитии её имеет значение нарушение регуляции синтеза или структуры IgА.

Мезангиокапиллярный (мембранно-пролиферативный) ГН. Клинически характеризуется нефротическим синдромом. Течение неуклонно прогрессирующее, заканчивается ХПН. При этом отмечается наряду с выраженной пролиферацией мезангиоцитов неравномерные диффузные утолщения и расщепление стенки капилляров с феноменом «двуконтурности» (при окрашивании серебром и PAS-реакции). Этот эффект обусловлен проникновением отростков мезангиальных клеток на периферию капиллярных петель (интерпозиция мезангия) под эндотелием и синтезом ими компонентов внеклеточного матрикса. Пролиферация клеток мезангия обусловлена воздействием факторов роста: эпидермального фактора роста, тромбоцитарного роста, тромбоспондина. Клубочки крупные, многоклеточные (пролиферация мезангиальных клеток, во многих случаях с инфильтрацией лейкоцитами) имеют дольчатый вид. При электронной микроскопии определяют отложения депозитов иммунных комплексов либо субэндотелиально, либо итрамембранозно. При иммунофлюоресценции 1 типа обнаруживают гранулярные депозиты С3-комплемента, а также IgG, при 2 типе базальная мембрана представлена неприрывной электронно - плотной структурой («болезнь плотных депозитов»), С3-комплемент определяется как на любой

72

стороне базальной мембраны, так и в мезангии; IgG - отсутствует. Фибропластический ГН представляет собой собирательный тип, при кото-

ром склероз сосудистых петель завершает изменения многих типов ГН. Характеризуется выраженностью фибропластического компонента: образуются сращения сосудистых долек с капсулой, склероз капиллярных петель, гиалиноз, склероз капсулы клубочков. В клубочках выявляют иммунные депозиты разной локализации и состава. Выражен также склероз стромы и сосудов почки. В канальцах – дистрофические и атрофические изменения. Макроскопически почки несколько уменьшены в размерах, консистенция плотная, поверхность с мелкими западениями.

Хронический ГН заканчивается, как правило, вторичным сморщиванием почек. Это сопровождается повышением АД, гипертрофией сердца, в артериях эластофиброз, атеросклероз, часто осложняется острой или хронической почечной недостаточностью, иногда кровоизлиянием в мозг, острой сердечнососудистой недостаточностью.

Невоспалительные гломерулопатии

Среди них мембранозная нефропатия, болезнь малых отростков подоцитов, ФСГГ. Они составляют сущность нефротического синдрома – массивная протеинурия(ежедневная потеря белка 3,5 г и более), гипоальбуминемия(уровень альбумина в плазме крови менее 3 г\100 мл), генерализованные отеки, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия. Все это является следствием увеличения проницаемости стенок капилляров клубочков для белков плазмы из-за потери отрицательного заряда гломерулярным фильтром. Для нефротического синдрома характерны также тромботические и тромбоэмболические осложнения (частичная потеря противосвертывающих факторов). Первичный нефротический синдром у взрослых чаще связан с мембранозной нефропатией, ФСГГ, у детей-с липоидным нефрозом. В развитии вторичного нефротического синдрома у взрослых наибольшее значение имеют: сахарный диабет, СКВ, амилоидоз, лекарственная нефропатия, ВИЧ-инфекция.

Болезнь малых отростков подоциов (липоидный нефроз, «болезнь мини-

мальных изменений»).Это в основном детская патология(пик заболеваемости на 2-6 год жизни),редко у взрослых. Мальчики болеют чаще.Является причиной нефротического синдрома у детей (85%),взрослых (20-30%).Заболевание характеризуется массивной протеинурией. Течение у взрослых менее доброкачественное. Микроскопически клубочки выглядят интактными. При электронной микроскопии находят слияние (сглаживание) малых отростков. Цитоплазма их набухшая, вакуолизирована и ножки сливаются. Строма почек отечна, нагружена липидами. Изменения обратимы. Лечение кортикостероидами. Больше данных за иммунологическую основу заболевания. Болезнь иногда развивается после респираторной инфекции или профилактической иммунизации. Повреждение клубочков связано с циркулирующими факторами проницаемостилимфокинами, вследствие нарушенного Т-клеточного ответа.

