patana_chastnaya

Наибольшее распространение получила классификация, в основу которой положен механизм передачи возбудителя инфекции и его локализации в организме.

Существует 4 типа механизмов передачи:

1.фекально-оральный (при кишечных инфекциях);

2.аспирационный (при инфекциях дыхательных путей);

3.трансмиссивный (при кровяных инфекциях);

4.контактный (при инфекциях наружных покровов).

Механизм передачи определяет преимущественную локализацию возбудителя в организме:

•при кишечных инфекциях возбудитель локализуется в основном в кишеч-

нике;

•при инфекциях дыхательных путей — в слизистых оболочках дыхательных путей;

•при кровяных инфекциях — циркулирует в крови и лимфе,

•при инфекциях наружных покровов в первую очередь поражаются кожа и слизистые оболочки.

Взависимости от основного источника возбудителя инфекционные болезни подразделяют на:

•антропонозы (источник возбудителей человек);

•зоонозы (источник возбудителей животные).

•антропозоонозы

ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

ВИЧ-инфекция— это длительно (пожизненно) текущее инфекционное заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), имеющее полиморфную клиническую и морфологическую картину с развитием в финале синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), сопровождающимся развитием оппортунистических инфекций и опухолей. Заболевание всегда заканчивается летально, в настоящее время неизлечимо.

Эпидемиология. Первые случаи его стали появляться в США с 1979 г. Описана вспышка пневмоцистной пневмонии и саркомы Капоши у молодых гомосексуалистов. В 1981 г. официально заболевание было зарегистрировано как СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита (AIDS). В дальнейшем оно было переименовано в ВИЧ-инфекцию, а название "СПИД" оставлено только за финальной стадией болезни. В последующие годы распространение ВИЧ-инфекции получило характер пандемии, охватив все страны мира. С 1991 г. более 90 % заболевших уже умерли. Катастрофическое положение создалось в Центральной Африке, где в отдельных районах инфицировано до 20 % взрослого населения. Среди заболевших преобладают лица в возрасте 20—50 лет (пик заболевания приходится на возраст 30—40 лет).

Источником заражения являются инфицированный человек в любой стадии заболевания (с момента заражения). Наибольшая концентрация вируса обнаруживается в крови, сперме, цереброспинальной жидкости, в меньших коли-

101

чествах вирус обнаруживается в слезах, слюне, цервикальном и вагинальном секретах больных. В настоящее время доказаны только три пути передачи вируса:

•половой (при гомосексуальных и гетеросексуальных контактах);

•посредством парентерального введения вируса с препаратами крови или инфицированными инструментами;

•от матери ребенку (трансплацентарный, с молоком).

Другие теоретически допустимые пути, убедительных доказательств не получили. Исходя из путей инфицирования существуют группы риска по ВИЧинфекции:

1)гомосексуалисты;

2)наркоманы, пользующиеся внутривенным введением наркотиков;

3)больные гемофилией и реципиенты крови;

4)гетеросексуальные партнеры больных ВИЧ-инфекцией,

5)дети родителей из групп риска.

В глобальном масштабе были выделены 3 модели (варианта). В промышленно развитых странах основными путями распространения вируса были гомосексуализм и внутривенное применение наркотиков, причем среди больных примерно в 10—15 раз было больше мужчин. При втором механизме эпидемии ВИЧ-инфекция распространяется преимущественно гетеросексуальным путем, при этом соотношение заболевших мужчин и женщин равно единице. С 2007 г. в России произошла смена с внутривенного на половой путь.

Этиология. Вирус заболевания впервые выделили в 1983 г. независимо друг от друга Р.Галло (США) и Л. Монтанье (Франция). Им оказался вирус из семейства Т-лимфотропных ретровирусов (ВИЧ-1), обнаружен второй вирус (вирус "африканского СПИДа") — ВИЧ-2, который обнаруживается у жителей Западной Африки. Биологические свойства ВИЧ-2 принципиально подобны свойствам ВИЧ-1, но есть и различия. Заболевание у людей, инфицированных ВИЧ-2, имеет замедленную динамику, т.е. протекает более медленно, что и обуславливает большую поражённость населения (выживаемость инфицированных).

