patana_chastnaya

Макроскопически: пневмония имеет вид мелких и крупноочаговых поражений, похожих на очаги творожистого некроза при туберкулезе.

Гистологически: серозно-фибринозный экссудат с геморрагическим компонентом. Выражен кариорексис, немногочисленные клетки экссудата и структур легочной ткани, могут быть гранулемы.

Абдоминальная форма (кишечная).

Характеризуется изъявлением пейеровых бляшек и типичным лимфаденитом брыжейки.

Генерализованная форма (тифоидная).

Не сопровождается лимфаденитом и вся болезнь проходит под видом септицемии с очаговыми некрозами. Редко встречаются туляремийные менингиты, перитониты.

Некоторое сходство с туляремией имеет болезнь “кошачьих царапин” - доброкачественный лимфоретикулез, болезнь известна с 1932 г., однако возбудитель открыт только в 1983 г. в институте патологии вооруженных сил США D. Wear et al, это грамотрицательная палочка - Afipia felis.

Сибирская язва [СЯ] (Anthrax).

(синонимы: злокачественный карбункул, pustula maliqna; anthrax - англ.;

milzbrand - нем.; carbon, anthrax carbon - франц.).

Острое инфекционное заболевание из группы антропозоонозов, возбуди- тель - Bacillus anthracis, встречается главным образом у рогатого скота. Протекает с тяжелой интоксикацией, лихорадкой в виде кожной и висцераль- ной форм.

Ворганизме человека в anthracsis формирует оболочку, которая препятствует фагоцитозу и развитию гуморального иммунитета. Токсины вызывают серозно-геморрагическое воспаление.

Заболевание человека происходит при контакте с больным животным или его продуктами, что чаще связано с профессией (мясники, меховщики, кожное производство, сортировка шерсти и т.д.)

Bacillus anthracis, обнаружен путем микроскопии в 1849г. Поллендером, в чистой культуре возбудитель выделен Р. Кохом в 1876г.

Заболевание регистрируется в большинстве стран мира, благодаря профилактическим мероприятиям и лечению летальность снизилась во всех странах.

Споры возбудителя устойчивы: в почве сохраняются десятки лет, в воде и шкурах животных - несколько лет.

Человек заражается при уходе за больными животными, снятии шкур, разделке туш, соприкосновении с животным сырьем (использование меховой одежды, чулок, одеял, кистей для бритья и т.д.), употреблении в пищу мяса и мясных изделий; заражение может произойти трансмиссивным путем и при вдыхании инфицированного воздуха.

Патогенез. Входные ворота у человека - кожа и слизистые (конъюнктива, ЖКТ, дыхательные пути).

Взависимости от пути заражения СЯ может протекать в следующих

формах: кожной, конъюнктивальной, кишечной, септической, легочной.

151

Клиническое течение СЯ отличается выраженным полиморфизмом проявлений, что зависит от пути проникновения возбудителя в организм.

Инкубационный период от нескольких часов до 8 дней.

Наиболее часто местом внедрения возбудителя является кожа открытых частей тела. Не пораженные участки кожи с обилием жировой смазкой (кожа носа), кончики пальцев.

Самым частым местом поражения при кожной форме являются верхние конечности (56,4%).

Кожная форма составляет 95% всех случаев заболевания и характеризуется образованием сибиреязвенного карбункула. Макроскопически: на коже, чаще лица, рук, шеи, голеней появляется участок резко отграниченной красноты (пятно) с инфильтратом. Вскоре приподнимает центр красного пятна (папула) в виде тупого конуса. На вершине конуса происходит отслойка эпидермиса с образованием пузырька, содержащего слегка мутноватую жидкость (серозногеморрагическую). Затем пузырек и окружающие его ткани некротизируются, темнеют, подсыхают, образуют черный струп, напоминающий уголь - anthrax (углевик). Карбункулов может быть несколько.

Микроскопически: в коже острейшее серозно-геморрагическое воспаление с вовлечением подкожной клетчатки. Экссудат обильно пропитывает ткани, вызывая разволокнение ее структур.

