patana_chastnaya

ются кифосколиоз, укорочение туловища, согнутого вперед, воронкообразная грудная клетка с широкими и плоскими ребрами, укорочение конечностей с утолщением и деформацией, крупными кистями рук, напоминающими лапы, общая задержка роста. Живот увеличен, свисает, часто наблюдается пупочная или паховая грыжа. Кожа отличается грубой складчатостью. Нарастает умственная отсталость, глухота, помутнение роговицы.

Мукополисахаридозы диагностируются по типичным клиническим симптомам, а также на основании биохимического определения ГАГ в моче и наличия метахроматических гранул в лимфоцитах крови.

Гликогенозы - группа наследственных заболеваний с нарушением обмена углеводов, сопровождающимися накоплением гликогена в клетках различных тканей и органов. В настоящее время в зависимости от ферментного дефекта, приводящего к нарушению в обмене гликогена, установлено 11 типов гликогенозов. В зависимоси от того, затрагивает ли ферментный дефект печень, мышцы или одновременно многие органы, различают печеночную, мышечную и генерализованную формы гликогенозов.

Гликогеноз I типа (болезнь Гирке) — печеночная форма, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу заболевание, возникающее вследствие дефицита глюкозо-6-фосфатазы в печени. Заболевание проявляется в раннем грудном возрасте, характеризуется отставанием нарастания массы тела, рвотой, анорексией. Характерны гипогликемия и кетонемические кризы. Отмечается пропорционально малый рост по гипофизарному типу, лицо имеет характерный кукольный вид и бледно-желтая окраска кожи. Прогноз неблагоприятный, смерть наступает от ацидотической комы или инфекционных заболеваний.

Макроскопически печень увеличена в 3—4 раза, поверхность ее гладкая, капсула напряжена, консистенция плотно-эластическая, край печени закруглен. Поверхность разреза с подчеркнутым дольчатым рисунком. При световой микроскопии выявляются резко увеличенные, вздутые печеночные клетки с водянистой цитоплазмой, имеющей отчетливо контурирующиеся границы, и хорошо различимым пузырьковидным ядром. Реакция на гликоген резко положительная, определяется нерезко выраженное мелкокапельное ожирение. Почки увеличены, набухшие, бледные, желтовато-красные с широкой корковой зоной. В проксимальных канальцах почек эпителий светлый, с подчеркнутыми границами, содержит большое количество гликогена.

Гликогенез II типа (болезнь Помпе) — генерализованная форма. В основе заболевания — дефицит кислой мальтазы с накоплением гликогена в клетках попе-речно-полосатой и гладкой мускулатуры, а также клеток печени, легких, селезенки, стенок сосудов, головного мозга, кожи.

Клиническое течение неблагоприятное. Болезнь проявляется уже в первые дни в виде нарушений глотания и способности сосать. Развиваются симптомы сердечной и дыхательной недостаточности, приступы асфиксии в результате поражения дыхательной мускулатуры. Смерть. наступает на 1-м году жизни в результате сердечной или дыхательной недостаточности, часто — вследствие аспирационной пневмонии.

При патологоанатомическом исследовании обнаруживается кардиомегалия,

161

макроглоссия, поражение скелетных мышц и гладкой мускулатуры пищевода и пилорического отдела желудка. Гистологически мышечные волокна похожи на растительные клетки.

Диагноз при жизни подтверждается на основании ферментного дефекта в культуре кожных фибробластов.

Гликогеноз III типа, лимитдекстриноз (болезнь Кори) — заболевание,

обусловленное накоплением аномального гликогена (лимитдекстрин) с короткими внешними цепями в печени, в скелетной мускулатуре и в миокарде. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Клинические и патологоанатомические изменения сходны с таковыми при гликогенозе I типа, но не так резко выражены. При жизни дефект фермента обнаруживается в лейкоцитах крови, аномальный гликоген — в эритроцитах.

