patana_chastnaya

тела. Термины «макросомия»и «микросомия» нередко применяется для обозначения соответствующих изменений отдельных органов. В ряде случаев для обозначения увеличения органов или их частей применяют греческий термин «пахи» (толстый). Например, пахигирия—утолщенные извилины головного мозга, пахиакрия — утолщенные фаланги пальцев.

Гетеротопия — наличие клеток, тканей или целых участков органа в другом органе или в тех зонах того же органа, где их быть не должно. Например, грушевидные невроциты (клетки Пуркинье) в зернистом слое коры мозжечка, островки хряща в легких вне стенки бронха, участки поджелудочной железы в дивертикуле Меккеля.Такие смещения клеток и тканей, как правило, обнаруживаются лишь под микроскопом. Их иногда называют хористиями в отличие от гамартий, под которыми понимают неправильное соотношение тканей, сопровождающееся опухолевидным разрастанием. К гамартиям многие исследователи относят невусы, врожденные липомы, экзостозы и энхондрозы.

Гетероплазия — нарушение дифференцировки отдельных типов ткани. Например, наличие клеток плоского эпителия пищевода в дивертикуле Меккеля. Гетероплазию необходимо отличать от метаплазии — вторичного изменения дифференцировки тканей, связанного обычно с хроническим воспалением.

Эктопия — смещение органа, т. е. расположение его в необычном месте. Например, расположение почки в тазу, расположение сердца вне грудной клетки.

Удвоение, а также увеличение в числе того или другого органа или части его (удвоение матки, двойная дуга аорты). Название некоторых пороков, определяющих наличие дополнительных органов, начинается с приставки «поли-»

— полигирия, полидактилия, полиспления.

Атрезия — полное отсутствие канала или естественного отверстия. Стеноз—сужение канала или отверстия.

Неразделение (слияние) органов. Название пороков, определяющих неразделение конечностей или их частей, начинается с греческой приставки «син- , сим», — синдактилия, симподия (соответственно неразделение пальцев и нижних конечностей).

Транспозиция – неправильное отхождение сосудов, полых органов. Персистирование — сохранение эмбриональных структур, в норме исче-

зающих к определенному периоду развития (очаги метанефрогенной бластемы в почке новорожденного, артериальный проток или овальное окно у ребенка в возрасте старше трех месяцев). Одна из форм персистирования—дизрафия (арафия) — неза-ращение эмбриональной щели (расщелины губы, неба, позвоночника, уретры).

Дисхрония — нарушение темпов (ускорение или замедление) развития. Процесс может касаться клеток, тканей, органов или всего организма. Ускорение темпов развития проявляется преждевременной пренатальной инволюцией и в дальнейшем преждевременным старением соответствующего органа. Замедление темпов развития выражается персистированием эмбриональных структур или эмбриональным строением тканей их гистологической и функциональной незрелостью.

211

Врожденные пороки могут проявляться и другими изменениями органов. Например, нарушением лобуляции (увеличение или уменьшение долей легкого или печени), образованием врожденных ложных водянок (гидроцефалия, гидронефроз), инверсией — обратным (зеркальным) расположением органов.

Третий период—фетогенез—продолжается с 6-го по 280-й день, когда идут дифференцировка и созревание тканей плода, а также образование плаценты, заканчивающиеся рождением плода. Период фетогенеза делят на ранний фетальный (с 76-го по 180-й день), к концу которого незрелый плод приобретает жизнеспособность, и поздний фетальный (со 181-го о 280-й день), когда завершается созревание плода с одновременным старением плаценты. К фетальному периоду основной органогенез заканчивается и происходят дальнейший рост и дифференцировка тканей плода. В этом периоде могут возникать пороки развития головного мозга и задержка созревания тканей тимуса, но чаще развиваются фетопатии

ФЕТОПАТИИ — патология фетального периода с 76-го по 280-й день беременности, в течение которого заканчивается основная тканевая дифференцировка органов и формирование плаценты. Характерной особенностью фетопатии является сочетание поражений двух типов — нарушений тканевого мор-

фогенеза с реактивными изменениями в виде расстройств кровообращения,

дистрофии, некрозов, воспаления, иммунных реакций, компенсаторноприспособительных процессов, регенерации. При ранних фетопатиях преобладают нарушения тканевого морфогенеза, при поздних —реактивные процессы.