Мембранозная нефропатия.Заболевание взрослых,чаще в возрасте 30-40 лет.Наиболее характерным проявлением болезни является протеинурия,часто

73

осложняется развитием венозных тромбозов.Отмечается вариабельность течения. Характерен иммунокомплексный механизм поражения гломерул.Наиболее характерны отложения IgG ,реже Ig М,А,С3 Гистологически отмечается диффузное утолщение базальных мембран клубочков капилляров.При серебрении контуры базальной мембраны неровные с появлением многочисленных шипи- ков.Э\М с формированием субэпителиальных выступов, окружающих отложения иммунных комплексов. Завершаются изменения склеротическими процессами. Макроскопически почки увеличены, дряблые, кора бело-желтого цвета – «большая белая почка».

Мембранозная нефропатия сопровождает некоторые заболевания: раки, меланому, системную красную волчанку, отравления неорганическими солями, лекарствами и пр. Она служит основной причиной нефротического синдрома у взрослых, часто осложняется венозным тромбозом.

Фокальный сегментарный гломерулярный склероз/гиалиноз (ФСГГ)

характеризуется склерозом некоторых клубочков и в них лишь сегментарные уплотнения одной или нескольких долек клубочка, при отсутствии пролиферации и мембранных изменений стенки капилляров. В склерозированных сегментах наблюдается коллапс базальных мембран, увеличение мезангия и гиалиноз.При иммунофлюоресцентной микроскопии в склерозированных участках выявляются IgМ и С3 компонент комплемента. В П\Г заболевания придают значение гуморальным факторам проницаемости и молекулярным механизмам. Почти в 70% случаев проявляется персистирующим нефротическим синдромом, закономерно развитие хронической почечной недостаточности.

Стромальные заболевания почек

Как правило, это приобретенные заболевания, чаще, воспалительной приро-

ды.

Пиелонефрит – одно из наиболее распространенных заболеваний почек, сопровождающееся поражением канальцев, интерстиция и почечных лоханок. Встречается в любом возрасте, чаще у женщин. Ведущий этиологический фактор – грам-отрицательные бактерии.У 22% больных выявляют ассоциации кишечной палочки с другими бактериями. Инфект попадает в почку либо гематогенным путем, либо восходящим. В патогенезе важную роль играет обструкция уретры, атония мочевого пузыря, везикоуретеральный рефлюкс.

Пиелонефрит может быть первичным и вторичным (при других заболеваниях). По течению делится на острый и хронический.

Острый пиелонефрит. Морфологические выделяют серозную, гнойную и смешанную формы. На ранних стадиях нейтрофильная инфильтрация ограничивается пределами интерстиция, но вскоре воспаление захватывает канальцы и приводит к образованию абсцессов с некрозом их. Осложнения: папиллярный некроз, пионефроз, перинефритический абсцесс. После острой фазы очаги воспаления замещаются рубцовой тканью.

Хронический пиелонефрит представляет собой тубуло-интерстициальное заболевание почек с лимфогистиоцитарной инфильтрацией и склерозом стромы, вовлечением в процесс чашечек и лоханок. Определяется атрофия одних и

74

гипертрофия других канальцев, дилатация третьих. Расширенные канальцы могут быть заполнены плотными эозинофильными массами – «тиреоидизация». Отмечается неравномерный склероз и лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы. В финале образование грубых рубцов с деформацией чашечнолоханочной системы. В участках рубцевания, сосудах -артериосклероз, гиалиноз. Редкой формой хронического пиелонефрита является ксантогранулема- тозный пиелонефрит. Макроскопически узелки желто-оранжевого цвета, микроскопические накопление пенистых макрофагов, плазмоцитов, лимфоцитов, гигантских клеток.

