Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 / 5019 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 > Следующая >>>

Софи Фрай

О



Вшестой главе мы рассмотрим этиологию «нарушений глотания», под-

робно опишем термин «орофарингеальная дисфагия» иотделим его от

психологических игастроэнтерологических нарушений, так как одно-

значные определения облегчают междисциплинарную коммуникацию.

6.1 Н —

 

Понятие «нарушение глотания» впедиатрии используется чаще всего

обобщенно и,как правило, недифференцированно. Оно является соби-

рательным, объединяя всебе органические инеорганические нарушения

приема пищи иее усвоения (таблица 6.1).

Таблица 6.1 Клинические картины, пороки развития исимптомы,

которые входят всобирательное понятие «нарушение глотания»

(англ.: «dysphagia»)

• орофарингеальная дисфагия

• пищеводная дисфагия

• расстройство приема пищи (feeding problems)

• расстройства пищевого поведения

• нейрогенная дисфагия

• нарушения моторики рта

• отказ от еды

• симптомы гастроэзофагеального рефлюкса

• рвота

• нарушение глотания саспирацией (swallowing problem with aspiration)

• пороки развития пищевода

• расщелины губы, челюсти инёба

• задержка физического развития (failure to thrive)

• …

глава

https://t.me/med1917

182 Глава 6. Орофарингеальная дисфагия

Если внимательно посмотреть на список втаблице 6.1, быстро ста-

новится понятно, что за ним скрываются разные клинические кар-

тины:

• гастроэнтерологические причины (гастроэзофагеальный рефлюкс,

рвота, эзофагеальная дисфагия);

• психологические проблемы (расстройство приема пищи, отказ

от еды);

• нейропедиатрические заболевания (детский церебральный пара-

лич, черепно- мозговая травма, генетические синдромы; глава 5).

Лечением этих состояний могут заниматься профессионалы различ-

ных областей, например педиатры сдополнительной квалификацией

всоциальной педиатрии или нейропедиатрии, гастроэнтерологии или

психосоматике, психологи исоциальные педагоги, специализирующи-

еся на нарушениях взаимодействия иприема пищи, атакже эрготера-

певты, физические терапевты или логопеды, специализирующиеся на

лечении дисфагии.

Понятие «нарушение глотания», содной стороны, описывает различ-

ные клинические картины, например расстройство приема пищи вмла-

денческом идетском возрасте, отказ от еды, рвоту иорофарингеальную

дисфагию, сдругой—

симптомы многих заболеваний: расщелены гу-

бы, челюсти инёба, гастроэзофагеальный рефлюкс или пороки развития

пищевода. Вспециализированной литературе понятие «нарушение гло-

тания» вотношении детей употребляется достаточно часто, однако для

комплексного подхода ктаким многослойным имеждисциплинарным

проблемам подобное поверхностное описание не подходит: оно может

запутать ипривести кневерным назначениям влечении.

Понятия «нарушение глотания» и«дисфагия» внемецком языке яв-

ляются синонимами.

Слово «дисфагия» происходит от греческого: dys- означает расстрой-

ство или нарушение, phagein означает есть, глотать. Дисфагия— это на-

рушение (или расстройство) приема пищи.

Ссемантической точки зрения понятие «нарушение глотания» вклю-

чает всебя «расстройство акта глотания», то есть нарушение переме-

щения пищи из ротовой полости вжелудок. Если учитывать, что после

глотка пища остается вжелудке, то рвота также входит впонятие «на-

рушение глотания». Кнему, как правило, не относятся нежелание или

отказ от еды, поскольку вэтом случае пища даже не попадает вротовую

полость. Термин «расстройство пищевого поведения» обозначает пси-

хические заболевания (восновном умолодежи), например анорексию

или булимию.

Если преоральную фазу глотания (отлат. prä = до; сравн. модель гло-

тания глава 2 ипоследующий экскурс «Преоральная фаза») причис-

лять какту глотания, то процесс глотка начинается намного раньше,

https://t.me/med1917

6.1 Нарушение глотания—обобщенное определение 183

таким образом, принятие позы, подходящей для приема пищи, распоз-

навание пищи, предвкушение еды идегустация, атакже процесс под-

несения пищи ко рту являются частью глотания. Вданном случае «от-

каз от еды» может

все-таки быть отнесен ксимптомам «нарушения гло-

тания».