Очень неприятным свойством вируса является тот факт, что при каждой репликации есть хотя бы одна генетическая ошибка, т.е. ни один дочерний вирион не воспроизводит родительский клон в точности. С этим связана невозможность разработать вакцину, а ВИЧ существует как множество квазивидов. Происхождение вируса до конца не изучено. Наиболее популярной является теория африканского происхождения, согласно которой ВИЧ уже в течение длительного времени существовал в Центральной Африке. А заражение произошло от обезьян, у которых ВИО не вызывает СПИДА при мутации вируса. В середине 70-х годов в связи с изменением социально-экономической ситуации и усиленной миграцией населения из Центральной Африки ВИЧ был завезен в США и Западную Европе, где «дремал» десять лет.

Диаметр зрелых вирусных частиц составляет 100—120 нм. Нуклеоид содержит 2 молекулы РНК (геном вируса) и обратную транскриптазу. Капсид содержит 2 вирусных гликопротеида (оболочечные белки) — gp41 и gpl20, который отрывается от вирусных частиц и попадает в кровь, что вносит су-

102

щественный вклад в патогенез ВИЧ-инфекции и обеспечивает специфическое связывание вируса с клетками, несущими на своей поверхности антиген CD4. ВИЧ нестоек во внешней среде и гибнет при температуре 56 °С в течение 30 мин, при 70—80 °С через 10 мин, быстро инактивируется этиловым спиртом, ацетоном, эфиром, 1 % раствором глютаральдегида и др., но относительно устойчив к действию ионизирующей радиации и ультрафиолетовому облучению, что делает малоэффективной радиационную стерилизацию препаратов крови.

Патогенез. При заражении ВИЧ попадает в кровь и связывается с клетками, CD4, — это прежде всего Т4-лимфоциты (хелперы), моноциты, макрофаги, клетки РЭС-системы, микроглия, нейроны, другие клетки крови, клетки трофобласта плаценты и сперматозоиды. Поэтому ВИЧ-инфекцию нельзя считать локализованной в иммунной системе человека. При взаимодействии вируса с клеткой-мишенью его оболочка сливается с клеточной мембраной и содержимое вирусной частицы, включая генетический материал, оказывается внутри клетки (пенетрация). Далее происходит высвобождение геномной РНК вируса. Из РНК вируса при помощи обратной транскриптазы снимается ДНК-копия, которая встраивается в хромосомную ДНК клетки-мишени. Вирусный генетический материал остается в клетке пожизненно, а при делении клетки передается потомству, с этим связана неизлечимость ВИЧ.

ВТ4-хелперах вирус может находиться в латентном состоянии неопределенно долго, скрытый от иммунной системы организма (этим объясняется возможность длительного латентного вирусоносительства при ВИЧ-инфекции). Активация Т4-лимфоцитов, например, при инфицировании другим агентом может спровоцировать бурную репликацию вируса, в результате которой образуется множество вирионов, отпочковывающихся от клеточной мембраны: при этом реализуется цитопатический эффект вируса. В моноцитах и макрофагах репликация происходит постоянно, но очень медленно, не оказывая выраженного цитопатического действия, но изменяя функциональное состояние клетки. Макрофаги из-за этого выполняют роль "троянского коня", переносящего ВИЧ в различные ткани, и прежде всего — в ЦНС, где ВИЧ обнаруживается у 90 % инфицированных.

Хотя ВИЧ-инфекция многолика, первичным, основным и постоянным проявлением ее является нарастающий иммунодефицит, который объясняется вовлечением в процесс всех звеньев иммунной системы. Ведущим звеном в развитии иммунодефицита считают поражение Т4-лимфоцитов (хелперов). Механизм лимфопении состоит не только из цитопатического действия вируса. Большое значение имеет образование нежизнеспособных многоядерных симпластов при взаимодействии оболочечного gpl20 вируса. Кроме того, экспрессируемые на поверхности инфицированных клеток gpl20 вируса стимулируют иммунный ответ в виде продукции анти-ВИЧ-антител и цитотоксических лимфоцитов, которые обусловливают цитолиз поврежденных клеток. С этим механизмом и связаны отличия ВИЧ-1 и ВИЧ-2, у которого этот белок находиться в меньшем количестве и плотно связаны с телом вируса.

