patana_chastnaya

них наибольшее значение имеют новообразования следующих групп: (1) мягкотканные опухоли (кроме эмбриональных), (2) опухоли костей и (3) опухоли центральной нервной системы.

I. Мягкотканные опухоли у детей. У детей встречаются различные типы фибром, фибробластом и фиброматозов. Фиброматоз шеи развивается в нижней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, иногда связан с родовой травмой, может привести к искривлению шеи («кривошея»). Для детей первого десятилетия жизни характерна гигантоклеточная фибробластома – доброкачественная, но часто рецидивирующая опухоль. Ювенильная ангиофиброма но- соглотки встречается в основном у лиц мужского пола на втором десятилетии жизни, вызывает обструкцию носоглотки, носовые кровотечения, отличается локальной агрессивностью, часто рецидивирует, изредка трансформируется в саркому. В течение первого года жизни развивается детская дигитальная фиб- рома, располагающаяся, как следует из названия, на пальцах. После удаления данная опухоль часто рецидивирует, но у детей, не подвергавшихся хирургическому лечению, она обычно регрессирует самопроизвольно. Миофиброма (миофиброматоз) встречается, как правило, в течение первых двух лет жизни. Висцеральные поражения могут привести при этом к летальному исходу. Юве- нильный гиалиновый фиброматоз представляет собой наследственное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования. В коже и мягких тканях в первые пять лет жизни ребёнка появляются плотные узлы гиалинизированной фиброзной ткани. Ювенильная фиброма апоневрозов обычно встречается у детей 10-15 лет, локализуется в тканях кистей и стоп, связана с апоневрозами и фасциями. Фибросаркома детей (врождённая и у детей первых пяти лет жизни) относится не к злокачественным, а к редко метастазирующим мягкотканным новообразованиям: показатель 5-летней выживаемости при этой опухоли составляет 85%.

В группе фиброгистиоцитарных новообразований типичной для детского возраста опухолью является ювенильная ксантогранулёма.

Среди опухолей жировой ткани для детей, особенно первых трёх лет жизни, характерна липобластома (множественные липобластомы обозначаются тер-

мином липобластоматоз).

Из новообразований мышечной ткани рабдомиома сердца является наиболее часто встречающейся опухолью сердца у детей и подростков. В возрасте старше 10 лет она практически не обнаруживается. В половине случаев опухоль развивается на фоне синдрома Прингла–Бурневиля (туберозного склероза), но при этом во многих случаях отмечается спонтанный регресс узла. Хирургическое лечение целесообразно при крупных солитарных рабдомиомах. Опухоль проявляется развитием сердечной недостаточности, аритмий и внезапной смерти. Одна из наиболее злокачественных опухолей человека альвеолярная рабдо- миосаркома чаще развивается на втором десятилетии жизни.

II. Опухоли костей. К основным опухолям костей у детей относятся новообразования костной и хрящевой ткани, а также саркома Юинга (PNET). Кроме того, костные и хрящевые опухоли иногда могут первично развиваться в мягких тканях и внутренних органах.

11

1.Костеобразующие опухоли. К зрелым доброкачественным костеобразующим новообразованиям костей относятся остеоид-остеома и доброкачественная остеобластома. Незрелой злокачественной костеобразующей опухолью является остеосаркома (остеогенная саркома). Кроме того, в данной группе традиционно рассматривается опухолеподобный процесс остеома.

Остеома растёт очень медленно, в основном возникает в костях черепа, представлена компактной костной тканью. Некоторые исследователи выделяют губчатые остеомы, однако такая точка зрения не является общепринятой. Обычно «губчатыми остеомами» называют торусы и костные экзостозы (реактивные разрастания костной ткани), включая их врождённые варианты. Остеоид- остеома (остеоидная остеома) располагается в компактной костной ткани поверхностного (кортикального) слоя кости. Близость опухоли к надкостнице обусловливает развитие сильных болей. Опухоль развивается в основном у подростков и лиц молодого возраста в диафизах длинных трубчатых костей, отличается небольшими размерами (обычно менее 1 см в диаметре) и медленным ростом. Доброкачественная остеобластома, аналогичная по микроскопическому строению остеоид-остеоме, локализуется в глубоких отделах кости, в губчатой костной ткани. Размер опухоли обычно превышает 1 см в диаметре. Как правило, выраженный болевой синдром, характерный для остеоид-остеомы, отсутствует.