КСКУРС

Преоральная фаза

Кпреоральной стадии относится все, что происходит до попадания пищи

вротовую полость: исследование внешнего вида еды, ее запаха, предвкушение

вкуса, атакже процесс перемещения пищи ко рту. Также сюда относится прием

подходящей позы ивпервую очередь поднятие головы. Мышцы, удерживаю-

щие голову ввертикальном положении, напрягаются, голова поворачивается

кеде, губы открываются— рот готов принять пищу. Поднятие головы создает

оптимальные условия для движений языка ичелюсти, что позволяет формиро-

вать болюс, перемещать иконтролировать его. Целенаправленный оральный

контроль над болюсом является важным условием для беспрепятственного

проглатывания пищи, вчастности без риска аспирации.

Когда мы видим вкусную еду, например торты вкондитерской, или чувствуем

запах, например, шашлыков, унас «текут слюнки». Мы видим еду ипредстав-

ляем себе, как снаслаждением ее жуем. Таким образом, мозг готовит организм

кприему пищи, подавая сигнал для начала слюноотделения. Количество еды

на ложке после зачерпывания, стереотип движения для занесения ложки врот

искорость этого движения укаждого человека индивидуальны. Согласованное

движение плеча икисти по направлению ко рту готовит его кприему пищи:

голова наклоняется вперед, губы вытягиваются, щеки находятся втонусе, язык

показывает, что готов принять еду.

Ксожалению, существует большое количество неопределенных или

неуточненных понятий, которые часто употребляются вразных контек-

стах. Многие учреждения разработали свою собственную терминоло-

гию для облегчения «внутренней коммуникации», идругие организации

охотно перенимают эти разработки. При обмене информацией между

учреждениями с«несовместимой» терминологией иногда возникают не-

доразумения, которые могут приводить кнеправильным методам лече-

ния, например когда термины «нарушение глотания» и«отказ от еды»

используются как синонимы.

Подобная терминологическая путаница ведет кнеутешительным по-

следствиям, как будто мы говорим оболи вживоте, не различая метео-

ризм, спазмы, менструальную боль иязву желудка!

Четкие определения, впервую очередь как рабочие для этой книги,

будут даны вглаве 6.2., но они также помогут облегчить общую междис-

циплинарную коммуникацию.

https://t.me/med1917

184 Глава 6. Орофарингеальная дисфагия

6.1.1 Клинические случаи:

увсех ли этих детей «нарушение глотания»?

Анамнез каждого пациента из примеров ниже содержит диагноз «нару-

шение глотания», установленный врачом или терапевтом. При описа-

нии случая указывается возраст ребенка иличный анамнез, т.

е. видение

проблемы родителями. Вглаве 6.4 представлены результаты обследова-

ния специалиста по дисфагии, установлены иобоснованы более точные

диагнозы.

Примеры

Увсех ли этих детей «нарушение глотания»?

1. Пауль (14 месяцев)

Личный анамнез: Пауль отказывается от еды, на твердой пище иногда на-

чинаются рвотные позывы, не может проглотить крошки хлеба.

2. Мари (10 месяцев)

Личный анамнез: при кормлении Мари из бутылочки она начинает кашлять,

унее возникают рвотные позывы, идевочка может подавиться. Она не хочет

пить достаточно жидкости, унее часто выделяется слизь.

3. Тим (2года)

Личный анамнез: Тим часто чихает во время еды, унего повышается слю-

ноотделение, ион выталкивает пищу изо рта языком. Он избегает твердых ку-

сочков, иему требуется очень много времени на еду.

4. Мохаммед (3года)

Личный анамнез: Мохаммед ест слишком мало, процесс кормления может

длиться до 60 минут, при этом выделяется много мокроты.

5. Антонио (6лет)

Личный анамнез: Антонио кашляет во время кормления через рот, уне-

го повышается слюноотделение, иврезультате большое количество еды вы-

падает. Кроме того, время от времени он сильно кусает себя за руки до кро-

ви. Самостоятельно Антонио съедает не более одной баночки детского пи-

тания (только сытная пища) вдень, аоставшееся необходимое количество

получает через гастростому. Антонио невероятно радуется предложениям

поесть.

