patana_chastnaya

плоскоклеточная папиллома.

Предзлокачественные поражения шейки матки обозначаются термином цер-

викальная интраэпителиальная неоплазия – CIN (I, II, III степени). Аналогич-

ные процессы вульвы и влагалища обозначаются как вульварная интраэпите-

лиальная неоплазия (VIN) и вагинальная интраэпителиальная неоплазия –

(VAIN).

Основной формой злокачественного новообразования эктоцервикса, а

также вульвы и влагалища, является инвазивная плоскоклеточная карцинома

(высоко- и низкодифференцированная). Основная причина развития рака шейки матки – инфекция онкогенными типами вируса папилломы человека. Рак шейки матки также могут вызвать вирусы простого герпеса 2 типа. В цервикальном канале чаще встречается аденокарцинома.

II. ЗАБОЛЕВАНИЯ ТЕЛА МАТКИ

Нормальная строение тела матки. Стенка матки состоит из трёх оболочек: слизистой (эндометрий), мышечной (миометрий) и серозный (периметрий). Эндометрий выстлан однослойным цилиндрическим эпителием, содержит многочисленные трубчатые железы. У женщин репродуктивного возраста эндометрий представлен базальным (глубоким) и функциональным (поверхностным) слоями. Функциональный слой претерпевает циклические изменения в соответствии с овариально-менструальным циклом. Цикл в среднем продолжается 28 дней, начинается с первого дня менструального кровотечения и состоит из трёх фаз – (1) менструальной, (2) постменструальной и (3) предменструальной.

Менструальная фаза, или фаза десквамации (1–4 дни цикла), характеризу-

ется резким снижением в организме женщины содержания овариальных гормонов, вследствие чего наступает спазм спиралевидных артерий матки и развивается некроз функционального слоя эндометрия. Разрушенная ткань слизистой оболочки отторгается, кровеносные сосуды вскрываются, обусловливая маточ-

ное кровотечение. В постменструальной фазе, или фазе пролиферации (5–14

дни), в яичниках активируются процессы фолликулогенеза (рост фолликула стимулирует фоллитропин гипофиза), усиливается продукция эстрогенов. Под их влиянием за счёт сохранившегося базального слоя слизистой оболочки матки сначала происходит регенерация эндометрия, затем развиваются пролиферативные изменения (фаза пролиферации). Маточные железы быстро растут, но остаются узкими, прямыми и не секретируют. К 14 дню созревает фолликул в яичнике, происходит овуляция (выброс яйцеклетки в брюшную полость). На месте лопнувшего фолликула формируется жёлтое тело, клетки которого продуцируют прогестерон. Овуляцию и перестройку фолликулярного эпителия лопнувшего фолликула в эпителий жёлтого тела вызывает лютропин аденогипофиза. Выработка и секреция прогестерона желтым телом усиливается под действием пролактина (лактотропного гормона гипофиза).

В предменструальной (секреторной) фазе (15–28 дни цикла) под влиянием прогестерона маточные железы начинают секретировать. Увеличиваясь в размерах, они приобретают извилистую форму. Толщина эндометрия увеличивается. В клетках стромы происходит накопление гликогена, часть из них трансформи-

81

руется в децидуальные клетки. В конце периода жёлтое тело начинает инволюционировать, прекращается продукция прогестерона, вновь развивается спазм спиралевидных артерий матки и наступает менструальная фаза цикла.

I.Дисгормональные процессы

Кдисгормональным поражениям тела матки относятся (1) полипы эндомет-

рия, (2) гиперплазия слизистой оболочки матки и (3) эндометриоз.

Полипом эндометрия называется очаговая гиперплазия слизистой оболочки матки с формированием экзофитного узелка/узла на широком основании или на ножке. Термином гиперплазия эндометрия обозначают диффузные изменения слизистой оболочки матки, в основе которых лежит синхронная неопухолевая пролиферация клеток желёз и стромы. Обычно гиперплазия эндометрия развивается на фоне гиперэстрогении у женщин в постменопаузе.