Остеосаркома – наиболее часто встречающаяся первичная злокачественная опухоль костей. В основном она развивается на втором десятилетии жизни у лиц мужского пола. Чаще остеосаркома локализуется в метафизах длинных трубчатых костей. Остеосаркомы подразделяются на два основных клиникоморфологических варианта: центральный (медуллярный) и поверхностный (периферический). Как правило, центральная остеосаркома является опухолью высокой степени злокачественности, периферическая – низкой. Поверхностная остеосаркома плотно прилежит к поверхности кости или окружает её в виде муфты, не вызывая выраженного разрушения кортикального слоя. Опухоли, как правило, развиваются в диафизах длинных трубчатых костей.

2.Хрящеобразующие опухоли. Зрелыми доброкачественными хрящеобразующими опухолями костей являются хондрома, остеохондрома и доброкачественная хондробластома. Незрелая злокачественная опухоль хрящевой ткани обозначается термином хондросаркома.

Хондрома представлена зрелым гиалиновым хрящом. В зависимости от локализации в кости различают два вида хондром: энхондромы, расположенные центрально, и периостальные хондромы, располагающиеся в периферических отделах кости. Множественные врождённые энхондромы кистей и стоп носят название болезни Оллье. Остеохондрома представляет собой покрытый слоем хряща («хрящевой шапочкой») костный вырост на наружной поверхности кос-

ти, не связанный с суставным хрящом. Доброкачественная хондробластома

почти всегда располагается в эпифизах длинных трубчатых костей, обычно у лиц в возрасте до 20 лет, отличается болезненностью, нередко значительной, иногда рецидивирует после удаления и крайне редко трансформируется в хондросаркому.

12

3. Саркома Юинга (семейство саркомы Юинга) развивается из малодиф-

ференцированных мезенхимальных клеток и является опухолью высокой степени злокачественности. Она обычно возникает в возрасте 5-15 лет, как правило, в диафизе и в метафизе длинных трубчатых костей. Саркома Юинга рано даёт метастазы в другие кости, в лёгкие и печень. Изредка саркома Юинга развивается в мягких тканях и во внутренних органах (внекостная саркома Юинга).

III. Опухоли ЦНС. У детей наиболее часто встречаются астроцитарные новообразования. Диффузная астроцитома представляет собой узел без чётких границ, образованный астроцитами различной формы. В зависимости от вида опухолевых клеток различают фибриллярные (встречаются чаще всего), гемистоцитарные (построенные из гемистоцитов – крупных клеток с обильной цитоплазмой) и протоплазматические (встречаются крайне редко) астроцитомы. В основном болеют лица молодого возраста. В последние три десятилетия в развитых странах Северной Америки и Европы отмечен рост заболеваемости астроцитомами у детей. Диффузная астроцитома локализуется в любом отделе головного мозга, за исключеним мозжечка, где она развивается крайне редко. Выживаемость после хирургического лечения составляет в среднем 6-8 лет.

Преимущественно у детей встречаются и другие варианты астроцитом: су-

бэпендимарная гигантоклеточная астроцитома при туберозном склерозе; пи-

лоцитарная астроцитома, отличающаяся медленным ростом и благоприятным прогнозом для жизни в большинстве случаев.

13

через их осложнения привели к функциональным расстройствам, обусловившим клинику болезни или послужившим причиной смерти (М.К. Даль). Осложнения основного заболевания – это патологические процессы, которые патогенетически связаны с основным заболеванием, реже с лечебными воздействиями, и отягощающие течение основного заболевания.