6. Марко (20 месяцев)

Личный анамнез: Марко может поперхнуться, когда ест твердую пищу, на-

пример хлеб, макароны или печенье. Потом унего возникают рвотные позывы,

ион выплевывает еду. Кашу, если там нет комочков, Марко ест хорошо. Дома

он пьет жидкость исключительно из бутылки c соской, во время прогулок вко-

ляске— из поильника c мягким носиком.

https://t.me/med1917

6.2 Ясность вджунглях понятия «нарушение глотания» 185

6.2 Я 

 « »

Ни ванглийской, ни внемецкой литературе нет общих четких определе-

ний для нарушений приема пищи инарушений глотания или «проблем

сглотанием, трудностями скормлением идисфагии» (англ. swallowing

problems, feeding difculties and dysphagia). Понятия втаблице 6.2 не яв-

ляются

чем-то совершенно новым, они активно применяются некоторы-

ми коллегами вотдельных учреждениях ичастных врачебных практи-

ках. Нашей целью является их дифференциация ипредставление обще-

ственности. Данная классификация призвана облегчить коммуникацию

внутри учреждений имежду ними, предоставить терапевтам иврачам

разных специальностей, атакже ухаживающему персоналу иродителям

единую терминологию для выбора эффективного метода лечения детей

иво избежание недопониманий.

Таблица 6.2 Формы нарушения глотания

Диагноз

Орофарингеальная

дисфагия

Расстройство приема

пищи вмладенческом

идетском возрасте

(гл.7)

Пищеводная

дисфагия

Этиология Нейропедиатрическая Психологическая

Гастроэнтеро-

логическая

Дифференциация

Характеристика:

Отказ

от еды

Зависимость

от кормления

через зонд (без

физиологических

причин)

Ротовая

фаза

глотания

Фарин-

геальная

фаза

глотания

С/без риска

аспирации

С/без (вторичного)

отказа от еды

С/без

(вторичного)

отказа от еды

Специализация Дисфагиология

Психология/ социально-

психологическое консуль-

тирование

Медицина

Терминологическая дифференциация была разработана во вре-

мя ежедневной работы спациентами иуже доказала свою состоятель-

ность. Она облегчает общение иизбавляет детей от ненужных визитов

кврачу илишних диагностических процедур, атакже экономит ограни-

ченные ресурсы всех врачей- специалистов. Локализация нарушения

https://t.me/med1917

186 Глава 6. Орофарингеальная дисфагия

(рисунок 6.1) является ключевым параметром для постановки диагноза.

Локализация этиологии вбольшинстве случаев предопределяет специ-

ализированное лечение. Иногда этиология пересекается, анекоторые

симптомы успешно лечатся только при взаимодействии команды.

6.2.1 Орофарингеальная дисфагия

Орофарингеальная дисфагия имеет, как правило, нейропедиатрическую эти-

ологию.

Оральные и фарингеальные симптомы

(дисфункции) возникают вследствие невроло-

гического расстройства, врезультате которого

нарушается точная координация многих функ-

ций, участвующих впроцессе глотания. Однако

внекоторых случаях врожденные или приоб-

ретенные структурные аномалии, например

опухоли головы ишеи, нарушают функцию

глотания без неврологических причин.

Содной стороны, различают дисфагию

сболее выраженным нарушением оральной

или фарингеальной фазы, асдругой сторо-

ны—

нарушения глотания сриском аспира-

ции или без него. Внекоторых случаях до-

бавляется «вторичный отказ от еды»—

на

первый план при этом выходит дисфагиче-

ское функциональное нарушение. Детей стакой симптоматикой необхо-

димо показать опытному специалисту по дисфагии. Всвязи сосновным

неврологическим заболеванием за рамками педиатрии часто использу-

ется термин «нейрогенная дисфагия».

6.2.2 Расстройство приема пищи

вмладенческом идетском возрасте

Расстройство приема пищи вмладенческом идетском возрасте имеет психо-

логическую этиологию, которая вбольшинстве случаев является следствием

тяжелого соматического заболевания ребенка.

Причинами являются, например, недоношенность и ее послед-

ствия, болезни, перенесенные ребенком после рождения или уже име-

ющиеся серьезные заболевания, что всегда означает нарушения детско-

родительских отношений (глава 7). Различают:

Рис.6.1 Локализация

нарушений глотания

Расстройство

приёма пищи

Орофарингеальная

https://t.me/med1917

6.3 Основные симптомы орофарингеальной дисфагии 187

• отказ от еды из-за проблем взаимодействия: на первом плане на-

ходится взаимодействие родителей сребенком;

• отказ от еды, когда дети длительное время находятся на зондовом

питании ссохранной функцией глотания: такие дети никогда не

учились есть ипить ине понимают, что такое голод ижажда.

Такую проблему, как отказ от еды, должны лечить опытные психоло-

ги, психотерапевты или семейные врачи, имеющие соответствующую

квалификацию.