Слизистая оболочка матки при этом утолщена, серо-розовая, мягкоэластичной консистенции, с ровной, зернистой или складчатой поверхностью. Иногда заметны полости (кисты), заполненные прозрачным или кровянистым содержимым. При микроскопическом исследовании обнаруживаются пролиферативные изменения желёз и стромы. Основным признаком пролиферирующего эндометриального эпителия является псевдостратификация (расположение ядер клеток однослойного эпителия в несколько рядов, создающее впечатление многослойности эпителиальной выстилки). Ядра клеток желёз и стромы гиперхромны; ядерно-цитоплазматическое отношение высокое. Среди эпителиоцитов

иклеток стромы видны фигуры митозов. При наличии желёз с резко расширенным просветом (кистозно-трансформированных желёз) говорят о железисто- кистозной гиперплазии эндометрия.

Основными клиническими проявлениями полипов и гиперплазии эндометрия являются ациклические маточные кровотечения (метроррагия). В ряде случаев эти процессы могут стать фоном для развития предраковых изменений

(эндометриальная интраэпителиальная неоплазия).

Эндометриоз – гиперплазия эндометрия за пределами слизистой оболочки матки. Поражаться могут любые органы. Различают (1) генитальный и (2) экс- трагенитальный эндометриоз. Формами генитального эндометриоза являются аденомиоз (внутренний эндометриоз матки), эндометриоз шейки матки, влагалища, вульвы, яичников, маточных связок и труб. Одна из характерных локализаций экстрагенитального эндометриоза – передняя брюшная стенка. Очаг эндометриоза в ней выглядит как плотный серый узел без чётких границ с участками кровоизлияний на разрезе.

II. Воспалительные поражения

Воспалительные процессы: (1) эндометрит (острый и хронический), (2)

эндомиометрит, (3) периметрит, (4) параметрит. Особое значение имеет по-

слеродовый эндомиометрит, который может привести к развитию сепсиса

(септический эндометрит).

III. Опухоли

82

Доброкачественные опухоли. Лейомиома матки является одним из наибо-

лее часто встречающихся новообразований у человека. Основной причиной развития маточных лейомиом считается гиперэстрогения. В зависимости от ло-

кализации различают (1) интрамуральные (интерстициальные), (2) субмукоз-

ные и (3) субсерозные лейомиомы тела матки. В ряде случаев лейомиома матки метастазирует в регионарные лимфоузлы или в лёгкие, реже в другие органы (доброкачественная метастазирующая лейомиома). Макроморфологически лейомиома обычно представляет собой плотный белесоватый узел с чёткими границами. При микроскопическом исследовании выявляются пучки зрелых гладкомышечных клеток. В длительно существующих лейомиомах увеличивается объём фиброзной ткани в строме опухоли, поэтому лейомиомы с выраженной стромой иногда неточно обозначают фибромиомами.

Злокачественные опухоли: (1) аденокарцинома эндометрия, (2) эндомет- риальная стромальная саркома, (3) лейомиосаркома. Аденокарцинома развива-

ется из эндометриальных желёз, эндометриальная стромальная саркома – из цитогенной стромы эндометрия, а лейомиосаркома чаще всего является результатом малигнизации лейомиом матки. Все эти опухоли отличаются инвазивным ростом, за счёт чего границы опухоли нечёткие, и метастазированием.

III. ЗАБОЛЕВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

I.Дисгормональные процессы

Косновным дисгормональным поражениям яичников относятся кисты, часто встречающиеся в этих органах, особенно в постменопаузе. Киста представляет собой аномальную (отсутствующую в норме) полость, заполненную каким-либо содержимым (жидкостью, свернувшейся кровью, плотными массами). В зависимости от характера эпителиальной выстилки различают несколько типов кист (фолликулярные кисты, кисты жёлтого тела и др.). Нередко в длительно существующих кистах яичника эпителиальная выстилка внутренней поверхности атрофируется; такую кисту принято называть простой кистой.