Сопутствующие заболевания – это такие нозологические единицы, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием или его осложнениями.

Основное заболевание может быть:

- монокаузальным (однопричинным ) 40-50% случаев -бикаузальным (сочетание 2 нозологических единиц ) в 35-40% случаев, т.е. комбинированным - мультикаузальным (сочетание 3 и более нозологических единиц) в 10-15% случаев

. Комбинированное основное заболевание.

Конкурирующими - называются заболевания каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти.

Сочетанными - называются такие заболевания, каждое из которых в отдельности несмертельно, но развиваясь одновременно, привели к смерти. Фоновое – такое заболевание, которое имело важное значение в патогенезе основного заболевания или обусловило особую его тяжесть и сыграло роль в возникновении и неблагоприятном течении осложнений.

Патоморфоз –стойкое и существенное изменение характера определенной болезни, т.е. её свойств и проявлений под влиянием различных факторов среды.

Причины: 1. меняющиеся экологические факторы и социально-бытовые

условия

2.«постарение» населения

3.массивные профилактические мероприятия

4научный поиск, раскрытие сущности болезней

Термин впервые введен в медицинскую практику в 1929 г. W. Hellpach.

В1956 г.W. Doerr попытался установить границы и формы патоморфоза: 1.Естественный( спонтанный)

2. Индуцированный( терапевтический)

Вотечественной литературе патоморфоз введен в 1962 г. Я.Л.Рапопортом, о который отметил его двоякий смысл. В широком – это изменение «панорамы» болезней, в узкомизменение в характеристике определенной болезни.

Ревматические болезни

Это группа заболеваний с системным поражением соединительной ткани и прогрессирующими иммунными нарушениями.

Относят: - ревматизм

-узелковый периартериит

-системную красную волчанку

15

-ревматоидный артрит

-системную склеродермию

-дерматомиозит

-болезнь Шегрена

Это группа заболеваний, объединенных общими клиническими, морфологическими и иммунологическими признаками.

Ревматические болезни имеют хроническое волнообразное течение с че- редованием периодов обострения и ремиссии.

Связаны с аутоиммунным механизмом повреждения(реакции ГНТ прояв- ляются экссудативно-некротическими изменениями, реакции ГЗТ— образованием клеточных инфильтратов.)

В основе их лежит системная дезорганизация соединительной тка- ни(мукойдное набухание, фибринойдные изменения) с последующим гранулема- тозом и склерозом.

Наблюдаются генерализованные васкулиты вследствии повреждения циркулирующими иммунными комплексами.

Наличие хронического очага инфекции.

Однако, наряду с признаками объединяющими эти болезни, имеются и такие, которые определяют их нозологическую самостоятельность.

Ревматизм (болезнь Соколовского-Буйо)

Это инфекционно-аллергическое заболевание с преимущественным поражением сердца и сосудов, волнообразным течением.

Болеют преимущественно дети 7- 12 лет.

Этиология связана с инфицированием β-гемолитическим стрептококком группы А. Имеет значение не острая инфекция, а длительный хронический инфекционный процесс, преимущественно в виде хронического тонзиллита, в результате которого возникает иммунная перестройка, являющаяся причиной повреждений тканей сердца. Стрептококк обладает М- субстанцией, определяющей его вирулентность и ферментами, которые повреждают соединительною ткань.

Патогенез. Полностью не изучен. Расщепление ферментами стрептококка основного вещества соединительной ткани приводит к высвобождению аутоантигенов, которые способны вызвать аутоиммунный ответ. Большую роль играет перекрестная иммунная реакция из-за общности структуры антигенов стрептококка и антигенов тканей сердца( теория молекулярной мимикрии). Это приводит к циркуляции в крови иммунных комплексов с осаждением их в миокарде, м.ц.р., что вызывает развитие острой фазы процесса, реакциям ГНТ, появление сенсибилизированных клонов лимфоцитов сопровождается реакциями ГЗТ и поддерживает хроническое течение заболевания. Развивается дезорганизацию соединительной ткани, прежде всего сердца и сосудов. С вовлечением в процесс иммунных реакций связаны плазмоклеточная трансформация, гиперплазия лимфоидной ткани и полисерозиты. Заболевание принимает характер неприрывно рецидивирующий характер.