Гликогеноз IV типа, амилопектиноз (болезнь Андерсена) — редкий тип гликогеноза, обусловленный дефектом ветвящего фермента, проявляется к концу грудного возраста или в раннем детском возрасте. Ведущие симптомы: цирроз печени, гепато- и спленомегалия, асцит, желтуха, кровоточивость. Прогноз неблагоприятный. В печени— мелкоузелковый цирроз с накоплением труднорастворимого гликогена, который воспринимается организмом как инородное тело и вызывает реактивное разрастание соединительной ткани. Гликоген накапливается также в гкстиоцитах селезенки, лимфатических узлов,.

Гликогеноз V типа (болезнь Мак-Ардла) является классическим мышеч-

ным гликогенозом, связанным с дефектом мышечной фосфорилазы. Заболевание характеризуется миалгиями после мышечного напряжения. В покое и после приема глюкозы боли исчезают. Вследствие присутствия в моче миоглобина она приобретает темный цвет. Болезнь развивается в школьном возрасте (как правило, после 10 лет). Патологоанатомические изменения определяются только в скелетной мускулатуре. В свежих криостатных срезах мышц отсутствует мышечная фосфорилаза.

Гликогеноз VI типа (болезнь Херса) характеризуется небольшой задержкой роста и гепатомегалией на первом году жизни без нарушения функции печени. Это самый легкий вариант болезни накопления гликогена, обусловленный частичной недостаточностью печеночного фосфорилазного комплекса.

Патологоанатомически — накопление гликогена и жира в печени. Цирроз не развивается.

Гликогеноз VII типа (болезнь Томсона) характеризуется накоплением фруктозо-6-фосфата и глюкозы в мышцах. Клинические и морфологические изменения соответствуют мышечному гликогенозу V типа..

Гликогеноз VIII типа (болезнь Таруи)—мышечный гликогеноз, связан-

ный с дефицитом фосфофруктокиназы. Клинически и морфологически сходен с гликогенозами V и VII типов.

Гликогеноз IX типа (болезнь Хага) — заболевание, обусловленное отсутствием или резким снижением активности киназы фосфорилазы в печени [. Клинически и морфологически сходен с гликогенозом VI типа.

Гликогеноз Х типа вызван недостаточностью протеинкиназы с развитием гепатомегалии.

162

Гликогеноз XI типа обусловлен отсутствием фосфогексоизомеразы в различных тканях. Заболевание характеризуется развитием гепатомегалии, несфероцитарной анемии и гемолитических кризов.

Галактоземия — наследственная непереносимость галактозы. Механизм повреждения связан с накоплением галактозо-1-фосфата, обладающего токсическим влиянием на ткани. Прием молока вызывает рвоту, понос, увеличение печени, желтуху. Характерно помутнение хрусталик. Антенатальпый диагноз может быть поставлен на основании дефекта фермента в культуре клеток амниона. Патологоанатомически обнаруживается цирроз печени с асцитом, анасаркой, желтухой, кровоизлияниями в слизистые оболочки и внутренние органы..

Тезаурисмозы при нарушениях обмена аминокислот

Большинство болезней обмена аминокислот не имеет характерной морфологии, что чрезвычайно затрудняет их патологоанатомическую характеристику. В первый год жизни отмечаются наиболее интенсивные процессы миелинизации ЦНС, поэтому при любых изменениях обмена именно они нарушаются в первую очередь. Гипераминацидемия сопровождается поражением тубулярного и интерстициального компонента почек с ренальной остеопатией.

Гиперфенилаланинемия, фенилкетонурия, фенилПВКурия (ФКУ,

ФПВКУ) самый частый из тезаурисмозов, наследуемый по аутосомнорецессивному тип, связанный с дефектом фермента фенилаланингидроксилазы,. Вследствие этого дефекта в организме происходит накопление фенилаланина и фенилПВК. ФКУ встречается в с частотой 1 случай на 25 000 новорожденных, а среди умственно отсталых она составляет 1%. Доказано тератогенное воздействие на плод с развитием эмбриофетопатии.