II. Воспалительные поражения

Воспалительные поражения: (1) оофорит, (2) сальпингит, (3) аднексит

(сальпингоофорит). В большинстве случаев воспалительные изменения придатков имеют инфекционную природу. Основными возбудителями аднексита являются бактерии, в том числе гифообразующие бактерии (актиномицеты). Чаще воспалительный процесс носит гнойный характер, придатки при этом увеличиваются, напоминая опухоль (воспалительная тубоовариальная «опухоль»). Гнойный процесс в трубе с накоплением в просвете гнойного экссудата носит название пиосальпинкс, в яичнике – пиовар.

III. Опухоли

Основные опухоли яичников: (1) поверхностные эпителиально-стромальные опухоли, (2) опухоли стромы и элементов полового тяжа, (3) герминогенные опухоли. Макроморфологически различают кистозные и солидные (некистоз-

83

ные) опухоли яичников. Поверхностные эпителиально-стромальные новообразования яичников в основном являются кистозными.

Поверхностные эпителиально-стромальные опухоли. Принципы классифи-

кации: (1) клинико-морфологический (доброкачественные, пограничные и злокачественные), (2) гистологический (серозные, муцинозные, эндометриоидные и др.).

Опухоли стромы и элементов полового тяжа. К ним относятся гранулёзок-

леточная опухоль, текома и фиброма. Эти новообразования являются потенциально злокачественными, т.к. рецидивируют и иногда метастазируют.

Герминогенные опухоли. Герминогенные опухоли подразделяются на два ти-

па: (1) опухоли высокой степени злокачественности (дисгерминома, эмбрио-

нальная карцинома, опухоль желточного мешка, полиэмбриома, экстрагравидарная хориокарцинома) и (2) тератомы (зрелые и незрелые). Среди тератом в яичниках наиболее часто встречаются дермоидная киста и струма (зоб яичника).

IV. ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ

Нормальное строение молочных желёз. Молочные железы являются ви-

доизменёнными кожными потовыми железами. Каждая молочная железа состоит из 15–20 долек сложно-альвеолярного строения. Полного развития молочная железа достигает во время беременности. Выработка молока происходит в аль- веолах (ацинусах), образованных железистыми клетками (лактоцитами), секретирующими по апокриновому типу. Снаружи от альвеолы располагаются мио- эпителиоциты (корзинчатые клетки), способствующие выведению секрета. Секрет выводится по многочисленным млечным протокам (внутридольковым, междольковым). Протоки расширяются в молочные синусы (резервуары, в которых накапливается молоко), синусы открываются на поверхности соска – пигментированного выступа кожи. Вокруг соска область кожи молочной железы в виде окружности также интенсивно пигментирована (околососковая окружность, или ареола).

Нелактирующая молочная железа представляет собой систему выводных протоков. Самые мелкие из них, слепо заканчивающиеся внутридольковые протоки, или альвеолярные молочные ходы, собраны в небольшую группу (дольку). Они расположены в рыхлой волокнистой соединительной ткани (внутридолько- вой строме). Дольки разделяют прослойки плотной неоформленной волокнистой ткани (междольковая строма) с междольковыми протоками, а также белая жировая ткань. С возрастом происходит уменьшение числа протоков в дольках (атрофия долек), внутридольковая и междольковая строма замещаются жировой тканью (липоматоз).

I. Дисгормональные процессы

Дисгормональные поражения молочной железы в целом обозначаются термином доброкачественная дисплазия (МКБ Х). Основными формами доброкачественной дисплазии молочной железы являются (1) протоковая/дольковая гиперплазия, (2) аденоз, (3) радиальный рубец и (4) очаговый фиброз. Макро-

84

морфологически доброкачественная дисплазия представляет собой очаговое, реже диффузное, уплотнение в молочной железе без чётких границ. Консистенция изменённой ткани, как правило, эластичная или плотно-эластичная, однако может быть очень плотной (радиальный рубец). Несмотря на то, что окончательный диагноз исключительно гистологический (патологоанатомический), большое значение в диагностике различных форм патологии молочной железы имеет рентгенологическое исследование – маммография.

