patana_chastnaya
.pdfная. В слизистой оболочке дистального отдела появляются фокусы гнойного воспаления конусовидной формы, иногда с поверхностными очагами некроза.
Флегмонозный аппендицит характеризуется ярко выраженной картиной: отросток увеличен. Серозная оболочка тусклая, покрыта плёнкой фибринозного экссудата. На разрезе просвет заполнен гноем, стенка утолщена. Иногда в толще стенки видны мелкие абсцессы (апостематозный аппендицит). Слизистая оболочка нередко изъязвлена (флегмонозно-язвенный аппендицит). При гистологическом исследовании отмечается диффузная инфильтрация всех слоев стенки отростка разрушающимися нейтрофильными гранулоцитами, полнокровие сосудов, кровоизлияния.
Гангренозный аппендицит является следствием флегмонозного, когда присоединяется гнилостная флора, а воспаление с отростка переходит на его брыжеечку (мезентериолит) и её сосуды, прежде всего артерии. В этих условиях неизбежно возникает тромбоз аппендикулярной артерии. Макроскопически аппендикс еще более увеличен, серозная оболочка его тусклая, с багровосинюшными пятнами. При микроскопическом исследовании видны диффузная инфильтрация стенки лейкоцитами, обширные кровоизлияния, обширные очаги некроза слизистой оболочки. В некротическом детрите определяются колонии микроорганизмов.
Острый аппендицит дает ряд осложнений, которые обычно развиваются при его деструктивных вариантах. Наиболее частым из них является перфорация стенки отростка с развитием в последующем разлитого или ограниченного перитонита. Гнойное расплавление стенки отростка может привести к самоампутации (мутиляция отростка) или к скоплению большого количества гнойного экссудата в просвете его (эмпиема). Переход воспаления на брыжеечку отростка (мезентериолит) неизбежно влечет поражение артерий и вен: в них развивается воспаление и тромбоз. Тромбоз артерии приводит к гангренозному аппендициту, а воспаление с аппендикулярной вены может перейти на воротную (пилефлебит). Иногда при этом развивается тромбобактериальная эмболия, что приводит к пилефлебитическим абсцессам печени.
Колоректальный рак занимает 2-е место среди причин смертности от новообразований в США и Западной Европе. В 75% случаев колоректальный рак развивается из полипов. Их удаление является профилактикой развития рака. К предраковым состояниям относятся также идиопатические воспалительные заболевания кишечника – болезнь Крона и неспецифический язвенный колит. Колоректалкный рак на фоне неспецифического язвенного колита развивается в 9,5–16,5%, а на фоне болезни Крона в 0,4–0,8%. Рак толстой кишки может локализоваться в любом её отделе, но чаще в прямой и сигмовидной кишке, реже в слепой кишке, а также в печёночном и селезёночном углах ободочной кишки.
По характеру роста выделяют экзофитные, эндофитные и переходные формы рака. К экзофитным ракам относят бляшковидный, полипозный и грибовидный, к эндофитным – язвенный и диффузно-инфильтративный, к переход- ным – блюдцеобразный рак. Опухоли проксимальных отделов чаще растут экзофитно, имеют полипозную и грибовидную форму и не вызывают непроходимости. Они часто осложняются кровотечением (мелена) и кишечной непрохо-
61
димостью.
Среди гистологических типов рака толстой кишки выделяют аденокарциному, слизистый рак (муцинозную аденокарциному), перстневидноклеточный рак, плоскоклеточный рак, железисто-плоскоклеточный (аденосквамозный), недифференцированный и неклассифицируемый раки.
Колоректальный рак метастазирует в регионарные (параректальные) и отдаленные лимфатические узлы. Гематогенное метастазирование чаще всего наблюдается в печень, реже в лёгкие и кости. Возможно также развитие карциноматоза брюшины.