Втканевых щелях и лимфатических сосудах вблизи пустулы много грамположительных бацилл СЯ. Кровеносные сосуды зияют, некоторые некротизированы и затромбированы.

Врегионарных лимфатических узлах серозно-геморрагическое воспаление (лимфаденит), с обилием возбудителя в ткани.

Вбольшинстве случаев кожная форма заканчивается выздоровлением. На месте сибиреязвенного карбункула особого дефекта не остается. Может развиться сибиреязвенный сепсис.

Разновидностью кожной формы являются и случаи, когда карбункул не образуется, а картина напоминает острый воспалительный отек кожи (подобный злокачественному отеку, вызываемому бактериями - perfringens и

oedematiens).

Конъюнктивальная форма развивается при втирании спор в глаз. Развивается офтальмит с тромбофлебитом сосудов глаз, может быть тромбофлебит циркулярного синуса основания мозга с развитием геморрагического менингита.

При кишечной форме входными воротами являются верхний отдел пищеварительного тракта (рот, глотка, пищевод). В кишечник возбудитель проникает через кровь. В 90% случаев кишечная форма сопровождается более ранними специфическими очагами в коже и дыхательных органах. Кишечная форма дает смертность в 100% (в течение 1-4 дней). В кишечнике - очаги геморрагического воспаления: они четко отграниченные, напоминают кожные карбункулы, или диффузное воспаление. Иногда возникают язвы с геморрагиями в окружности. Большинство очагов располагается в тонкой кишке, реже поражается слепая, ободочная и желудок. В брыжейке - геморрагический лимфаденит и геморрагический выпот в брюшину. Гематогенное поражение кишок является основным в

152

патогенезе кишечной формы, “гематогенное поражение кишок является скорее правилом, чем исключением” (И.В. Давыдовский).

Септическая форма, может быть первичной и вторичной.

Первичная пневмония развивается при проникновении возбудителя через миндалины или дыхательные пути без реакции в воротах инфекции и регионарного лимфаденита. В крови и спинномозговой жидкости обна- руживается большое количество палочек СЯ.

Вторичная септическая форма может развиться из кожной, кишечной, легочной форм. Морфологические проявления первичного и вторичного сибиреязвенного сепсиса однотипны, форма смертельна. Селезенка большая, дряблая, темно-красного или черно - бурого цвета с обильным соскобом пульпы и крови (“антонов огонь селезенки”). В мазках - огромное число сибиреязвенных бацилл.

Гистологически: поражение стенок сосудов, часто некрозы интимы и медии, обилие бацилл. Кровь не свертывается. Легкие отечны с очагами вторичной серозно-геморрагической пневмонии. В кишечнике очаги геморрагического воспаления. Особенно характерно поражение головного мозга в виде геморрагического менингоэнцефалита.

При вскрытии твердой мозговой оболочки вытекает кровянистая, реже прозрачная жидкость. Мягкие оболочки на выпуклой части мозга (полушария) утолщены, темнокрасного цвета, производит впечатление кровяных свертков, как бы “красный чепчик” покрывающий головной мозг - “шапочка кардинала”.

Вещество мозга отечно, полнокровно, кора с малиновым оттенком окраски: множественные точечные кровоизлияния в веществе головного мозга. Особенно их много в подкорковых узлах, где они образуют крупные очаги. Микроскопически: острый геморрагический лептоменингит и энцефалит. Палочки СЯ располагаются, как правило, вокруг некротизированных сосудов, оплетая их стенку густой сетчатой массой. Муфты из лейкоцитов, плазматических клеток и лимфоцитов. Пахименингит и лептоменингит на вскрытии симулируют травматические случаи кровоизлияний, т.к. основная масса геморрагического экссудата располагается на выпуклых частях полушарий.

Подозрение возникает и по тому, что менингоэнцефалиты нередко протекают молниеносно (больной умирает на улице, работе).

Дифференциальную диагностику решает бактериоскопическое исследование. Все органы трупа богаты бациллами СЯ.

Легочная форма встречается только у человека. В развитии этой формы имеет значение вдыхание не только спор, но и массы колющих частичек шерсти, которые способствуют внедрению возбудителя и тем самым облегчают возникновение заболевания.