Ранее выделяли непролиферативную и пролиферативную формы доброка-

чественной дисплазии: в настоящее время эти термины применять не рекомендуется, т.к. при доброкачественной дисплазии в ткани молочной железы всегда развиваются пролиферативные изменения: в одних случаях отмечается гиперплазия стромы (очаговый фиброз), в других – эпителия протоков (протоковая гиперплазия), в третьих – сочетанная эпителиально-стромальная гиперплазия (аденоз и его вариант радиальный рубец). Доброкачественная дисплазия молочной железы – процесс неопухолевый, но являющийся фоном для развития предраковых изменений. Основное предраковое значение среди форм доброкачественной гиперплазии имеет выраженная гиперплазия эпителия протоков и долек.

II.Воспалительные поражения

Квоспалительным поражениям молочной железы относятся (1) мастит и

(2)воспалительная псевдоопухоль (например, липогранулёма, силиконовые и тальковые гранулёмы). Различают (1) острый (прежде всего гнойный) и (2) хронический, (1) неспецифический (вызванный кокковой гноеродной флорой) и (2) специфический (например, туберкулёзный) мастит. Особенно часто острый мастит встречается после родов и в периоде лактации. Наиболее часто встречающейся формой воспалительной псевдоопухоли молочной железы является липогранулёма – воспаление в участке некроза жировой ткани, обычно развивающейся в месте механической травмы вблизи кожи. Липогранулёма замещается грубоволокнистой тканью и может быть очень плотной, что напоминает рак.

III. Опухоли

Наиболее часто в молочной железе встречаются следующие доброкачест- венные опухоли: (1) фиброаденома, (2) аденома, (3) доброкачественная листовидная опухоль, (4) внутрипротоковые папилломы. Фиброаденома, аденома и листовидная опухоль представляют собой плотно-эластичные или плотные узлы с чёткими границами, окружённые фиброзной капсулой. Внутрипротоковая папиллома – вырост стенки выводного протока, заполняющий его просвет.

Основными формами карциномы (эпителиальной злокачественной опухоли) молочной железы являются (1) карцинома in situ (протоковая и дольковая),

(2) инвазивная карцинома (протоковая, дольковая и др.), (3) болезнь Педжета. Карцинома молочных желёз является наиболее часто встречающейся злока-

чественной опухолью у женщин в развитых странах. Неинвазивные формы рака обозначаются терминами протоковая и дольковая карцинома in situ. Ткань молочной железы при этом внешне может быть не изменена. Нередко карцинома

85

in situ развивается на фоне доброкачественной дисплазии, прежде всего гиперплазии эпителия долек и протоков.

Различают два макроморфологических варианта инвазивной опухоли: (1) узловая и (2) диффузная формы. Узел рака молочной железы чаще располагается в верхне-наружном квадранте, очень плотный, на разрезе белесовато-серого цвета, без чётких границ. При расположении узла под кожей или при распространении опухоли на кожу происходит изъязвление поверхности молочной железы над опухолевым узлом (инфильтративно-язвенная форма). Выделяют до 20 различных гистологических вариантов инвазивного рака молочных желёз, из которых ведущее значение имеют инвазивная протоковая и инвазивная дольковая карцинома. Диффузная форма представляет собой запущенную стадию болезни, когда опухолью поражена вся молочная железа. Выделяют два клиникоморфологических варианта диффузной карциномы: (1) воспалительная карци- нома и (2) панцирный рак. Воспалительная карцинома характеризуется покраснением, кожи молочной железы, резкой болезненностью и увеличением органа. Эта форма рака внешне напоминает мастит (маститоподобная карцинома). При микроскопическом исследовании выявляется диссеминация опухоли по лимфатическим сосудам молочной железы (лимфогенное распространение опухолевых клеток). Панцирный рак характеризуется уменьшением и уплотнением всей молочной железы, её поверхность становится бугристой.

Болезнь Педжета кожи соска и околососковой окружности макроскопически характеризуется появлением эрозий (участок поражения при этом напоминает экзему – экзематоидный вид), микроскопически – наличием в эпидермисе атипичных клеток со слизистыми веществами в цитоплазме (клеток Педжета).