62
БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Проф. Г.Г. Фрейнд
Печень активно участвует в метаболизме белков, жиров, углеводов, витаминов и ряда микроэлементов. Поражения печени могут быть обусловлены метаболическими, токсическими, инфекционными факторами, а также нарушениями кровообращения. Точный диагноз может быть поставлен только с помощью прижизненного морфологического исследования – биопсии печени. В печени при действии различных повреждающих факторов развиваются стереотипные морфологические изменения: дистрофии, некроз, воспаление, нарушения регенерации, фиброз. В зависимости от характера морфологических изменений различают следующие основные группы патологических процессов: гепатозы, гепатиты, цирроз и опухоли.
Гепатозы – это состояния, в основе которых лежат альтеративные изменения наследственного или приобретенного характера. Различают острый и хронический гепатоз. Наследственные гепатозы представлены диспротеинозами, гликогенозами, липодистрофиями.
Острый гепатоз – массивный некроз печени, проявляющийся клинически нарастающей печёночной недостаточностью. Причинами его развития являются интоксикации экзоили эндогенного характера.
Первый период (стадия желтой дистрофии) продолжается в течение 7-10 дней. Печень несколько увеличена, дряблой консистенции, серовато-жёлтого цвета. Микроскопически при этом преобладает жировая дистрофия.
Второй период (стадия красной дистрофии) развивается на 2-3-ей неделе. Печень при этом уменьшается, приобретает оранжевый или серовато-красный цвет. Выявляются обширные некрозы, выраженное полнокровие синусоидов, обилие макрофагов, фагоцитирующих жиро-белковый детрит. Около 50% больных погибают от печеночной или печеночно-почечной недостаточности.
Хронический жировой гепатоз (стеатоз печени) развивается при хроническом алкоголизме, сахарном диабете, ожирении, дефиците липотропных факторов в диете. Чаще всего в практике встречается стеатоз печени алкогольной этиологии. Фактором риска развития стеатоза является употребление алкоголя в дозе 40-60 г ежедневно для мужчин и 20 г для женщин в течение 5 дней. Различают пылевидное, мелко- и крупнокапельное ожирение гепатоцитов. Процесс является обратимым, и при прекращении употребления алкоголя резорбция жира осуществляется через 6-8 недель. Печень при этом увеличена в размерах, дряблой консистенции, с желтоватым оттенком окраски на разрезе («гусиная печень»).
Гепатит. Термином «гепатит» обозначают воспаление ткани печени различной этиологии. Среди гепатитов различают первичные (самостоятельные нозологические формы) и вторичные (осложнения или проявления других заболеваний).
По этиологии среди первичных гепатитов различают вирусный, токсиче-
63
ский (алкогольный, лекарственный) и аутоиммунный.
По течению они могут быть острыми (до 6 мес.) и хроническими (более 6 мес.).
Существует несколько клинико-морфологических форм гепатитов:
1)циклическая желтушная;
2)безжелтушная;
3)субклиническая (инаппарантная);
4)молниеносная, или фульминантная (с массивным прогрессирующим некрозом гепатоцитов);
5)холестатическая (с вовлечением и процесс мелких желчных протоков). Острые гепатиты. Среди острых гепатитов наибольшее значение имеют
вирусный и алкогольный.
Вирусные гепатиты. В настоящее время известно 5 основных гепатотропных вирусов, которые обозначаются буквами латинского алфавита от А до Е. Идентифицированы также вирусы F, G, ТТV, вызывающие парентеральный гепатит. В течении вирусных гепатитов выделяют четыре периода: 1) инкубационный; 2) продромальный; 3) период разгара и 4) реконвалесценции.
Вирусный гепатит А. Заболевание характеризуется фекально-оральным механизмом инфицирования. Инкубационный период составляет 15-40 дней. Репликация вируса происходит в гепатоцитах, которые повреждаются вследствие цитопатического действия вируса, что лимитирует инфекционный процесс и обусловливает выздоровление большинства больных.