16

Морфогенез. Структурной основой ревматизма является системная, прогрессирующая дезорганизация соединительной ткани и иммунопатологические процессы.

Изменения соединительной ткани носят фазовый характер:

1)мукоидное набухание (обратимые изменения с накоплением гликозаминогликанов, гидратацией основного вещества, метахромазией)

2)фибриноидные изменения (необратимые изменения с деструкцией волокон и основного вещества, выходом грубодисперсных белков, в т. ч.фибриногена, фибриноидным некрозом);

3)образование гранулем в ответ на фибриноидный некроз в интерстиции, пристеночном, клапанном эндокарде, эпикарде;

4)склероз, носит системный характер, но больше выражен в оболочках сердца, серозных оболочках, стенках сосудов.

В клинике ревматизма особое место занимают обострения (атаки) этого хронического заболевания, которые чередуются с ремиссиями. Ревматизм в активной фазе (атаке) или острая ревматическая лихорадка характеризуется артралгией

(боли в суставах), мигрирующим полиартритом крупных суставов, кардитом, лихорадкой, эритемой кожи, неврологическими расстройствами (малая хорея).Исследовательская группа ВОЗ (1989) рекомендует использовать для диагностики ревматизма основные»большие» критерии:1 кардит,2 мигрирующий полиартрит,3 хорея Сиденгама, 4 подкожные узлы, 5кольцевидная эритема.

В зависимости от преимущественного поражения той или иной системы различают клинико-анатомические формы:

1.Кардиоваскулярная.

2.Полиартритическая.

3.Нодозная.

4.Церебральная.

Это деление является условным, т.к. основным органом, которое тяжело поражается при ревматизме, является сердце.

Кардиоваскулярная форма. Сердце увеличено в объеме, миокард дряблый тусклый, полости расширены. Как правило, поражается только митральный клапан, у 25% больных – одновременно митральный и аортальный клапаны, редко трехстворчатый клапан или клапан легочной артерии. Поражение всех трех оболочек называется панкардитом, поражение эндокарда и миокарда - кардитом. В эндокарде поражения могут локализоваться в хордальных, пристеночных, клапанных участках. А.И. Абрикосов выделил 4 вида клапанных эндокардитов:

1.Диффузный (вальвулит) – без повреждения эндотелия. но с мукоидным набуханием и умеренными фибриноидными изменениями соединительной ткани клапанов

2.Острый бородавчатый с повреждением эндотелия, выраженными фибриноидными изменениями, с последующими пристеночными тромботическими наложениями, имеющими вид бородавок.

3.Фибропластический – является следствием двух указанных выше форм, характеризуется выраженным фиброзом ткани клапана, образованием фиброз-

17

ных спаек между створками, срастанием хордальных нитей.

4. Возвратно-бородавчатый – возникает при повторных атаках ревматизма, на фоне фибропластических изменений, дезорганизация соединительной ткани происходит как в пресуществующей строме, так и в уже склерозированных тромботических массах, повреждается эндотелий, и вновь образуются бородавки.

Висходе развивается склероз и гиалиноз,формируется порок сердца либо с недостаточностью клапанов, либо стенозом, что ведет к тяжелым расстройствам кровообращения с развитием сердечно-сосудистой недостаточности. Основной её признак – хроническое общее венозное полнокровие, следствием которого является хроническая гипоксия, а затем и тяжелые, нередко необратимые изменения органов и тканей. Возникают отеки, кровоизлияния, дистрофические, некротические, склеротические изменения.