Клинические симптомы классической ФКУ проявляются уже с 4-го месяца жизни. Характерна нервная и двигательная гиперактивность, гиперрефлексия в сочетании с повышенной потливостью. Пот и моча имеют характерный запах плесени (мышиный запах). Дети имеют белую кожу, светлые волосы, голубые глаза, быстро развивается слабоумие. Дети умирают в результате интеркуррентных заболеваний, чаще вследствие респираторных инфекций, но могут доживать до 20—30 лет.

При патологоанатомическом исследовании отмечается микроцефалия, часто в с брахицефалией: широкие и далекостоящие друг от друга резцы. В печени

— явления жировой инфильтрации.

Обязательная диагностика проводится в роддоме путём выявления метаболитов в моче (пелёнке). Диетотерапия с исключением из пищи фенилаланина существенно меняет прогноз классической ФКУ.

Гипертирозинемия (тирозиноз) — редкое заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, при котором нарушен метаболизм не только тирозина и метионина. Первые симптомы проявляются уже в первом полугодии жизни, появляется рвота, понос, гепато- и спленомегалия, развиваются гипотрофия, задержка психомоторного развития, симптомы почечной и печеночной недостаточности, в результате которых дети умирают в возрасте 3—8 мес.

Алкаптонурия (от греч. Kaptein — «хватать») или «охроноз» из-за корич-

163

невато-черной окраски мочи стоявшей на воздухе. - заболевание, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу. Кроме пигментации мочи может наблюдаться коричневатая окраска кожи подмышечных впадин, гениталий, области носа, конъюнктивы и склер, слизистых оболочек полости рта. У взрослых развиваются тяжелые артрозы коленных суставов с черно-коричневой окраской хрящей, отложение пигмента в тубулярном аппарате почек, эндокринных железах, гонадах.

Цистиноз (болезнь Абдергальдена — Лигмак — Кауфмана). Фермент-

ный дефект неустановлен, наследование по аутосомно-рецессивному типу, встречается с частотой 1 случай на 40000 рождений.

Болезнь проявляется фотофобией, головными болями и слезотечением. Ведущими являются симптомы поражения почек, симптомы почечной остеопатии. Нарастает почечная недостаточность. Кристаллы цистина можно обнаружить в роговице при офтальмологическом исследовании.

При патологоанатомическом исследовании кристаллы цистина обнаруживаются в макрофагах селезенки, лимфатических узлов, костного мозга, миндалин, вилочковой железы и внутренних органов, в нервной и мышечной ткани, в эпидермисе. Кристаллы цистина имеют полигональную форму, лежат в цитоплазме и лизосомах.

Разработан метод с использованием радиоактивного цистина, с помощью которого можно поставить антенатальный диагноз

Гомоцистинурия — наследственный (по аутосомно-рецессивному типу) дефицит фермента печени, занимает по частоте второе место после фенилкетонурии.

Клинически характерен высокий рост, узкие длинные конечности (арахнодактилия), кифосколиоз, Х-образные голени, эктопия хрусталика с катарактой и атрофией зрительного нерва. У больных светлые тонкие волосы, белая кожа, голубые глаза. Характерна тенденция к гипертензии и тромбообразованию

Диагноз ставят на основании совокупности клинических, биохимических и морфологических данных.

Нарушения пуринового обмена. Врожденная гиперурикемия—синдром Леша—Найяна — болезнь, наследуемая по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. В организме накапливается в больших количествах мочевая кислота, которая оказывает токсическое действие на головной мозг. Первые клинические симптомы в виде задержки развития появляются в возрасте 4—6 мес, затем быстро нарастает мышечный гипертонус, непроизвольные движения, нарастает отставание в умственном и физическом развитии. На 2—3-м году жизни отчетливо проявляется аутоагрессивность, приводящая к самоповреждению лица, языка, пальцев рук и ног. В почках обнаруживают желтого цвета камни, в мозжечке — очаги размягчения.