ОСОБЕННОСТИ ФЕТОПАТИИ

1.Любая болезненная форма в плодном периоде сочетается с нарушением онтогенеза, но на тканевом уровне. При этом могут быть или неправильные соотношения тканей органов, или задержка их созревания. Например, при - пе@ас1иос1епит, те§асо1оп имеется избыточное развитие мышечной ткани 5 стенке кишки при отсутствии в ней достаточно развитых нервных приборов; наблюдается задержка созревания почек с обилием зародышевого типа клубочков.

2.При инфекционных фетопатиях всегда отмечается генерализованное повреждение тканей и органов плода. Типично наличие множественных очагов преимущественно альтеративного воспаления в паренхиматозных органах или генера-лизованного гранулематоза (например, при врожденном сифилисе, листериозе).

3.Как правило, развивается выраженный геморрагический синдром с пете- хи-альными сыпями на коже, слизистых оболочках, с кровоизлияниями во внутренних органах.

4.Наблюдаются задержка инволюции и избыточная пролиферация клеток в очагах экстрамедуллярного кроветворения с появлением их вне факультативно кроветворных органов. У зрелого здорового плода к моменту родов очаги экс- тамедул-лярного кроветворения редуцируются.

5.Процессы гипертрофии и регенерации идут с преобладанием гиперплазии мезенхимальных тканей, что приводит к избыточному развитию соединительной кани (например, в мочевыводящих путях при те§аиге(ег с одновременной

212

былью мышечных волокон; при муковисцидозе — в поджелудочной железе; при

фиброэла-стозе сердца — с избыточным развитием эластической и фиброз-ой тканей в эндокарде и т. д.).

Инфекционные фетопатии. Этиология и патогенез. Инфекционные фе-

топа-тии могут быть связаны с воздействием вирусов, многих бактерий и других возбудителей. В плаценте при этом часто возникает воспаление.

Патологическая анатомия. При всех инфекционных фетопатиях наблюдается генерализованный, а при бактериальных и грибковых септический тип изменений с образованием множественных очагов ареактивного некроза в паренхиматозных органах и головном мозге (при врожденной ветряной оспе, простом герпесе, цитомегалии, инфицировании вирусом Коксаки) или продуктивных диффузных воспалительных инфильтратов в сочетании с ареактивными некротическими очагами (врожденный сывороточный гепатит, цитомегалия, краснуха, токсоплазмоз), или с образованием гранулем во многих органах (врожденный сифилис, листериоз, туберкулез, поражение грибами). При этом на фоне генерализованных поражений могут преобладать изменения в определенных органах, например при токсоплазмозе — в головном мозге, при сывороточном гепатите — в печени, при инфекции вирусом Коксаки — в миокарде и головном мозге и др. Как правило, наблюдается выраженный геморрагический синдром в виде петехий на коже, слизистых и серозных оболочках, кровоизлияний во внутренних органах, склонность к которым при инфекционном процессе возрастает вследствие развития генерализованных васкули-тов. Иммунные реакции плода выражаются в задержке созревания вилочковой железы, в его атрофии с уменьшением его объема и массы, в наличии у доношенных плодов очагов экстрамедулярного кроветворения, а у недоношенных — в увеличении их объема, что сопровождается гепато- и спленомегалией. Часто наблюдаются конъюгационная желтуха, тканевая незрелость органов у доношенных или недоношенность и общая гипотрофия плода.

Прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, смерть наступает в перше дни или в первые 3 мес жизни. При выздоровлении остаются стойкие изменения в органах, приводящие к инвалидности или к смерти от недостаточности жизненно важных органов в другие периоды жизни.