Сибиреязвенная пневмония может развиться при кожной форме путем гематогенного проникновения инфекции в легкие (вторичная пневмония).

Проявлялеться геморрагическим трахеитом, бронхитом, пневмонией с геморрагическим пропитыванием бронхиальных и медиастинальных ЛУ. Летальность 100% (на 2-3 сутки).

В апреле-мае 1979 г. в Свердловске (ныне - Екатеринбург) имела место

153

эпидемическая вспышка СЯ ингаляционной природы (техногенного происхождения). Заболевание, внезапно начавшись, унесла 64 человеческие жизни, чему небыло аналогов в истории ХХ века.

Патологическую анатомию ингаляционной СЯ изучили А.А Абрамова и Л.М. Гринберг.

Длительность заболевания в подавляющем большинстве случаев не превышала 5 суток. Во всех наблюдениях обнаружен распространенный геморрагический интраторакальный лимфаденит, серозно-геморрагический медиастинит, двусторонний серозный или серозно-геморрагический плеврит.

Крупные одиночные фокусы первичной геморрагической и геморрагиче- ски-некротической пневмонии были обнаружены в 11 случаях, преимущественно в верхних долях, легких.

Отмечались типичные для СЯ очаговые, диффузные и диффузно - очаговые поражения ЖКТ (10 случаев).

Геморрагический мезаденит, острый гепатит, серозно-геморрагический и геморрагический лептоменингит (21 случай), геморрагический энцефалит (9 случаев).

В начале XXI веке, в США споры СЯ были использованы террористами и распространялись в почтовых конвертах.

Геморрагические лихорадки.

В странах Африки периодически отмечаются вспышки контагиозных вирусных геморрагических лихорадок, таких как лихорадка Ласса, Эбола.

Во Франфуркте-на-Майне 1967 г. вспышка лихорадки Марбурга, источником послужили ткани африканских зеленых мартышек.

Геморрагические лихорадки вызываются филовирусами, начинаются остро

исопровождаются головной болью и миальгией. Затем присоединяются тошнота, рвота, боли в животе, понос, боли в груди, кашель и фарингит, светобоязнь, лимфаденопатия, желтуха и панкреатит. Позже развивается делирий и кома. При прогрессировании заболевания появляются петехии, кровоизлияния под кожей и в слизистых оболочках. Смерть наступает при явлениях ДВС синдрома

ипеченочной недостаточности. В связи с высокой контагиозностью вскрытия не проводятся, летальностью 25-95%.

Осенью 2002 г. выявлена вспышка атипичной пневмонии (SARS - тяжелый инфекционный респираторный синдром) в Гонконге, свое распространение получил из Китая.

Возбудитель SARS РНК-содержащий вирус относится к семейству Coronaviridae. Происхождение возбудителя: мутация вируса животных, персистировавшего в тропических лесах Юго-Восточной Азии. Первым вирус выделил в Ханое Карло Урбани, умерший от SARS 29 марта 2003 г в Бангкоке.

Путь передачи воздушно-капельный и контактно-бытовой, в отличие от ранее известных вирусов, коронавирус устойчив во внешней среде. Вирус чувствителен ко всем широко используемым дезинфектантам и антисептикам, включая хлорсодержащие средства и 75% этанол.

Инкубационный период от 2 до 10 дней, на 10 день появляется кашель и признаки респираторной инфекции. У 50% заболевших протекает тяжело, у 10% с

154

развитием тяжелого респираторного синдрома. Изменения в лёгких при фатальном SARS соответствуютдиффузному альвеолярному повреждению (DAD). Морфологической особенностью SARS-ассоциированного DAD являются характерные изменения

пневмоцитов II типа:

1.пневмоциты II типа становятся многоядерными

2.клетки и их ядра резко увеличиваются

3.оптически пустая нуклеоплазма

4.заметны ядрышки.

Показатель смертности – 8,9% (WHO), по данным на 27 мая 2003, из 8221 случая вероятного SARS (в 28 странах) умерли 735 человек. Во всем мире принимались обсервационные и карантинные мероприятия. Правительство РФ выделяло 50 млн. р. на профилактику атипичной пневмонии.