164

АЛКОГОЛИЗМ. НАРКОМАНИИ

Проф. Г.Г. Фрейнд

А. А.

165

ведущих кофакторов ВИЧ-инфекции. ЦМВИ относится к инфекциям, при которых доказана длительная персистенция возбудителя в организме хозяина, вирусы. могут сохраняться в организме пожизненно в латентном состоянии. Вирусная персистенция может проявляться в трех формах: латентной, хронической и медленной, активация персистирующего вируса способна привести к развитию острой или хронической инфекции.

Инкубационный период при заражении ЦМВ длится от 15 дней до 3 месяцев. Несмотря на специфичность морфологической картины (клетки цитомегалии), ЦМВИ характеризуется чрезвычайным многообразием клинических проявлений. Выделяют врожденную и приобретенную ЦМВИ.

Врожденная острая ЦМВИ характеризуется геморрагиями на коже и слизистых оболочках, во внутренних органах, в головном мозге (тромбоцитопения или ДВС-синдромом. Отмечается значительная гемолитическая анемия, желтуха, сплено- и гепатомегалией. Часто развивается специфический энцефалит, поражение легких, желудочно-кишечного тракта,

Хроническая форма врожденной цитомегалии имеет волнообразное те-

чение, часто формируются пороки развития. Наблюдается выраженный фиброз органов, интерстициальная клеточная инфильтрация и цитомегаловирусный метаморфоз клеток. Поражения ЦНС выражается в развитии гидроцефалии, микроцефалии, увеита с помутнением кристаллика, стекловидного тела, задними синехиями и субатрофией радужки.Поражения печени протекает по типу хронического гепатита

Приобретенная ЦМВИ. Выделяют острую, генерализованную и хроническую формы.

Заболевание может протекать с изолированным поражением слюнных желез (чаще околоушных, реже подчелюстных и подъязычной) или с поражением висцеральных органов. Процесс редко принимает генерализованный характер, проявляясь обычно преимущественным поражением того или иного органа. Чаще поражаются легкие и почки, реже — ЦНС, желудочно-кишечный тракт и печень.

Острая форма ЦМВИ напоминает инфекционный мононуклеоз и чаще всего возникает после гемотрансфузий. Начинается остро с появления симптомов интоксикации, повышения температуры, увеличиваются шейные и подчелюстные лимфоузлы. Выявляется болезненность при пальпации околоушной области. Печень мягкая, слегка болезненная, край ее определяется на 2—3 см ниже реберной дуги.

Легочная форма проявляется упорным кашлем, постепенным развитием пневмонии. При рентгенологическом исследовании, кроме измененного сосудистого рисунка, иногда обнаруживаются кисты легких.

Церебральная форма может проявляться в виде менингоэнцефалита с кальцификатами в перивентрикулярных зонах головного мозга.

Почечная форма проявляется нефритом с появлением цитомегалических клеток в осадке мочи.

Желудочно-кишечная форма характеризуется поражением поджелудочной железы по типу поликистозного перерождения и энтеритом.

167

Печеночная форма проявляется картиной подостро протекающего холестатического гепатита.

В препаратах окрашенных азур-эозином или гематоксилин-эозином, выявляются специфически измененные клетки, которые представляют собой трансформированные по гигантскому типу клетки с крупным ядром и узкой каймой цитоплазмы ("совиный глаз", "птичий глаз"). Наличие цитомегалических клеток в биоптате пораженного органа или в патологанатомическом материале является окончательным доказательством ЦМВИ. При гистологическом исследовании последов обнаруживаются очаговые ишемические инфаркты, кровоизлияния в межворсинчатом пространстве, фибриноидный некроз базальной пластинки и в строме крупных ворсин, признаки гиперплазии плаценты, продуктивнопролиферативный виллузит и очаговый базальный децидуит, тромбоз сосудов и наличие в тканях плаценты цитомегалических клеток типа "совиный глаз".