Миокардит при ревматизме может быть межуточным экссудативным диффузным (чаще у детей) или очаговым, продуктивным гранулематозным (чаще у взрослых). Для продуктивного миокардита характерно образование гранулем Ашоффа – Талалаева. Гранулемы могут быть на разных стадиях развития.В зрелой стадии в центре гранулемы видна зона фибриноидного некроза, которая окружена лимфоцитами, гистиоцитами (макрофагами), клетками Аничкова, плазматическими клетками. Иногда встречаются крупные гистиоциты с несколькими ядрами – многоядерные клетки Ашоффа. («цветущая» гранулема) В «увядающей» гранулеме наблюдается резорбция фибриноида, появляются фибробласты. В итоге фибробласты вытесняют клетки гранулемы, в ней появляются аргирофильные, потом и коллагеновые волокна – рубцующаяся гранулема (все стадии-3-4 месяца). Диффузный межуточный экссудативный миокардит характеризуется формированием серозного экссудата в интерстициии, инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами, единичными лейкоцитами. Кардиомиоциты с признаками белковой или жировой дистрофии, вплоть до микронекрозов. Миокардит может привести к острой сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, в исходе развивается диффузный мелкоочаговый кардиосклероз.

Перикардит может быть серозным, фибринозным( « волосатое сердце»), сероз- но-фибринозным. В исходе образуются спайки, иногда происходит полная облитерация полости перикарда с обызвествлением – «панцирное» сердце.

Активность процесса при ревматизме определяет не только стадия развития гранулемы, но и неспецифические экссудативнопродуктивная реакция, которая обнаруживается и в сердце и в интерстиции различных органов. К ним относят и васкулиты.

Ревматические васкулиты имеют генерализованный характер, обнаруживаются очень часто. Характерно поражение в системе микроциркуляции с фибриноидным некрозом, тромбозом, пролиферацией эндотелиальных и адвентициальных клеток. В исходе развивается склероз.

Полиартритическая форма. Поражаются преимущественно крупные суставы.

Вполости суставов возникает серозное или серозно-фибринозное воспаление.

Всиновиальной оболочке – мукоидное набухание, пролиферация синовиоцитов, отек. Суставной хрящ не вовлекается в процесс, деформации суставов не харак-

18

терны. Поражение суставов встречается у 10–15% больных, но с возрастом вероятность их вовлечения в процесс достигает 90%.

Нодозная( узловатая) форма. Характеризуется появлением под кожей в периартикулярной ткани, крупных апоневрозах безболезненных узелков от 1мм до 1 см (узелки Ашоффа–Талалаева). На их месте образуются небольшие рубчики.

Церебральная форма. Эта форма обусловлена развитием ревматического васкулита сосудов головного мозга, микроглиальными узелками, дистрофическими изменениями нервных клеток. Встречается у детей и называется малой хореей (проявляется непроизвольными мышечными движениями).

Осложнения ревматизма.

Возможно развитие инфекционного эндокардита, пневмонии, гломерулонефрита, полисерозитов с развитием спаечных процессов в полости перикарда, плевры, брюшины, дистрофических изменений эндокринных желез. Чаще всего связаны с развитием тромбоэмболического синдрома, сердечно-сосудистой недостаточностью. При сформировавшихся пороках сердца (либо стеноз, либо недостаточность клапанов) говорят о хрони-

ческих ревматических болезнях сердца.

Современная профилактика и терапия привели к снижению смертности при ревматизме от острой сердечной недостаточности, но увеличилось число латентно текущих форм, увеличилась выживаемость, что привело к более раннему формированию пороков сердца.

Смерть от ревматизма может наступить во время очередной атаки от тромбоэмболических осложнений, но наиболее часто больные умирают от хронической прогрессирующей недостаточности кровообращения на фоне декомпенсированного порока сердца.

В группе ревматических болезней имеется заболевание, при котором аутоиммунные феномены выражены особенно ярко - это так называемая системная красная волчанка.