Тубулопатии

Заболевания почек различной этиологии и патогенеза с преимущественным первичных поражением канальцев. Они подразделяются на наследственные (синдром де Тони–Дебре–Фанкони, синдром Олбрайта и др. - энзимопатии детского возраста) и приобретенные. Среди приобретенных наибольшее значение имеет некротический нефроз. Это наиболее частая причина острой почечной недостаточности (ОПН) – синдрома внезапного, выраженного снижения почечной функции,которое может иметь обратимый характер В развитии ее имеют значение шок, сопровождающийся шунтированием кровотока в почке и развитием ишемии коры, непосредственное действие токсинов на нефроциты.Особое место занимает краш-синдром(синдром длительного раздавливания)Госпитальная ОПН составляет 31-40%,в последние годы чаще стала встречается лекарственная ОПН ..По П\Г выделяют три варианта ОПН:

1.Преренальная(ишемическая)-обусловлена острым нарушением почечного кровотока-55%,

2.Ренальная(паренхиматозная)-связана с прямым повреждающим действием на структуру нефрона - 45%,

3.Постренальная(обструктивная) - развивается вследствие острого нарушения тока мочи между шейкой мочевого пузыря и наружным отверстием мочеиспускательного канала - 5%.

При ишемическом некрозе развивается очаговый некроз канальцев, наиболее выражен в канальцах на границе коры и мозгового вещества, часто возникают разрывы базальных мембран, интерстициальный отек, лейкоцитарная инфильтрация. При токсическом некрозе - диффузный некроз эпителия. Стадии ОПН: 1) шоковая с расстройствами кровообращения,дистрофическими изменениями эпителия канальцев,продолжительностью около 36 часов, 2) олигоанурическая (2-9 сутки)– выражены некротические процессы канадьцев с деструкцией базальных мембран,отеком интерстиция; 3) восстановление диуреза (10–21 день), характерны процессы регенерации. Смерть может наступить от уремии или электролитных нарушений.Летальность до 60%(при хирургических вмешательствах,травме).При неосложненном течении ОПН вероятность восстановления функции почек составляет до 90%.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – синдром медленно на- ступающей недостаточности деятельности почек. Морфологической основой ее является нефросклероз.Терминальной стадией ХПН является уремия.. Это

75

патологическое состояние, при котором вещества, подлежащие почечной экскреции (мочевина, креатинин, мочевая кислота) накапливаются в крови, тканях

иведут к аутоинтоксикации, возникают метаболические, электролитные нарушения с характерным клинико-морфологическим комплексом. Уремия обычно заканчивется смертью больного. При вскрытии отмечается серо-землистый цвет

иотрубевидный налет на коже, резко выраженное трупное окоченение. Характерными являются запах мочи, патология экстраренальной выделительной системы с развитием серозного, геморрагического или фибринозного воспаления (фибринозный перикардит – «волосатое сердце», фибринозный гастрит, энтерит, колит, эндометрит, ларингит, трахеит и пр.), развивается отек легких, фибринозная пневмония, уремический плеврит, перитонит, миокардит, в веществе мозга очаги кровоизлияний, размягчений, отек.

Внастоящее время регулярный гемодиализ продляет жизнь больного на многие годы. При этом экссудативно-некротические изменения отходят на второй план; а преобладают метаболические нарушения (некрозы миокарда), продуктивное воспаление (слипчивый перикардит), изменения костей (остеопороз, остеосклероз), эндокринной системы (гиперплазия околощитовидных желез). При этом атрофия и склероз почек достигают крайней степени. Уремия встречается не только при заболеваниях почек, но и при заболеваниях печени, крови, при диабетической коме, после тяжелой рвоты и поносов.В прошлом самой частой причиной ХПН был гломерулонефрит,сейчас на первый план вышли сахарный диабет,артериальная гипертония.