155

торное развитие останавливается в 6-месячном возрасте. Во втором полугодии жизни прогрессирует деменция, генерализованная гипотония, быстро развивается слепота, на глазном дне определяется вишнево-красное пятно, характерны судороги, отмечается увеличение размеров головы, прогрессирует кахексия. Смерть наступает к 2—5 годам жизни, чаще от аспирационной пневмонии при явлениях полной слепоты, обездвиженности и общего резкого истощения.

Патологоанатомические изменения локализуются преимущественно в ЦНС. Макроскопически отмечается белое вещество резиновой плотности, граница между серым и белым веществом стерта, желудочки мозга расширены. В начальных стадиях мозг увеличен в объеме, в конечной стадии — атрофичный

Микроскопически ганглиозные клетки головного, спинного мозга, сетчатки глаза, периферических интрамуральных ганглиев увеличены в объеме, цитоплазма и отростки их вздуты, заполнены липидами, ядро сдвинута на периферию. Отмечается пролиферация астроцитарной глии на месте погибших нейронов.

Гистохимическое исследование дает указание на наличие липидов, включения ШИК-позитивны, дают с крезиловым фиолетовым красное окрашивание, слабопозитивны при окрашивании Суданом черным. Морфологически диагноз может быть поставлен на основании биопсии прямой кишки и в пренатальном периоде на основании данных анализа клеток амниона и амниотической жидкости.

II тип ганглиозидоза (болезнь Сандхоффа). Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, обусловлено полным блоком во всех тканях и жидкостях. Клиническое течение и симптомы не отличаются от болезни Тея— Сакса. Морфологическим отличием является обнаружение клеток накопления не только в нервной системе, но и в макрофагах внутренних органов и нефротелии с выраженной висцеромегалией.

III тип ганглиозидоза (ювенильный ганглиозидоз). Этот тип заболевания развивается вследствие неполного блока гексозаминидазы. Начинается в возрасте 2—6 лет с нарушения речи, атаксии и деменции. К 5—15 годам выражены генерализованный гипертонус, гиперрефлексия, атаксия, но зрение в норме. Остальные изменения те же, что и при болезни Тея—Сакса.

Нейровисцеральный ганглиозидоз. Ферментный дефект неизвестен. Ха-

рактеризуется длительным течением, прогрессирующим снижением зрения, спленомегалией и лимфаденопатией. При гистологическом исследовании во внутренних органах обнаруживают «пенистые» клетки, похожие на клетки Ниманна— Пика, но отсутствует макулярное вишнево-красное пятно.

Конгенитальная амавротическая идиотия. Встречается исключительно редко. Ферментный дефект не выяснен. Симптомы болезни констатируют- ся сразу после рождения (аритмичное дыхание, цианоз, отсутствие рефлек- са сосания и дисфагия. Вишнево-красное пятно на глазном дне отсутству- ет, отмечается атрофия зрительного нерва. Смерть наступает в первые ме- сяцы жизни. Макроскопически напоминает финал болезни Тея-Сакса.

Цереброзидозы

Глюкоцереброзидоз (болезнь Гоше). Проявляется снижением активности

157

глюкозидазы. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, носит генерализованный характер с накоплением глюкоцереброзидов в макрофагах селезенки, костного мозга, лимфатических узлов, тимуса, печени, легких, эндокринных желез, нейронах головного мозга и вегетативных узлов. Различают три типа глюкоцереброзидозов.

Острый церебральный (инфантильный) тип развивается у детей в груд-

ном возрасте и быстро прогрессирует с тяжелыми нарушениями психомоторного развития, сплено- и гепатомегалией, панцнтопенией. В костно-мозговом пупктате и при ректальной биопсии определяются клетки Гоше. Заболевание быстро (не более чем через 2 года) приводит к летальному исходу.