Неинфекционные фетопатии

К основным формам неинфекционных фетопатии относятс фетальный муковисцидоз, фиброэластоз эндокарда, диабетическая фетопатия и многие, преимущественно ранние, фетопатии. Ранте фетопатии проявляются в виде изолированных врожденных пороков (гипертрофический пилоростеноз, мегаколон, мегалоуретер, агенезия, гипоплазия и гипер-плазия желчных протоков, кистоз легких и др.), а также системных врожденных пороков костно-суставной и мышечной тканей, кожи и др.

Фетальный муковисцидоз — перинатально возникающая форма муковис- ци-доза (кистозного фиброза поджелудочной железы). Заболевание сопровождается изменением характера слизи и других секретов, выделяемых эпителием эскретор-ных желез, что встречается, по данным вскрытий детей, в 0,1—0,2%.

213

1аиболее часто встречается легочно-кишечная форма, которой болеют дети первых месяцев жизни, реже отмечается изолированная легочная или кишечная форма, наблюдающаяся у детей в любом возрасте. Совсем редко обнаруживают формы с развитием билиарного цирроза печени (встречается у детей старшего возраста и у взрослых). Фетальный муковисцидоз развивается внутриутробно или в первые дни жизни.

Этиология и патогенез. Болезнь наследуется по аутосомнорецесивному типу. В основе патогенеза лежит, вероятно, ферментопатия, характер которой не раскрыт, приводящая к нарушению структуры гликопротеидов мукоидов). Секрет многих желез становится густым, вязким, что приводит к задержке его эвакуации, развитию ретенционных кист и к нарушению проходимости по естественным каналам. Поражаются прежде всего экскреторный аппарат поджелудочной железы, слизистые железы дыхательного и пищеварительного трактов, желчные пути, слюнные, потовые и слезные железы.

Патологическая анатомия. При макроскопическом исследовании поджелудочная железа может быть без изменений, в редких случаях ней отмечаются уплотнение, подчеркнутый рисунок долек, появление мелких кист. Микроскопически в кистозно расширенных протоках и в ацинусах наблюдается сгущение секрета. Железистая паренхима атрофична, островковый аппарат сохранен, в интерстиции отмечаются диффузный фиброз и лимфогистиоцитарные инфильтраты (рис. 300). Изменения могут колебаться от кистозного расширения единичных протоков и ацинусов до кистозного превращения сей экскреторной железистой паренхимы. В результате сгущения слизи бронхах возникают обтурационные ателектазы с неизбежным вторичным нфицированием и развитием хронического бронхита, пневмонии с бронхо-эктазами и абсцедированием. В кишечнике отмечается сгущение каловых масс развитием копростаза, перфорации и калового перитонита. Изменению свойств кала способствует не только сгущение слизи, но и недостаточность поджелудочной железы (отсутствие липазы, липокаина и трипсина). В п е ч е н и имеется жировая инфильтрация. Сгущение желчи ведет к холестазу и билиарному циррозу. Фетальный муковисцидоз проявляется в виде мекониалыюй ишечной непроходимости (мекониальный илеус). В поджелудочной железе выраженные кистозные изменения могут отсутствовать. Вся тонкая кишка до подвздошно-слепокишечной (баугиниевой) заслонки заполнена зеленовато-оливковым густым, вязким меконйем, толстая кишка спавшаяся, имеет вид так называемой микроколон. После перфорации между петлями кишки видны массы мекония и фибринозно-гнойные наложения на брюшине. При внутриутробном мекониалъном перитоните между петлями кишки образуются спайки с замурованными в них зеленоватыми комочками мекония. Такие бляшкообазные плотные наложения встречаются на париетальной брюшине, на капсуле селезенки и печени.

Осложнения. Кроме осложнений, связанных непосредственно с основным заболеванием, у больных наблюдается прогрессирующее общее истощение, в результате нарастающей недостаточности поджелудочной железы.

Смерть наступает от легочно-сердечной недостаточности, перитонита, печеночной комы. При мекониальном илеусе дети погибают в первые дни жизни.