ТОКСОПЛАЗМОЗ

Токсоплазмоз относится к группе паразитарных инвазий - зоонозов. У пациентов с иммунодефицитами при первичном инфицировании или обострении латентно протекающей инфекции могут возникать тяжелые формы заболевания с летальным исходом.

Наибольшее эпидемиологическое значение придается кошкам, у которых происходит половой путь передачи. Источником заражения животных и человека являются домашняя кошка и дикие кошачьи, выделяющие в окружающую среду зрелые ооцисты.

Заражение людей происходит:

—пероральным путем (при употреблении в пищу блюд из недостаточно термически обработанного мяса, воды, загрязненных ооцистами токсоплазм, через грязные руки);

—контаминационным путем (через поврежденную кожу рук при попадании трофозоитов токсоплазм, которые могут находиться в тканях и выделениях животных и больных людей в острой стадии инфекции);

—трансплацентарным путем (заражение плода токсоплазма-ми происходит гематогенным путем, причем передача возбудителя плоду при остром токсоплазмозе осуществляется в 40—50% случаев);

—трансплантационным путем (возможность передачи возбудителя при пересадке органов была доказана в 80-е годы).

В зависимости от механизма инфицирования различают приобретенный и врожденный токсоплазмоз. Токсоплазмоз вызывает прерывание беременности в ранние сроки, мертворождение, рождение детей с аномалиями развития, поражением ЦНС и других органов. Характерна для врожденного токсоплазмоза триада (гидроцефалия, хориоретинит и внутричерепные кальцификаты).

Приобретенный токсоплазмоз. Инкубационный период длится от 3 до 21 дня, но может удлиняться до нескольких месяцев. Длительность инкубационного периода зависит от вирулентности токсоплазм, массивности инфицирования

исостояния преморбидного фона.

Заболевание обычно начинается остро, с высыпаний на коже, обычно имеющие пятнисто-папулезный характер; иногда они сливаются, образуя пятна с

168

фестончатыми краями. Сыпь располагается равномерно по всему телу, однако щадит волосистую часть головы, ладони и подошвы. Характерно увеличение лимфатических узлов, преимущественно шейных, подмышечных и паховых, реже увеличиваются лимфатические узлы брюшной полости и средостения. Обычно лимфатические узлы умеренной плотности, подвижные, чувствительные при пальпации. На высоте клинических проявлений увеличены размеры печени и селезенки, иногда возникает острый миокардит с нарушением ритма и проводимости, расширением границ сердца. Поражение ЦНС протекает по типу энцефалита, энцефаломиелита или менингоэнцефалита с поражением черепных нервов, мозжечка.

Для хронического токсоплазмоза особенно характерны лимфаденопатия, явления мезаденита, поражение мышц и суставов, увеличение размеров печени с поражением желчевыводящих путей. Весьма характерны изменения со стороны вегетативной нервной системы: акроцианоз, мраморный рисунок кожных покровов, сухость и шелушение кожи, гипергидроз ладоней, трофические изменения ногтей. Частым проявлением хронического токсоплазмоза является поражение глаз (хориоретинит, увеит, прогрессирующая близорукость с атрофией зрительного нерва.

Врожденный токсоплазмоз — проявляется обильной пятнисто-папулезной или геморрагической сыпью, реже бывают кровоизлияния в слизистые оболочки и склеры. Характерно увеличение печени и селезенки, всех групп лимфатических узлов, возможны пневмония, миокардит. В особо тяжелых случаях болезнь сопровождается энцефалитом или менингоэнцефалитом, формируются гидроцефалия или микроцефалия, микроофтальмия, хориоретинитс атрофией зрительного нерва.

ХЛАМИДИЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Хламидийные инфекции — это группа этиологически родственных инфекций антропонозной и зоонозной природы, вызываемых патогенными облигатными внутриклеточными бактериями рода Chlamydia - уникальной группой мелких грамотрицательных неподвижных бактерий, которые могут существовать в виде двух основных форм — элементарных телец (инфицирующая форма) и ретикулярных телец.