Внастоящее время полагают, что у всех инфицированных ВИЧ рано или поздно возникнет заболевание. ВИЧ-инфекция развивается в течение длитель-

103

ного срока (от 1 до 15 лет), медленно прогрессирует, проходя несколько периодов (стадий), имеющих определенное клиническое и морфологическое выражение.

1.Инкубационный период. Длительность этого периода зависит от путей и характера заражения, величины инфицирующей дозы, а также от первоначального состояния иммунной системы и может длиться от нескольких недель до 10—15 лет (в среднем — 28 нед). Через с 6-8-й недель заболевания в крови появляются анти-ВИЧ-антитела (период сероконверсии). Вирусная нагрузка в крови сначала резко увеличивается, но затем по мере развития иммунного ответа начинает уменьшаться вплоть до полного исчезновения (3— 17 нед). В период сероконверсии отмечается синдром, получивший название острой ВИЧинфекции, который проявляется увеличением периферических лимфатических узлов, развитием гриппоподобного или мононуклеозоподобного заболевания. Длительность острого периода инфекции, как правило, варьирует от 1—2 до 6 нед. Трудность диагностики острого периода заболевания обусловлена отсутствием в большинстве случаев характерных для ВИЧ-инфекции клинических проявлений иммунодефицита.

2.Персистирующая генерализованная лимфаденопатия. Характеризуется стойким (больше 3 мес) увеличением групп лимфатических узлов в основе которой лежит фолликулярная гиперплазия с увеличением лимфоидных фолликулов за счет резкого увеличения светлых центров. Длительность стадии составляет 3—5 лет.

3.ПреСПИД, или СПИД-ассоциированный комплекс (САК) характеризуются явлениями умеренного иммунодефицита. Для него характерны лимфаденопатия, лихорадка, диарея, потеря массы тела (обычно до 10 %) и склонность к развитию вторичных «банальных» инфекций — ОРВИ, опоясывающего лишая, пиодермии и т.д. Эта стадия длится также несколько лет.

4.Синдром приобретенного иммунодефицита — СПИД. Это четвертая стадия заболевания, которая характеризуется развитием развернутой картиной СПИДа с характерными для него оппортунистическими инфекциями и опухолями, который в среднем продолжается до 2 лет. В этом периоде, как правило, снижается количество анти-ВИЧ-антител (в финале они вообще могут не определяться) и нарастает вирусная нагрузка.

5.Финальная стадия всегда заканчивается смертью.

Классификация. Течение ВИЧ-инфекции, длительность стадий и клиникоморфологические проявления чрезвычайно вариабельны, в связи с чем создано несколько классификаций ВИЧ-инфекции. Наибольшее распространение получили классификации стадий заболевания по CDC (Center for Disease Control, Атланта).

Согласно классификации по CDC, выделены 4 стадии ВИЧ-инфекции:

I. Острый преходящий гриппомононуклеозоподобный синдром в ранние сроки после заражения (лихорадка, недомогание, лимфаденопатия, фарингит). Продолжительность 2—4 нед.

II. Клинически бессимптомная стадия. Продолжительность от 1 мес до 10 лет и более.

104

III. Генерализованная лимфаденопатия — единственный клинический синдром.

IV. Складывается из следующих проявлений:

а) общее недомогание, продолжительная лихорадка, продолжительная диарея;

б) превалирует неврологическая симптоматика (нейро-СПИД);

в) оппортунистические инфекции (пневмония Pneumocystis carinii, кандидоз полости рта, пищевода и пр.);

г) саркома Капоши и В-клеточные лимфомы; д) другие индикаторные, ассоциированные со СПИД болезни (интерстици-

альная пневмония и пр.).

Классификация стадий ВИЧ-инфекции по WR включает в себя, кроме физикальных данных, три показателя лабораторных анализов, без которых трудно поставить точный диагноз (табл. 8): 1) наличие анти-ВИЧ-антител или вирусных антигенов; 2) концентрация Т4-лимфоцитов в крови; 3) кожный тест ГЗТ.

К сожалению, ни одна из существующих ныне классификаций не удовлетворяет всем требованиям клиницистов. Это явилось причиной создания в нашей стране классификации [Покровский В.И., 1989], согласно которой в течении заболевания выделены 4 стадии:

1.Стадия инкубации.