214

Фиброэластоз эндокарда — врожденное заболевание, при котором в эндокарде и в субэндокардиальном слое миокарда наблюдается склероз с обилием эластических волокон. Встречается редко.

Этиология и патогенез. Отмечается семейный характер заболевания, предполагают влияние вируса цитомегалии, белкового голодания матери, авитаминозов, гипоксии плода. Патогенез не ясен. Возможно, что ведущая роль принадлежит повреждению миокарда, в ответ на которое компенсаторно разрастаются эластическая и коллагеновая ткани эндокарда.

Патологическая анатомия. Сердце увеличено в 2—4 раза по сравнению с нормой за счет значительной гипертрофии преимущественно левого желудочка, эндокард его резко утолщен, беловато-желтый. Возможно одновременное поражение эндокарда остальных отделов сердца. В половине случаев отмечаются утолщение и деформация митрального и аортальных клапанов, в 1 /з наблюдений — комбинация с врожденными пороками, чаще с сужением аорты.

Значительный склероз эндокарда и кардиосклероз ведут к снижению сократительной способности миокарда.

Смерть наступает от острой сердечной недостаточности (молниеносная форма) в первые дни жизни или от нарастающей недостаточности сердца при интеркур-рентных заболеваниях (пневмония) в первые месяцы жизни.

Диабетическая фетопатия — заболевание плода, обусловленное предиабетом и диабетом матери.

Этиология и патогенез. Основное значение имеют нарушения углеводного обмена плода под влиянием постоянного изменения уровня глюкозы в крови матери, особенно значительных при плохо леченном диабете беременных. В связи с попыткой компенсации уровня глюкозы в крови у плода развиваются гипертрофия ин-сулярного аппарата с последующим истощением его и дистрофией (3-клеток, а также синдром Иценко — Кушинга. После рождения, когда снижается влияние материнского диабета, могут наступить восстановление функции поджелудочной железы плода и нормализация обмена. Если этого не происходит, развивается тяжелое страдание — диабет новорожденного. Однако диабет новорожденного не всегда связан с диабетом матери, так как может зависеть от повреждений инсулярного аппарата плода другого происхождения. В противоположность этому диабетическая фетопатия связана только с диабетом и предиабетом матери.

Патологическая анатомия. При этой фетопатии имеется склонность к рождению крупных плодов — с массой тела 4—6 кг, хотя это и необязательно. Тело плода покрыто обильной сыровидной смазкой, кожа багрово-синюшная с петехия-ми, шея короткая, лицо одутловатое, отечное, мягкие ткани туловища и конечностей пастозные (рис. 301), имеются признаки незрелости — отсутствие ядра окостенения бедра или уменьшение его размеров и др. Отмечается гепато- и кардиомегалия. При микроскопическом исследовании в поджелудочной железе наблюдается гипертрофия островков поджелудочной железы с увеличением числа (3-клеток. Наряду с этим отмечаются дегрануляция, вакуолизация и пикноз ядер этих клеток, свидетельствующие об истощении их секреции. В печени имеются диффузная жировая инфильтрация, обширные очаги экстраме-

215

дуллярного кроветворения, иногда некрозы. В миокарде отмечаются вакуольная дистрофия, микронекрозы, в почках — отложение гликогена в извитых канальцах, в селезенке — экстрамедуллярное кроветворение. В сосудах микроциркуляторного русла почек, кожи, сетчатки глаза наблюдаются утолщение стенок за счет отложений ШИК-положительного материала, пролиферация эндотелия наряду со значительной извитостью и эктазией сосудистого русла.

Из осложнений у плодов и новорожденных с диабетической фетопатией часто развивается гипоксия во время родов, образование гиалиновых мембран в легких, что зависит от дефицита антиателектатического фактора — сурфактанта, вещества фосфолипидной природы — в результате нарушений при диабетической фетопатии не только углеводного, но и липидного обмена.