Для студентов педиатрического факультета

Синдром Альпорта. Наследственное заболевание, чаще и тяжелее болеют мужчины, у них раньше развивается почечная недостаточность, течение хроническое прогрессирующее, с гематурией. П\Г не ясен. Нарушается формирование базальной мембраны клубочков. Наблюдается пролиферативный сегментарный инра - экстракапиллярный гломерулонефрит, происходит увеличение мезангия, в интерстиции обнаруживают скопления пенистых клеток, содержащих липиды, атрофию эпителия канальцев. Э\М определяются участки утолщения БМ неправильной формы и истончения с выраженным расщеплением и расслоением. Часто присоединяется инфицирование почки и пиелонефрит. В исходе - гломерулосклероз, фиброз интерстиция, склероз сосудов, атрофия канальцев, ХПН Сочетание с глухотой (дистрофические изменения слухового нерва, кохлеарного аппарата), иногда поражением глаз (пигментный ретинит и патология хрусталика). Клинически заболевание проявляется в 3-5 лет, признаки почечной недостаточности в возрасте 20-50 лет. Наследуется по доминантному типу, частично связанному с Х-хромосомой.

Болезнь (синдром) де Тони-Дебре-Фанкони. Хроническая наследственная тубулопатия, характеризуется нарушением функции проксимальных канальцев с изменением транспорта аминокислот, глюкозы, бикарбонатов, снижением реабсобции воды, натрия, калия. Течение тяжелое, с тяжелыми костными изменениями, резким отставанием в физическом развитии, сниженной сопротивляемостью к инфекциям. Проявляется чаще на 2 году жизни. П\Г связан с дефектом

76

структуры цитомембран эпителия канальцев. Морфология - выраженная дисплазия тубулярного аппарата нефрона. Отмечается сужение и укорочение проксимального отдела канальцев - т.н. «лебединая шея». Клубочки не изменены. Легко осложняется пиелонефритом. Больные погибают от интеркуррентных инфекций или от ХПН.

77

пия) однослойного цилиндрического эпителия эндоцервикального типа. Участок эктоцервикса с гетеротопией цилиндрического эпителия называется зоной трансформации. В международных классификациях это заболевание отсутствует, однако целесообразно выделять эндоцервикоз в качестве самостоятельной нозологической формы. Аналоги эндоцервикоза – аденоз влагалища (появление эпителия эндоцервикального типа в стенке влагалища) и муцинозная метапла- зия эндометрия (появление эпителия эндоцервикального типа в слизистой оболочке матки).

В норме эктоцервикс покрыт многослойным плоским эпителием, эффективно защищающим ткань шейки матки от агрессивного (в микробиологическом отношении) содержимого влагалища. Однослойный эпителий на поверхности эктоцервикса (эндоцервикоз) не в состоянии защитить ткань шейки матки от микробной агрессии (даже нормальной условно-патогенной флоры влагалища), поэтому псевдоэрозия шейки матки всегда приводит к развитию хронического цервицита различной степени выраженности.

Макроморфологическая картина. Участок псевдоэрозии шейки матки имеет ярко-красный цвет и блестящую влажную поверхность, что отличает его от се- ро-розовой матовой окружающей слизистой оболочки эктоцервикса.

Микроморфологическая картина. Микроскопическое исследование позволяет не только выявить особенности гистологического строения зоны трансформации, но и определить стадию процесса. Поэтому с точки зрения микроморфологических изменений эндоцервикоз классифицируют по двум основным принципам:

I. Гистологический принцип – (1) поверхностный (участок ровной поверхности эктоцервикса покрыт цилиндрическим эпителием), (2) железистый (образование «эрозионных желёз», выстланных цилиндрическим эпителием), (3) папиллярный (формирование крупных сосочковых структур в очаге эндоцерви-

коза), (4) железисто-папиллярный, (5) железисто-кистозный варианты эндо-

цервикоза. При железисто-кистозном варианте эрозивные железы трансформируются в ретенционные кисты, которые носят название наботовы узелки.