V.ПАТОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

Косновным формам патологии беременности относятся токсикозы беременности, эктопическая беременность, плацентарный полип, гестационная трофобластическая болезнь и родовая инфекция матки (см выше).

Токсикозы беременных. Гестоз (узкое значение термина) – поздний токсикоз беременных. В широком значении (используется реже) гестозом называют все токсикозы беременных. Различают (1) ранние (первой половины беременности) и (2) поздние (второй половины) токсикозы.

Этиология токсикозов беременности – влияние на организм матери антигенов плодного яйца. Поздний токсикоз беременных имеет общий патогенез – иммунопатологический. При нормальном течении беременности у женщины формируется иммунодефицитное состояние (физиологический гравидарный иммунодефицит). Это состояние ограничивает иммунный ответ на плодное яйцо, структуры которого являются чужеродными для материнского организма. Становление физиологического иммунодефицита беременности происходит под влиянием гормона хорионического гонадотропина, который начинает продуцироваться клетками трофобласта с 8 дня гестации (первый день второй недели беременности). Хорионический гонадотропин активирует супрессорное звено иммунитета, прежде всего Т-лимфоциты-супрессоры. Физиологический иммунодефицит при беременности выражен умеренно, но тем не менее способствует

86

развитию инфекционных заболеваний и опухолей. При недостаточности гравидарного иммунодефицита иммунная система в полной мере реагирует на плодное яйцо. Иммунный ответ при этом называется реакцией отторжения плодно-

го яйца.

Различают две формы реакции отторжения плодного яйца: (1) острое и (2) пролонгированное отторжение. Острое отторжение развивается в том случае, когда одинаково активны оба звена иммунитета – клеточное и гуморальное. Острое отторжение завершается прерыванием беременности: спонтанным выкидышем или преждевременными родами. Пролонгированное отторжение характеризуется преимущественной активацией гуморального звена иммунитета. При этом к антигенам плодного яйца в организме матери вырабатываются антитела и образуются иммунные комплексы. Избыток циркулирующих иммунных комплексов вызывает повреждение почечных клубочков (иммунокомплексная гломерулопатия беременных). Формирующийся при этом синдром носит название поздний токсикоз беременных (гестоз).

В зависимости от выраженности изменений различают четыре формы гес-

тоза: (1) водянка беременных (hydrops gravidarum), (2) нефропатия беременных,

(3) преэклапсия и (4) эклампсия беременных. Водянка беременных характеризу-

ется развитием нефротического синдрома. При присоединении к нефротическому гипертензивного синдрома говорят о нефропатии беременных. Наконец, поражение головного мозга, сопровождающееся судорожным синдромом и нередко смертью беременной или роженицы, носит название эклампсия. Поражение головного мозга развивается на фоне гипертензивной ангиоспастической энцефалопатии. При патологоанатомическом исследовании умерших обычно выявляется ДВС-синдром с типичными изменениями печени («пёстрая печень»).

Эктопическая (внематочная) беременность. Эктопическая беременность развивается (1) в трубе (трубная беременность), (2) в яичнике (овариальная бе- ременность) и (3) в брюшной полости (брюшинная беременность). В подав-

ляющем большинстве случаев встречается трубная беременность, при которой маточная труба увеличивается за счёт расположенного в просвете плодного яйца. Прерывание трубной беременности происходит двумя путями: (1) без разрыва стенки трубы (трубный аборт), при котором плодное яйцо выталкивается из трубы в брюшную полость, и (2) разрыв трубы увеличивающимся плодным яйцом. При трубном аборте плодное яйцо иногда остаётся жизнеспособным и имплантируется на поверхности серозного покрова, в том числе яичника (вто-

ричная яичниковая или вторичная брюшинная беременность). Наличие эктопи-

ческой беременности требует хирургического вмешательства, т.к. развивающееся кровотечение может привести к смерти.