Смерть наступает от асфиксии плода или новорожденного, а также от гипогликемии, наступающей после родового стресса.

216

4. Внутриутробные протозоозы.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНУТРИУТРОБНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Источник инфекции. Источником при внутриутробных инфекциях является мать: беременная в случае антенатальной инфекции или роженица при интранатальной инфекции.

Механизмы инфицирования. Выделяют два механизма внутриутробного инфицирования: (I) антенатальный (пренатальный) и (II) интранатальный.

Пути антенатального инфицирования: (1) трансплацентарный, (2) восходящий, (3) нисходящий.

1.Трансплацентарный путь (синонимы: вертикальный, гематогенный).

Различают два варианта трансплацентарного инфицирования: 1а. С развитием плацентита.

1б. Без развития плацентита.

При развитии плацентита вторично может произойти инфицирование экстраплацентарных оболочек и околоплодных вод с последующим заражением плода вследствие контакта инфицированных вод с его кожей или слизистыми оболочками (аспирация или заглатывание вод).

2.Восходящий путь – проникновение возбудителя из влагалища и цервикального канала в плодные оболочки, затем в околоплодные воды. Далее возможны три варианта распространения инфекции и заражения эмбриона/плода:

2а. Контактное поражение кожи (возбудитель проникает в организм эмбриона/плода через кожу).

2б. При заглатывании инфицированных вод возбудитель проникает в организм плода через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта.

2в. При аспирации вод происходит первичное поражение слизистых оболочек дыхательного тракта.

3.Нисходящий путь – инфицирование плодного яйца при проникновении инфекции в полость матки через маточные трубы при сальпингите инфекционного происхождения или из брюшинной полости при наличии в ней очага инфекции.

II. Интранатальное инфицирование – заражение во время родов при прохождении плода по инфицированным родовым путям. Интранатальный механизм заражения характерен для простого герпеса II типа, гонореи глаз (бленнореи), вирусного гепатита В, врождённого сифилиса.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИНФЕКЦИОННЫХ ФЕТОПАТИЙ

Для инфекционных фетопатий характерны следующие тканевые изменения в организме плода:

I.Специфические изменения:

1.Формирование тканевых дисплазий, прежде всего вследствие задержки

дифференцировки (созревания) тканей.

2. Экстрамедуллярная пролиферация миелоидной ткани в интерстиции раз-

личных органов, являющаяся своеобразным аналогом иммунного ответа. Экстрамедуллярный гемопоэз как защитно-приспособительный процесс наблюдает-

218

ся в организме доношенного ребёнка обычно в возрасте до 3 месяцев внеутробной жизни. Начиная с 3 месячного возраста клеточные иммунные реакции проявляются формированием в ткани лимфогистиоцитарного инфильтрата (иммунное воспаление).

3.Мезенхимоз – избыточное разрастание соединительной ткани как проявление регенераторного процесса.

II. Неспецифические изменения:

1.Альтеративные процессы в виде некроза (деструктивные изменения) или тяжёлой дистрофии.

2.Воспалительный ответ: экссудативное или продуктивное воспаление.

3.Геморрагический синдром в виде кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки и внутренние органы (результат поражения стенок сосудов – инфекцион-

ного васкулита).

ВНУТРИУТРОБНАЯ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ВНУТРИУТРОБНАЯ ЦМВ-ИНФЕКЦИЯ)

Этиология. Цитомегаловирус (ЦМВ) – ДНК-вирус из семейства Herpesviridae (герпетических вирусов). Вирус способен поражать разные клетки человека, но обладает выраженным тропизмом к эпителию слюнных желёз.

Эпидемиология. Источник инфекции: (1) больная цитомегаловирусной инфекцией мать (обычно в таких случаях инфекция протекает легко в виде ОРВИ) или (2) вирусоноситель (персистирующая форма цитомегаловирусной инфекции у матери, не проявляющаяся клинически).