Селезенка на разрезе темно-красного цвета с черноватыми участками, напоминающими по виду кавернозную ангиому. Отмечается увеличение лимфатических узлов, уплотнение и увеличение массы легких, миндалин, вилочковой железы, эндокринных желез. Гистологически определяются клетки накопления - клетки Гоше, часто многоядерные с сетчатой сферической цитоплазмой. Цитоплазма содержит липиды, дающие слабоположительную реакцию с суданом III и выраженную ШИК-реакцию. В селезенке отмечаются резко выраженные явления кроворазрушения с отложением железа преимущественно в эндотелии синусов. Тяжелые поражения головного мозга локализуются подкорковых ядрах в виде дистрофических изменений ганглнозных клеток, отека и гомогенизации цитоплазмы с последующим пнкнозом, кариорексисом и некрозом. При болезни Гоше отмечается диффузная коричневая или желто-коричневая гиперпигментация кожи, выражен геморрагический синдром и желтуха.

Ювенильный тип болезни Гоше. Симптомы заболевания возникают после первого года жизни. Кроме спленомегалии отмечаются изменения костей скелета в виде кифосколиоза, деформация бедренных костей с возникновением переломов и колбовидной деформацией костей. Постепенно развиваются прогрессирующие психические и моторные нарушения.

Патологоанатомические изменения в органах те же, что и при инфантильном типе, но типичные клетки Гоше отсутствуют.

Хронический висцеральный (взрослый) тип развивается в детстве и очень медленно прогрессирует, сопровождаясь выраженными явлениями гиперспленизма: анемией, тромбоцитопенией. Отмечаются деформации голеней. Больные умирают в возрасте 20—50 лет от папмиелофтиза и интеркуррентпых заболеваний.

Гликосфинголипидоз (гексозидцерамидоз), болезнь Фабри, angiokeratoma corporis diffusum. Характеризуется генерализованным накоплением тексозидцерамида под эндотелием и в средней оболочке сосудов в миокарде, эпителии и клубочках почек, ЦНС. Ферментный дефект – дефицит галактозидазы. Заболевание наследуется по рецессивному типу, сцепленному с Х-хромосомой. Заболевание начинается в 7—10 лет, течет длительно. На коже живота бедер, мошонки и слизистых оболочках губ, конъюнктиве глаз появляются темно-крас- ные узелки, отмечаются телеангиэктазии, гиперкератоз и акантоз. Наблюдаются подъемы температуры, боли в суставах кистей и стоп. Позднее развиваются отеки, альбуминурия, развиваются почечная сердечно-сосудистая недостаточ-

158

ность. Характерно помутнение роговицы. Гликолипиды дают положительную ШИК-реакцию, окрашиваются Суданом.

Галактозилцерамидоз (глобоидно-клеточная лейкодистрофия, болезнь Крабе). Заболевание характеризуется снижением активности галактозидазы. Болезнь наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание начинается с рождения или в первые месяцы жизни. Развиваются опистотонус, гиперпирексия, приступы миоклонических судорог. Возникает атрофия зрительных нервов со слепотой.Дети перестают сосать и умирают либо от бульбарного паралича, либо от интеркуррептных заболеваний. Средняя продолжительность жизни 13 мес.

Диагноз при жизни может быть поставлен на основании результатов биопсии периферических нервов. У плода диагноз может быть поставлен по активности фермента в культуре клеток амниона (14—18 нед беременности).

При патологоанатомическом исследовании выявляется атрофия головного мозга с расширением желудочков, церебральный склероз и желеобразные очаги размягчения серого вещества. Типично наличие глобоидных клеток круглой или овальной формы с гиперхромными ядрами, в количестве 2—5, цитоплазма клеток гомогенная. Продукты накопления ШИК-позитивны.

Сульфатидозы

Метахроматическая лейкодистрофия Шольца. При этой форме происхо-

дит накопление сульфатидов в белом веществе с явлениями дегенерации миелина. Сульфатиды при окраске крезиловым фиолетовым дают метахромазию (коричневая окраска вместо фиолетовой), что дало название болезни. Кроме того, поражается ПНС, желчные пути и канальцы почек. Соответственно степени активности фермента различают инфантильную форму (с полным отсутствием активности фермента), ювенильную, или позднеинфантильную, и взрослую форму (с частичным дефектом активности фермента). Клинические варианты отличаются в зависимости от темпов прогрессирования болезни, начала заболевания и некоторых особенностей течения. Начало заболевания характеризуется гипотонией и мышечной слабостью, прогрессируют изменения психики вплоть до полной деменции. Нарушается зрение, развивается слепота. Длительность заболевания варьирует от нескольких лет (2—5 лет) до нескольких десятков лет (взрослая форма).