Из известных видов хламидий наибольший интерес вызывают 2 вида, обусловливающие наиболее частое формирование патологических процессов:

1.С. trachomatis (открыта в 1907 г.). Является основным возбудителем урогенитальных хламидиозов, венерической лимфогранулемы, трахомы, конъюнктивитов и пневмоний новорожденных.

2.С. pneumoniae (открыта в 1965 г). Обладает выраженным тропизмом к эпителию дыхательных путей. Вызывает преимущественно бронхиты и пневмонии, является повсеместным возбудителем острых респираторных заболеваний.

Спектр хламидийной инфекции распространяется на атеросклероз и его клинические проявления с поражением коронарных и сонных артерий, инфарктом миокарда.

Урогенитальный хламидиоз является самым частым заболеванием, пере-

169

дающимся преимущественно половым путем. При этой инфекции поражаются не только мочеполовые органы, выстланные цилиндрическим и переходным эпителием, но и прямая кишка, задняя стенка глотки, конъюнктива, а также эпителиальные и эпителиоидные клетки различных органов, клетки ретикулоэндотелиальной системы, лейкоциты, моноциты, макрофаги (при генерализованных хламидиозах). Важная роль принадлежит хламидиям в формировании патологии плода и новорожденного.

Инкубационный период составляет 20—30 дней. Пути передачи: половой

(Chlamydia trachomatis); воздушно-капельный (Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae); трансплацентарный (через плаценту, преимущественно Chlamydia trachomatis); контактный (при прохождении через родовые пути —

Chlamydia trachomatis). Различают следующие клинические формы внутриутробной хламидийной инфекции: генерализованная инфекция, менингоэнцефалит, внутриутробная пневмония (в 20%), синдром дыхательных расстройств, гастроэнтеропатия, конъюнктивит (40—45%), вульвовагинит у девочек; возможны локальные проявления инфекции (везикулез, омфалит, ринит).

При хламидийной инфекции не срабатывает такое важное звено неспецифической резистентности как фагоцитоз. Взаимодействие хламидии с лимфоцитами и макрофагами не всегда завершается лизисом. Это способствует циркуляции возбудителя с крово- и лимфотоком, а также его персистенции, нередко приводящей к многоочаговости с преобладанием подострых и хронических форм.

ГЕРПЕТИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ

Герпетическая инфекция имеет широкое распространение, имеет большое значение в развитии акушерской патологии (нарушение эмбриогенеза, спонтанные аборты, преждевременные роды, врожденная патология новорожденных и др.). Возбудителем являются вирусы простого герпеса (ВПГ) 1- и 2-го типов. ВПГ-1 клинически проявляется в виде поражения кожи лица, слизистых оболочек полости рта, глаз, гениталий, может вызывать неонатальный герпес. ВПГ-2 вызывает генитальный герпес, генерализованный герпес новорожденных, менингоэнцефалит. Инфицирование одним типом вируса не препятствует инфицированию другими вирусами.

Генитальный герпес относится к пожизненно персистирующим инфекциям, существует несколько видов клинических течений (типичное, атипичное и бессимптомное). Воротами инфекции служат слизистые оболочки и кожа. После инфицирования ВПГ восходит по периферическим нервам до ганглиев, где и сохраняется пожизненно. При латентной форме ВПГ-1 персистирует в ганглиях тройничного нерва, ВПГ-2 — в ганглиях крестцового сплетения. При активации вирус распространяется по нерву к первоначальному очагу поражения.

Основными путями передачи вируса являются: воздушно-капельный; половой (является основным в передаче ВПГ-2, однако в последнее время увеличивается число пациентов, у которых при поражении гениталий выделяется ВПГ- 1); трансплацентарный; контактный (чаще при поцелуе). Не исключена возможность передачи вируса бытовым путем, при лечении зубов и выполнении

170