Механизмы заражения: (1) трансплацентарное заражение (антенатальная цитомегаловирусная инфекция), (2) при заглатывании или аспирации инфицированного содержимого половых путей в родах развивается интранатальная цитомегаловирусная инфекция.

Классификация. Различают следующие варианты внутриутробной ЦМВинфекции:

1.Генерализованная форма, протекающая с поражением различных органов (встречается чаще).

2.Локализованная форма – цитомегаловирусный сиалоаденит (сиалоаденит

–воспалительное поражение слюнных желёз).

Патологическая анатомия. Инфицированные цитомегаловирусом клетки резко увеличиваются в размерах, прежде всего за счёт ядра, где концентрируются вирусные частицы. Центр ядра занимает крупное базофильное вирусное включение, гетерохроматин располагается у внутренней поверхности кариолеммы, между включением и хроматином выявляется светлая зона. Такой вид ядра называют «глазом совы» или «глазом быка».

Распространённость процесса при цитомегаловирусной инфекции зависит прежде всего от зрелости иммунной системы плода/ребёнка. В 3-месячном возрасте его организм приобретает способность к полноценному иммунному ответу. В тканях при этом формируется лимфогистиоцитарный клеточный воспалительный инфильтрат. У плода и в возрасте до 3 месяцев в аналогичной ситуации возникает эритромиелоцитарная реакция, т.е. формируется очаг экстрамедул-

219

лярного кроветворения с недостаточным количеством иммунокомпетентных клеток. Поэтому в возрасте до 3 мес, как правило, развивается генерализованная форма цитомегаловирусной инфекции, у детей старше 3 месяцев доминирует локализованная форма.

Генерализованная форма. При генерализованной форме внутриутробной цитомегаловирусной инфекции ведущим является поражение печени (цитоме- галовирусный холангиогепатит). При этом желчные протоки блокируются инфицированными цитомегаловирусом клетками холангиоэпителия. Вследствие нарушения оттока желчи формируется механическая желтуха, появляется обесцвеченный кал и тёмная моча, увеличивается печень, может возникать геморрагическая сыпь. В ряде случаев на первый план выходит поражение лёгких (ин-

терстициальная цитомегаловирусная пневмония) и ЦНС (цитомегаловирусный энцефаломиелит). Прогноз неблагоприятный; у выживших детей отмечаются признаки поражения внутренних органов и головного мозга в виде гидро- и микроцефалии.

Локализованная форма. Цитомегаловирусный сиалоаденит обычно про-

текает хронически. При этом в строме слюнных желёз развивается фиброз, происходит атрофия паренхиматозных элементов и формируется функциональная недостаточность желёз в виде гипосиалии (уменьшение слюноотделения). Гипосаливация способствует различным инфекционным процессам в тканях полости рта (кариес, пародонтит, стоматит), поскольку одной из основных функций слюны является её биостатическое действие.

ВНУТРИУТРОБНЫЙ ПРОСТОЙ ГЕРПЕС

Этиология. Внутриутробный простой герпес чаще вызывается вирусом простого герпеса (симплексвирусом) II типа, реже вирусом I типа. Симплексвирус – ДНК-содержащий вирус из семейства Herpesviridae.

Эпидемиология. Источник инфекции. Хроническая рецидивирующая герпетическая инфекция матери (генитальный герпес или бессимптомное носительство вируса). Во время беременности чаще происходит активация вируса при латентной форме инфекции. При обострении герпеса в последние месяцы беременности риск заражения плода достигает 40%.

Механизмы заражения: (1) интранатальный (встречается чаще), (2) трансплацентарное инфицирование, (3) восходящий путь.

Классификация. Классификацию внутриутробного простого герпеса проводят по двум основным принципам:

I. Распространённость поражений:

1.Генерализованная форма

2.Менингоэнцефалит

3.Кожно-слизистая форма

II. Период инфицирования:

1.Интранатальный простой герпес развивается при инфицировании плода во время родов (встречается наиболее часто), проявляется в течение 1–2 нед жизни.

2.Пренатальный (антенатальный) простой герпес, развивающийся при

220