Гепатиты В, С и D имеют парентеральный и половой механизмы инфицирования. Вирус гепатита В (НВV) содержит ряд вирусных антигенов: НBsAg – поверхностный («австралийский») антиген, HBcAg – сердцевинный антиген (cor-антиген), HBeAg – маркер репликации вируса, HBxAg наименее изучен, он, возможно, обусловливает злокачественную трансформацию клеток печени. Вирусный гепатит С вызывает вирус семейства Flaviviridae. Патогенез инфекции, вызванной НСV, изучен недостаточно. Имея тропизм к гепатоцитам, вирус оказывает на них прямое цитопатическое действие. Вирус может «ускользать» от действия клеток иммунной системы, способен длительно персистировать в организме человека и вызывать хронический гепатит. Вирусный гепатит С характеризуется субклиническим течением острых форм, заболевание клинически проявляется обычно в форме хронического гепатита или цирроза, что послужило поводом называть его «ласковым убийцей». Вирус гепатита D (дельта) самостоятельно не способен поражать гепатоциты; заболевание протекает в форме суперили коинфекции при совместном параллельном или последовательном заражении вирусом гепатита В.
Макроскопически печень увеличена в размерах, приобретает красноватый оттенок. Гистологически в ткани печени определяются некрозы гепатоцитов, которые могут быть пятнистыми, перипортальными, центрилобулярными, мостовидными, субмассивными и массивными. Гепатоциты находятся в состоянии гидропической и баллонной дистрофии. Часть гепатоцитов разрушается путём апоптоза с образованием телец Каунсильмена. В портальных трактах и в дольках выявляется обильная инфильтрация, представленная преимущественно
64
лимфоцитами и макрофагами, отмечаются гиперплазия и очаговая пролиферация купферовских клеток.
Хронические гепатиты. Современная классификация хронического гепатита рекомендована Международным конгрессом гастроэнтерологов в ЛосАнджелесе (1994) и учитывает три категории оценки: этиологию, степень активности процесса и стадию заболевания. По этиологии выделяют вирусный, аутоиммунный, лекарственный и криптогенный (неустановленной этиологии) хронический гепатит. Внепеченочные (системные) проявления хронического гепатита, отражающие активность болезни, обусловлены как иммунокомплексными реакциями, так и сочетанием их с реакциями гиперчувствительности замедленного типа. У больных описаны узелковый периартериит, гломерулонефрит, артралгии, экзантема типа крапивницы, макулопапулезная сыпь. Порой такая разнообразная клиническая картина маскирует патологию печени.
Гистологически хронический гепатит В характеризуется гидропической и баллонной дистрофией гепатоцитов, наличием телец Каунсильмена, некрозами гепатоцитов, лимфогистиоцитарной инфильтрацией, гиперплазией и пролиферацией купферовских клеток, а также фиброзом портальных трактов. Характерны также прямые маркеры НВV-инфекции (матовостекловидные гепатоциты и песочные ядра гепатоцитов). Гистологически хронический гепатит С характеризуется сочетанием жировой и белковой дистрофии гепатоцитов, наличием апоптозных телец, преобладанием перипортальных скоплений лимфоцитов и образованием лимфоидных фолликулов в портальных трактах, гиперплазией и пролиферацией купферовских клеток, расположением лимфоцитов в виде цепочек в синусоидах, поражением желчных протоков. Аутоиммунный гепатит имеет тяжёлое хроническое течение. Его этиология не установлена. Заболевание развивается в 70% случаев у молодых женщин. Серологические маркеры вирусных гепатитов при этом отрицательные.
Морфологическая картина характеризуется наличием лимфогистиоцитарных инфильтратов с многочисленными плазматическими клетками, а также появлением в портальных трактах лимфоидных фолликулов, рядом с которыми могут формироваться макрофагальные гранулемы. Инфильтрат из портальных трактов может выходить в первую зону ацинуса, разрушая пограничную пластинку, образуя перипортальные или ступенчатые некрозы. Активное течение АИГ приводит к развитию мелкоузлового цирроза печени.