II. Морфогенетический принцип (по И.А. Яковлевой) – (1) прогрессирующий (пролиферирующий), (2) стационарный (простой), (3) эпидермизирующийся (заживающий) эндоцервикоз. Ключевым признаком прогрессирующего эндоцервикоза является гиперплазия так называемых резервных клеток (резервноклеточная гиперплазия), расположенных непосредственно под слоем цилиндрического эпителия. Резервноклеточная гиперплазия развивается под влиянием гестагенов. Эпидермизирующийся эндоцервикоз характеризуется замещением однослойного эпителия сквамозным, что происходит под влиянием эстрогенов. При отсутствии признаков эпидермизации и резервноклеточной гиперплазии эндоцервикоз называют стационарным.

Лейкоплакия – первичный кератоз слизистой оболочки эктоцервикса. В норме многослойный плоский эпителий эктоцервикса не ороговевает. Макроскопически участок лейкоплакии представляет собой белесоватую бляшку. Основным микроморфологическим признаком кератоза является появление в эпителиальном пласте зернистых клеток. Нередко отмечается ороговение по орто-

79

кератотическому типу.

II. Воспалительные поражения

Терминология. Для обозначения воспалительных изменений шейки матки используются следующие термины:

1.Цервицит (кольпит) – воспаление шейки матки в целом.

2.Эктоцервицит – воспаление эктоцервикса.

3.Эндоцервицит – воспаление цервикального канала.

4.Изолированный цервицит развивается редко, обычно формируется коль- повагинит – сочетание воспалительного поражения шейки матки и влагалища.

Условия развития кольповагинита. Основными условиями развития вос-

паления шейки матки и влагалища являются (1) бактериальный вагиноз (дисбиоз цервико-вагинального комплекса) и (2) атрофические изменения слизистых оболочек влагалища и шейки матки. Атрофия тканей шеечно-влагалищного комплекса особенно характерна для гипоэстрогении, прежде всего в постменопаузе.

В норме микробиоценоз цервико-вагинального комплекса представлен (1)

лактобациллами, (2) стафилококками, (3) стрептококками, (4), анаэробными кокками, (5) бактероидами и (6) коринебактериями. 95–98% всех микроорга-

низмов составляют лактобациллы, способные продуцировать пероксид водорода (пероксид-позитивные лактобактерии). За счёт продукции молочной кислоты лактобациллами в норме среда влагалища кислая (рН 3,8-4,5).

При бактериальном вагинозе уменьшается количество лактобактерий, повышается рН и увеличивается число облигатных анаэробов (Prevotella spp.,

Porphyromonas spp., Peptostreptococcus spp., Fusobacterium spp., Mobiluncus spp.)

и гарднерелл. Характерным морфологическим признаком бактериального вагиноза является наличие так называемых ключевых клеток – слущенных клеток сквамозного эпителия, покрытых многочисленными микроорганизмами.

Возбудители инфекционного кольповульвовагинита:

1.Вирусы: вирус папилломы человека (известно более 60 типов), вирусы герпеса человека (1 и 2 типов). Особое значение в патологии нижних отделов полового тракта женщин имеет ДНК-содержащий вирус папилломы человека (ВПЧ) из семейства Papovaviridae. Все типы ВПЧ подразделяются на онкогенные и неонкогенные. Онкогенные типы способствуют развитию ряда злокачественных опухолей вульвы, влагалища и шейки матки, прежде всего 16 и 18 типы. ВПЧ является возбудителем остроконечных кондилом – разновидности вирусных бородавок.

2.Бактерии: Gardnerella vaginalis (гарднереллёз), энтеробактерии (особенно Escherichia coli), стафилококки, стрептококки, хламидии (хламидиоз), микоплазмы (микоплазмоз), возбудители гонореи и сифилиса.

3.Грибы: Candida spp. (кандидоз).

4.Простейшие: трихомонады (трихомоноз, или трихомониаз).

III. Опухоли и предзлокачественные процессы

Из доброкачественных опухолей шейки матки наиболее часто встречается

80