2.Стадия первичных проявлений (острая инфекция, бессимптомная инфекция, генерализованная лимфаденопатия).

3.Стадия вторичных заболеваний:

А — потеря менее 10 % массы тела; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай, повторные фарингиты, синуситы;

Б — потеря более 10 % массы тела, необъяснимая диарея или лихорадка продолжительностью более 1 мес, волосистая лейкоплакия, туберкулез легких, повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов, повторный или диссеминированный опоясывающий лишай, локализованная саркома Капоши;

В— генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные

ипаразитарные заболевания, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, внелегочный туберкулез, ати-пичные микобактериозы, кахексия, диссеминированная саркома Капоши, поражения ЦНС различной этиологии.

4. Терминальная стадия.

Патологическая анатомия. Морфология ВИЧ-инфекции складывается из изменений лимфатических узлов, характерных поражений ЦНС и морфологии оппортунистических инфекций и опухолей. В стадии СПИДа фолликулярная гиперплазия лимфатических узлов сменяется истощением лимфоидной ткани. Лимфатические узлы резко уменьшаются, определяются с трудом. К специфическим проявлениям СПИДа относят В И Ч - энцефаломиелит с поражением преимущественно белого вещества и подкорковых узлов. Микроскопически характерно образование глиальных узелков, многоядерных симплатов, характерны очаги размягчения и вакуолизация белого вещества, особенно боковых и задних

105

рогов спинного мозга.

Для оппортунистических инфекций при СПИДе характерны тяжелое рецидивирующее течение часто с генерализацией процесса и устойчивость к проводимой терапии, однако главным признаком является «небанальность» инфекций (низко патогенные виды и штаммы).

Одна из самых характерных оппортунистических инфекций — пневмоци- стная (Pneumocystis carinii) пневмония, являющаяся основной причиной смерти у 65—85 % больных ВИЧ-инфекцией в США и странах Европы. P.carinii — одноклеточный микроорганизм, который является нормальным обитателем просвета легочных альвеол в виде цист. В случае активации возбудителя и усиленном его размножении происходят отек и десквамация клеток альвеолярного эпителия и заполнение альвеол пенистой жидкостью. При этом развивается гипоксия, а при быстром прогрессировании болезни возможно нарастание дыхательной недостаточности с развитием отека легких, как проявление интерстициальной пневмонии, со всеми вытекающими физикальными и рентгенологическими данными. У больных ВИЧ-инфекцией морфологические изменения часто отражают рецидивирующее течение болезни, однако всегда можно обнаружить характерные пенисто-ячеистые массы в альвеолах, где содержатся пневмоцисты, а также полнокровие и клеточную инфильтрацию межальвеолярных перегородок с возможной деструкцией их.

Токсоплазменная инфекция прежде всего поражает ЦНС: возникает токсо-

плазменный энцефалит на подобие внутриутробного токсоплазмоза, для кото-

рого характерны фокусы некроза и абсцедирования.

При криптоспоридиозе поражается кишечник, развиваются колиты и энтериты, проявляющиеся длительной профузной диареей. Среди поражений грибами часто отмечаются кандидоз с вовлечением пищевода, трахеи, бронхов, легких, а также криптококкоз, склонный к диссеминации процесса.

Из вирусных инфекций наиболее типична цитомегаловирусная с развитием ретинита, эзофагита, гастрита, колита, пневмонита, гепатита, энцефалита, напоминающая внутриутробную ЦМВИ, как и герпетическая инфекция, для ко- торой свойственно генерализованное поражение слизистых оболочек и кожи.

Среди бактериальных инфекций наиболее типична мик-бактериальная ин- фекция, вызванная низко патогенными M-avium intracellulare, которая приводит к развитию диссеминированного процесса с поражением лимфатических узлов и внутренних органов. Туберкулез у больных ВИЧ-инфекцией может возникнуть задолго до развития оппортунистических инфекций. У большинства ВИЧинфицированных туберкулезный процесс связан с реактивацией ранее перенесённгой инфекции. Внелегочный туберкулез составляет половину всех случаев туберкулеза..