Алкогольный гепатит развивается после 3-5 лет систематического употребления алкоголя. Одним из механизмов поражения печени является прямое цитопатическое действие ацетальдегида – основного метаболита этанола. Макроскопически печень имеет пестрый вид, размеры несколько увеличены. При гистологическом исследовании заболевание проявляется жировой и баллонной дистрофией гепатоцитов, появлением алкогольного гиалина (телец Маллори), преимущественно лейкоцитарной инфильтрацией (нейтрофилы накапливаются, главным образом, вокруг погибающих гепатоцитов, особенно с алкогольным гиалином), развитием соединительной ткани вокруг центральных вен (перивенулярный фиброз), отдельных гепатоцитов (перицеллюлярный фиброз) и в портальных трактах; иногда признаками холестаза. При частых эпизодах острой
65
алкогольной интоксикации алкогольный гепатит прогрессирует в мелкоузловой цирроз печени, что наблюдается у 30% больных алкогольным гепатитом. Неблагоприятными прогностическими факторами являются продолжающееся злоупотребление алкоголем, инфицирование вирусами гепатита В и/или С.
Цирроз печени – хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся диффузным фиброзом и деформацией органа, нарушением долькового строения паренхимы печени, образованием узлов-регенератов (ложных долек), дистрофией и некрозом гепатоцитов, воспалительной инфильтрацией в паренхиме и строме.
В зависимости от этиологии различают наследственный и приобретенный цирроз.
Среди приобретенных форм цирроза печени выделяют токсический, чаще алкогольный цирроз печени (30-35%), вирусный (15-20%), билиарный, обмен- но-алиментарный, дисциркуляторный.
Наследственные формы цирроза развиваются при гемохроматозе, болезни Вильсона, недостаточности альфа-1-антитрипсина. По макроскопической картине выделяют крупноузловой, мелкоузловой и смешанный цирроз печени. Критерием являются размеры узлов-регенератов (при мелкоузловом они не превышают 3 мм, при крупноузловом могут достигать нескольких сантиметров).
Гистологически различают монолобулярный, мультилобулярный и мономультилобулярный цирроз печени.
По морфогенезу различают постнекротический, портальный и смешанный цирроз печени.
Постнекротический цирроз печени развивается в результате массивных некрозов ткани печени. В участках некроза происходит коллапс стромы и разрастание соединительной ткани с образованием широких соединительнотканных прослоек и фиброзных полей. В результате коллапса стромы наблюдается сближение портальных триад и центральных вен.
Постнекротический цирроз печени развивается быстро (иногда в течение нескольких месяцев), нередко в исходе фульминантной формы вирусного гепатита В, массивных некрозов печени при токсических повреждениях. При макроскопическом исследовании печень плотная, поверхность её крупноузловая. Гистологически определяются крупные ложные дольки, окруженные соединительной тканью, в которой обнаруживаются сближенные триады.
Для постнекротического цирроза печени характерно развитие ранней пече- ночно-клеточной недостаточности, портальная гипертензия присоединяется позднее.
Портальный цирроз печени формируется вследствие разрастания в дольках фиброзных септ из портальных трактов или центральных вен, что ведет к появлению мелких ложных долек. Портальный цирроз печени обычно развивается в финале хронического гепатита алкогольной или вирусной (чаще гепатит С) этиологии. Макроскопически на ранних стадиях болезни печень увеличена в размерах, плотной консистенции, поверхность мелкоузловая, размеры узлов не превышают 3 мм, узлы ярко-желтого цвета, разделены тонкими прослойками сероватой плотной соединительной ткани. Микроскопически выявляются мел-
66
кие ложные дольки, разделенные узкими прослойками соединительной ткани. Гепатоциты в состоянии жировой и баллонной дистрофии. В цитоплазме отдельных гепатоцитов определяется алкогольный гиалин. В септах обнаруживается инфильтрат, состоящий из полиморфноядерных лейкоцитов, лимфоцитов и макрофагов, пролиферация желчных протоков. Портальный цирроз печени развивается медленно (в течение нескольких лет). Для него характерно раннее появление признаков портальной гипертензии и позднее развитие печеночноклеточной недостаточности.