Плацентарным полипом называют остатки плаценты в полости матки после родов или аборта. Они не позволяют матке инволюционировать, способствуя развитию метроррагии. Макроморфологически плацентарный полип (если он достаточно крупный, видимый невооружённым глазом) представляет собой губчатую ткань, пропитанную кровью. При микроскопическом исследовании обнаруживаются альтеративные изменения ворсин хориона, кровоизлияния и

87

фиброз.

Трофобластическая болезнь беременности (гестационная трофобласти-

ческая болезнь). Трофобластической болезнью беременности называют пато-

логические процессы, связанные с аномальной пролиферацией трофобластического эпителия, покрывающего ворсины хориона. Различают опухолевые и неопухолевые формы заболевания. Основными из них являются (1) пузырный занос (mola hydatidosa), (2) гравидарная хориокарцинома и (3) трофобластическая опухоль плацентарной площадки. Хориокарцинома является злокачественной опухолью, нередко метастазирующей в лёгкие и другие органы. Пузырный за- нос (кистозная трансформация ворсин хориона) – доброкачественная форма трофобластической болезни, но способная трансформироваться в хориокарциному. Пузырный занос подразделяют на полный и частичный, инвазивный (деструирующий) и метастазирующий (в основном в лёгкие). При полном заносе, когда кистозным изменениям подвергаются все ворсины хориона, плод погибает. В ряде случаев ворсины при заносе оказываются в просвете вен матки, вызывают нарушение кровообращения в стенке матки и её некроз (деструирующий пузырный занос).

88

лено гиперплазией или аденомой гипофиза. Изредка повышенный синтез СТГ происходит в опухолях других локализаций («эктопический СТГ-синдром»). При этом формируется гипертрофия всех органов, больные высокого роста (обычно выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин). Синдром может развиться в детском возрасте (гигантизм) или у взрослого (акромегалия). Гигантизм характеризуется пропорциональной гипертрофией частей скелета и внутренних органов, при акромегалии органы увеличены в различной степени (диспропорциональная гипертрофия). Изменение внешности при акромегалии связано с огрубением черт лица, увеличением надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти. Гигантизм при взрослении больного трансформируется в акромегалию. Синдромы гиперпродукции СТГ у 20% больных проявляются развитием вторичного сахарного диабета, так как СТГ является контринсулярным гормоном. При гиперплазии соматотропоцитов заболевание протекает, как правило, доброкачественно, больные даже без лечения живут несколько десятилетий, при наличии опухоли гипофиза продолжительность жизни больных без адекватной терапии составляет 3-4 года. Акромегалия, возникшая на фоне опухоли гипофиза, завершается кахексией. Следует обратить внимание на то, что гигантизм и акромегалия в 5-10% случаев формируются без гиперпродукции СТГ: при чрезмерной чувствительности периферических тканей к нормальной концентрации СТГ или при усилении синтеза негормональных факторов роста (соматомединов).

Болезнь Кушинга – результат усиленного синтеза АКТГ, вследствие чего развивается гиперфункция пучковой зоны коры надпочечников (вторичный ги- перкортицизм). Гиперпродукция гормона связана с аденомой или гиперплазией кортикотропоцитов.

Заболевание проявляется следующими признаками:

1.вторичный иммунодефицит (глюкокортикоиды обладают иммунодепрессивным эффектом);

2.вторичный сахарный диабет на фоне высокого уровня глюкокортикои-

дов;

3.вторичная артериальная гипертензия, также обусловленная высоким уровнем глюкокортикоидов;

4.стероидный остеопороз – снижение степени минерализации костной ткани, вследствие чего нередко возникают патологические переломы;

5.ожирение по типу Кушинга – отложение жира преимущественно на лице («лунообразное лицо») и туловище, конечности при этом остаются худыми.

Смерть больных наступает чаще всего от инфекционных осложнений (пневмония, сепсис) или диабетической нефропатии.

ПАТОЛОГИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Основными патологическими изменениями щитовидной железы являются струма (зоб) и тиреоидиты.

Струма (зоб)

Определение. Струма (зоб) – макроскопически выраженная гиперплазия

90