При патологоанатомическом исследовании на первый план выступает атрофия головного мозга с явлениями уплотнения его вещества. Микроскопически метахромазия определяется белом веществе, в клетках глии. Кроме нервной системы, сульфатиды накапливаются в печени, в канальцах почек, в желчных путях.

Ювенильный сульфатидоз (тип Оустина). У детей, кроме нарушений, ха-

рактерных для метахроматической лейкодистрофии, отмечаются изменения костей лицевого скелета, грудной клетки и длинных трубчатых костей, типичные для синдрома Гурлер.

Сфингомиелиноз (болезнь Ниманна—Пика)

Заболевание характеризуется дефектом активности сфингомиелиназы. Различают 6 типов болезни Ниманна—Пика: 1—классический инфантильный ней-

159

ровисцеральный; II—висцеральный вариант с наличием «голубых гистноцитов» в костном мозге; III— нейровисцеральный вариант с вертикальной надъядерной офтальмоплегией и поражением селезенки; IV—с макулярной дегенерацией и поражением селезенки; V—хронический взрослый тип; VI — взрослый висцеральный.

Классическим вариантом болезни Нимаипа—Пика является острый инфантильный нейровисцеральный тип (тип А). Наблюдается преимущественно в еврейских семьях, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Болезнь начинается у новорожденных в возрасте 2—5 мес с увеличения живота, отставания общего развития, появления желтовато-коричневого цвета кожи, особенно открытых частей тела. На глазном дне — вишнево-красное пятно. Развивается гипотония, прогрессирует деменция. Смерть наступает на втором году жизни в результате печеночной, легочной недостаточности или гиперспленизма.

Диагноз основывается на данных биопсии печени и анализе пунктата костного мозга. В печени — обилие суданофильных пенистых клеток, перипортальный фиброз, холестазы. В костном мозге определяются клетки Пика — крупные клетки с пенистой цитоплазмой, среди которых могут встречаться многоядерные. При окраске по Романовскому-Гимзе выявляются голубые гистиоциты. В периферической крови отмечается увеличение количества триглицеридов, фосфолипидов, холестерина. Возможна дородовая диагностика болезни плода по определению активности сфингомиелиназы в культуре клеток амниона.

При патологоанатомическом исследовании отмечается желтоватокоричневый оттенок кожи, общее истощение и обезвоживание. Селезенка увеличена, плотная, кирпично-красного цвета, на разрезе пестрая, мраморного вида. Печень значительно увеличена, охряного цвета, на разрезе глинистого вида, плотноватая. Надпочечники увеличены, более светлые, чем в норме. В легких

— мелкие очажки, напоминающие миллиарные туберкулезные бугорки. Почки увеличены менее значительно, с очень бледной корой.

При световой микроскопии клетки Пика определяются в большом количестве в клетках макрофагально-гистиоцитарной системы и в эпителии. Самые значительные изменения наблюдаются в головном мозге: резко изменяются ганглиозные клетки, превращаясь вследствие накопления фосфолипидов в сильно увеличенные клеточные элементы баллонного характера с пикнотичным ядром и исчезновением тигроида.

Хронический взрослый тип (тип В) характеризуется поражением только внутренних органов без вовлечения нервной системы.

Мукополисахаридозы

Мукополисахаридозы представляют собой группу наследственных болезней накопления, характеризующуюся преимущественно нарушением обмена гликозамипогликанов. Название гаргоилизм (от франц. gargouille—рыльце водосточной трубы в виде гротескной человеческой фигуры) заболевание получило из-за поражения опорных тканей с характерным изменением внешнего вида - чертами гаргоилизма, которые проявляются массивным черепом, западающим переносьем, гипертелоризмом, толстыми губами, высоким небом, большим языком, сросшимися бровями, короткой шеей. Постепенно развива-

160