Характерным признаком цирроза печени является синдром портальной гипертензии, клинически проявляющийся асцитом, спленомегалией и гиперспленизмом, активно функционирующими порто-кавальными и каво-кавальными анастомозами («голова медузы», варикозное расширение вен пищевода и желудка, наличие геморроя). Осложнениями цирроза печени являются печеночная кома, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и/или желудка, асцит-перитонит, тромбоз воротной вены. На фоне цирроза у ряда больных развивается первичный рак печени.
Опухоли печени. Различают первичные и вторичные опухоли печени. Доброкачественные опухоли печени встречаются редко (около 5%). Среди доброкачественных новообразований чаще всего встречается кавернозная гемангиома. Макроскопически она имеет вид красновато-синюшных губчатого узла, локализующегося под капсулой. Гистологически опухоль образована тонкостенными кровеносными сосудами с резко расширенным просветом, разделенными тонкими соединительнотканными перегородками. Гепатоцеллюлярная (печеночноклеточная) аденома (гепатома) – редкая опухоль, чаще всего развивающаяся у молодых женщин при применении оральных контрацептивов. Макроскопически опухоль имеет вид инкапсулированного узла. Гистологически опухоль состоит из крупных зрелых гепатоцитов, образующих трабекулы и тубулярные структуры.
Первичные злокачественные опухоли печени в 85% случаев представлены гепатоцеллюлярной карциномой (печеночно-клеточным раком), в 5–10% случаев выявляется холангиоцеллюлярная аденокарцинома (рак из эпителия желчных протоков). Реже встречаются эмбриональные (гепатобластома) и мезенхимальные (ангиосаркома и др.) опухоли. Выделяют узловую, массивную и диффузноинфильтративную формы гепатоцеллюлярной карциномы. Макроскопически опухоль представлена узлом сероватого или зеленоватого цвета. При гистологическом исследовании опухоли выявляются крупные полиморфные гепатоциты, участки некроза, кровоизлияния, иногда холестаз. Опухоль характеризуется инвазивным ростом, особенно типична инвазия в вены, часто сопровождающаяся тромбозом воротной вены. Холангиоцеллюлярный рак макроскопически имеет вид плотного белесоватого или зеленоватого узла. Гистологически в опухоли определяются железистые, сосочковые и тубулярные структуры, выстланные атипичным кубическим или высоким цилиндрическим эпителием.
Вторичные опухоли печени могут быть представлены инфильтрацией опухолевой тканью из соседних органов или метастатическим поражением. Чаще всего в печень метастазируют карциномы желудочно-кишечного тракта, легких,
67
молочной железы, почек. Встречаются также метастатические поражения печени при меланоме, саркомах различного генеза.
68
БОЛЕЗНИ ПОЧЕК
Доц. Т.Б. Пономарёва
Заболевания почек известны с древних времен. Начало их систематического изучения было положено в 1827 г. Ричардом Брайтом, установившим, что общая водянка, развивающаяся одновременно с выделением белка в моче, зависит от первичного поражения почек. Большое значение в современной нефрологии имеет использование биопсий почек с применением гистохимических, иммунологических методик, электронной микроскопии, что способствует пониманию существа заболеваний, их патогенеза, выбора адекватного лечения.
Основная функция почек – выделительная, удаление из крови продуктов обмена; кроме того, они несут функцию регуляции постоянства состава плазмы крови, функцию регуляции артериального давления, обменную, эндокринную.
Структурно-функциональная единица почек – нефрон (канальцы с петлей Генле, почечное тельце – клубочек). Клубочки являются главным фильтрационным органом. Клубочек построен из капилляров, расположенных среди мезангиума (волокнистые структуры и клетки-мезангиоциты). Стенка капилляров состоит из 1) эндотелия, 2) базальной мембраны (БМ), 3) подоцитов (эпителий с отростками «насасывающими» мочу в капсулу). Капсула клубочка представлена базальной мембраной и эпителием – нефротелием.