Достоверные данные о заболеваемости системной красной волчанкой (СКВ) отсутствуют, так как и в наши дни болезнь часто не распознают. Женщины болеют в 6-10 раз чаще, чем мужчины. Заболевание обычно начинается у лиц старше 20-30 лет, но может проявиться в любом возрасте. В основе этиологии и патогенезе СКВ лежат многочисленные процессы, в которых определенная роль принадлежит как экзогенным, так и генетическим факторам. Накопилось достаточно данных в пользу вирусной этиологии СКВ. В эндотелии, лимфоцитах и тромбоцитах больных СКВ обнаружены вирусоподобные включения. Действие вирусов на организм человека объясняют следующим образом:

-лимфотропные вирусы могут оказывать непосредственное влияние на иммунную систему и нарушать механизм иммунорегуляции;

-вирусная инфекция через процесс клеточной деструкции приводит к освобождению эндогенной ДНК, что может непосредственно стимулировать аутоиммунизацию;

-вирусы, содержащие ДНК, вследствие перекрестных реакций могут вызывать продукцию аутоантител к ДНК.

Патогенез СКВ, таким образом, связывают с нарушением регуляции гумо-

19

рального и клеточного иммунитета, снижением Т-клеточного контроля за счет поражения Т-лимфоцитов вирусом.

Характерных признаков, которые позволили бы поставить диагноз СКВ, насчитывается немного. К ним относятся структуры, окрашиваемые гематоксилином и эозином, так называемые НЕ-тельца (Gross), определенные морфологические изменения в почках (феномен проволочной петли) и сосудах селезенки (феномен луковичной шелухи или "луковичный" склероз). В целом картина поражения внутренних органов при СКВ может быть многообразной, но при остром течении иногда слабо выраженной.

НЕ-тельца (гематоксилиновые). Прежде всего их обнаруживают в области очагов некроза. Они происходят из клеточных ядер так как содержат ДНК и Ig. По вариантам окраски in vitro они отличаются от LE-клеточных элементов (представляют как известно волчаночные клетки - микрофаги и макрофаги, фагировавшие клетки с поврежденными ядрами). Эти структуры чаще всего обнаруживают в области фибриноидных изменений: в почечных клубочках, коже и эндокарде, а также в серозных и синовиальных оболочках, в лимфоузлах и селезенке.

Наиболее характерные изменения выявляются в почках и селезенке. В почках, как правило, обнаруживают типичные гранулярные отложения иммунных комплексов, содержащих IgG и IgM - антитела, иногда линейные. Капиллярные мембраны клубочков при этом утолщаются, принимают вид проволочных петель. Наряду с гематоксилиновыми тельцами и гиалиновыми тромбами, они служат патогномоничными признаками СКВ и волчаночного нефрита. При этом макроскопически почки увеличены, пестрые, с участками кровоизлияний.

Вселезенке большей частью обнаруживают фолликулярную гиперплазию с увеличением числа плазматических клеток. Особенно характерен феномен луковичной шелухи: периваскулярный фиброз вокруг центральных артерий, состоящий из концентрически расположенных нитей коллагена и фибробластов. Среди них локализуются Ig и комплемент.

На боковых поверхностях лица макроскопически видны симметричные, красные, шелушашиеся участки, соединенные узкой красной полосой на переносице (фигура бабочки).

Всердце типичен эндокардит, который поражает не столько края клапанов, сколько их поверхность, сухожильные нити и пристеночный эндокард (обозначается как эндокардит Либмана - Сакса). Бородавчатые структуры формируются в результате отложений фибрина в верхних слоях соединительной ткани и скоплений гранулоцитов, лимфоцитов, гистиоцитов, а так же крови, что и придает им своеобразный вид. В миокарде обнаруживают сосудистые изменения с периваскулярным склерозом. Уплотнение и фибриноидный некроз стенок сосудов при СКВ имеют большое патогенетическое значение, т.к. ведут к сужению просвета сосудов, образованию тромбов и полной закупорке. При поражении крупных сосудов может возникать, например некроз в головном мозге с гемиплегией.

Морфологические изменения во внутренних органах, их клинические проявления и общеизвестные исходы (почечная недостаточность, склероз и т.д.) опре-

20