Злокачественные опухоли при ВИЧ-инфекции встречаются в 40 % случаев. Наиболее характерными являются саркома Катюши (у 30 % больных) и злокачественные В-клеточные лимфомы.

Саркома Капоши (множественная идиопатическая геморрагическая саркома) — редкое заболевание, возникающее обычно у мужчин старше 60 лет, характеризуется медленным довольно доброкачественным течением и самоизле-

106

чением без изъязвления и метастазирования. Проявляется опухоль багровыми пятнами, бляшками, узлами, расположенными обычно на коже дистальных отделов конечностей. Микроскопически опухоль состоит из множества новообразованных хаотично расположенных тонкостенных сосудов и пучков веретенообразных клеток. Однако у больных ВИЧ-инфекцией саркома Капоши имеет злокачественный характер и отличается от классического варианта генерализацией процесса с первичным поражением лимфатических узлов, желу- дочно-кишечного тракта, легких и других внутренних органов, чего не бывает вне СПМДА.

Злокачественные лимфомы при ВИЧ-инфекции преимущественно В- клеточные (высоко злокачественные). Часто встречается лимфома Беркитта, эндемичная для Африки, что обусловлено эпидособенностями ВИЧ. Нередко наблюдаются первичные лимфомы ЦНС, желудочно-кишечного тракта (особенно ректоанальной зоны).

Оппортунистические инфекции и злокачественные опухоли настолько типичны для ВИЧ-инфекции (особенно заключительной ее стадии), что получили название индикаторных болезней, или указателей ВИЧ-инфекции. Наличие этих заболеваний позволяет заподозрить и диагностировать ВИЧ-инфекцию. В 1993 г. ВОЗ (европейская версия ) пересмотрел критерии постановки диагноза СПИДа для взрослых больных ВИЧ-инфекцией. Согласно этим критериям, диагноз может быть поставлен взрослому больному при положительной реакции сыворотки с антигенами ВИЧ в иммунном блоттинге и при выявлении индикаторных заболеваний.

Частота разных оппортунистических инфекций существенно различается в зависимости от географических, социальных и других особенностей. В России среди оппортунистических инфекций зарегистрированы туберкулёз, грибковые и герпетические поражения, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз. Широкое распространение на территории страны криптоспоридий и изоспор позволяет предположить, что в будущем эти возбудители могут стать причиной тяжелых диарей. Гистоплазмоз характерен для Центральной Африки и Юго-Востока США. В Африке на первом месте среди причин летальных исходов стоят оппортунистические инфекции с тяжелой диареей, вызванные паразитами семейства кокцидий — криптоспоридиями и изоспо-рами.

Клинические варианты. Многообразие оппортунистических инфекций, часто сочетающихся между собой, а также с опухолями, делает клиническую картину ВИЧ-инфекции чрезвычайно разнообразной. В связи с этим выделяют несколько наиболее типичных клинических вариантов ВИЧ-инфекции: легочный, синдром поражения центральной нервной системы, желудочно-ки-шечный синдром, лихорадку неясного генеза.

Легочный вариант — самый частый (у 80 % больных). Он представлен сочетанием пневмоцистной пневмонии, цитоме-галовирусной и атипичной микобактериальной инфекции и саркомы Калоши.

Синдром поражения центральной нервной системы включает ВИЧэнцефалит, поражения, связанные с токсоплазмозом, криптококкозом и цитомегаловирусной инфекцией, а также лимфому; приводит к развитию деменции.

107

Желудочно - кишечный синдром — это сочетание кандидоза, цитомегаловирусной инфекции, криптоспоридио-за и атипичной микобактериальной инфекции; сопровождается диареей и развитием в финале кахексии.

Лихорадка неясного генеза: в ряде случаев удается обнаружить атипичную микобактериальную инфекцию или злокачественную лимфому.

Причины смерти. Смерть наступает чаще от оппортунистических инфекций и генерализации опухолей. В развитых странах 50 % больных умирают в течение 18 мес со дня постановки диагноза (СПИД) и 80 % — в течение 36 мес. Летальность при СПИДе достигает 100 %.

108

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ. РИККЕТСИОЗЫ

Проф. Г.Г. Фрейнд

А. А.

109