Почечная реабсорбция – в дистальных и проксимальных отделах канальцев. При любой патологии базальной мембраны клубочков происходит повышенная фильтрация белка, а если эпителий канальцев не успевает их резорбировать, возникает протеинурия. Это свидетельствует о тесной связи клубочков и канальцев, также как и их общее кровоснабжение. Поэтому повреждение одной из структур почти всегда вторично вызывает поражение дугой.
Классификация. В настоящее время единой классификации заболеваний почек не существует. Клиническая классификация – синдромологическая (гематурическая, гипертоническая, нефротическая, смешанная и др.). Наиболее широко используется структурно-функциональный принцип классификации заболеваний почек (В.В. Серов и соавт.). Согласно этому принципу выделены следующие группы: гломерулярные болезни (гломерулопатии), тубулопатии, стромальные заболевания, болезни связанные с поражением сосудов.
Гломерулярные болезни – болезни с преимущественным первичным поражением клубочков почек различной этиологии и патогенеза. По этиологии они могут быть приобретенными и наследственными, по характеру патологической процесса – воспалительные и дистрофические (амилоидоз, диабетический гломерулосклероз). Приобретенные гломерулопатии представлены в основном гломерулонефритом, мембранозной нефропатией, фокальным сегментарным гломерулярным гиалинозом (ФСГГ), приобретенным амилоидозом почек и др. Наследственные гломерулопатии – синдром Альпорта (нефрит с тугоухостью и слепотой), «болезнью малых отростков подоцитов» (липоидный нефроз).
69
Гломерулонефрит
Гломерулонефрит (ГН) это заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек с характерными почечными (протеинурия, гематурия, цилиндрурия, олигурия) и внепочечными симптомами (артериальная гипертония, отеки, гипертрофия левого сердца, диспротеинемия, уремия). Клинически выделяют гематурическую, латентную, нефротическую, гипертоническую и смешанные формы гломерулонефритов.
Классификация. По нозологическому критерию – первичный и вторичный. При первичном ГН почка является единственным или преимущественно поврежденным органом, при вторичном – почки повреждаются в результате како- го-либо общего заболевания.
По этиологии – на установленной (бактериальной, вирусной, абактериальной) и неустановленной этиологии. По патогенетическому критерию - иммунологически обусловленный (иммунокомплексный, антительный) и иммунологически необусловленный. По характеру течения – острый, подострый и хронический. По морфологическому критерию – интракапиллярный (развитие патологического процесса в сосудистом клубочке) и экстракапиллярный (патологический процесс развивается в полости капсулы клубочка). В процесс может вовлекаться целый клубочек – глобальное; и может только часть клубочка - сегментарное поражение. Кроме того, можно говорить о диффузном либо очаговом (фокальном) поражении клубочков. Характер воспаления может быть экссудативный, продуктивный, либо смешанный. Разные типы ГН характеризуются одной (или более) из 4 основных тканевых реакций: 1) многоклеточность клубочков – характеризуется увеличением количества клеток в клубочках – либо пролиферация мезангиальных, эндотелиальных клеток, либо инфильтрацией нейтрофилами, моноцитами, лимфоцитами; 2) утолщение базальной мембраны
– из-за отложения белков, депозитов; 3) гиалиноз и склероз; 4) дополнительные повреждения вызывают осаждение фибрина, амилоида, липидов, интрагломерулярный тромбоз.
ГН сопровождается поражением не только клубочков, ни и эпителия канальцев, сосудов, стромы почек.
В клинике выделяют 4 правила, которые приемлемы для большинства случаев ГН:
1.структурные изменения базальной мембраны или накопления мезангиального матрикса приводят к развитию нефротического синдрома,
2.повреждения, обусловленные пролиферацией клеток (мезангиальных,эндотелиальных) связаны с нефротическим синдромом,
3.изменения базальной мембраны с клеточной пролиферацией связаны с смешанным синдромом,
4.при быстром и диффузном повреждении клубочков развивается ОПН. Острый гломерулонефрит – чаще бывает инфекционным (нефритогенные
штаммы β-гемолитического стрептококка группы А-90%, реже стафилококки,
70