6.2.3 Пищеводная дисфагия

Пищеводная дисфагия включает всебя заболевания пищевода ижелудочно-

кишечного тракта (глава 5.3). Вторично она всегда приводит котказу от пищи

идолжна лечиться детским гастроэнтерологом.

Только внимательное изучение симптомов, достаточное количество

опыта ичуткости кребенку иего родителям, атакже точное определе-

ние специалистами соответствующих заболеваний позволяют провести

целенаправленное ибыстрое лечение.

Наличие ииспользование однозначных терминов для специалистов—

это точная идифференцированная информация, атакже обязательства

иответственность за поставленный диагноз. Легкомысленная ибыстрая

постановка диагноза для обозначения проблемы не поможет ни родите-

лям, ни лечащим врачам. Верный обоснованный диагноз можно поставить

только после тщательной оценки имеждисциплинарной консультации.

6.3 О 

 

Наряду сосновными симптомами существуют идругие, встречающиеся

реже, которые имеют значение для диагностики глотания только вопре-

деленных контекстах или только вопределенных проявлениях. Оних

сейчас речь не пойдет.

Каждый симптом можно сравнить сдеталью мозаики: когда все части

собраны вместе— картинка складывается вточный диагноз.

Симптомы удетей сорофарингеальной, желудочно- пищеводной дисфа-

гией ипсихосоматическим нарушением приема пищи во многих случаях

очень схожи: таблица 6.3 наглядно это демонстрирует. Содной стороны,

нужно отличать клинические картины друг от друга, асдругой стороны—

лечить детей комплексно: иногда это представляет собой проблему итре-

бует большого опыта ислаженной работы междисциплинарной команды.

https://t.me/med1917

188 Глава 6. Орофарингеальная дисфагия

Таб. 6.3 Основные симптомы нарушений глотания иприема пищи удетей.

Для постановки диагноза необходимо тщательное изучение каждого случая

Орофарингеальная

дисфагия

Пищеводная

дисфагия

Расстройство

приема пищи

вмладенческом

идетском возрасте

Неврологическое

заболевание*

X X

Симптом

Аспирационная

пневмония

X X

Повышенная температура X X

«Влажный голос»/

дыхание

X X

Задержка физического

развития

X X X

Ощущение кома вгорле X X

Кашель X X

Нарушения моторики рта X

Отказ от еды X X X

Гиперсаливация X X

Рвотные позывы/рвота X X X

* Наличие неврологического заболевания само по себе не является симптомом. Но

мы указали его здесь для полноты картины, поскольку это часть пазла для оценки

орофарингеальной дисфагии

Сглавы 6.3.1 до главы 6.3.11 будут подробно описаны десять основ-

ных симптомов орофарингеальной дисфагии иданы ответы на вопросы:

Релевантность признаков для оценки орофарингеальной дисфа-

гии: какую гипотезу можно вывести из наблюдаемого симптома?

Когда симптом не имеет значимости для оценки орофарингеаль-

ной дисфагии?

6.3.1Аспирационная пневмония



Аспирационная пневмония— это воспаление легких, вызванное аспи-

рацией.

https://t.me/med1917

6.3 Основные симптомы орофарингеальной дисфагии 189

Под аспирацией понимают попадание слюны, секрета ипищи втра-

хею, ниже уровня голосовых связок (глава 1.2.11). Различают следующие

виды аспирации:

• аспирация содержимым желудка из-за рефлюкса;

• аспирация болюсом из-за нарушений глотания.

Дифференцировать аспирационную пневмонию иобычную помогает

рентгенологическое обследование: всилу анатомического расположе-

ния бронха изаконов гравитации очаг воспаления при аспирационной

пневмонии обнаруживается на рентгеновском снимке вправой верхней

доле легких пациента. Пневмония—

серьезное заболевание для ребен-

ка, которое может угрожать жизни пациента, потребовать реанимаци-

онную помощь.

Релевантность для оценки орофарингеальной дисфагии

Аспирационная пневмония имеет огромное значение для оценки орофа-

рингеальной дисфагии. Она подтверждает, что влегкие попали частички

пищи, всвязи счем имеется острая необходимость вдиагностике нарушения

глотания.

КСКУРС

Какой объем аспирации может выдержать ребенок?

Если бы мы хотели ответить, опираясь на данные объективного обследования,

то это означало бы желание вызвать аспирацию уздоровых детей разного воз-

раста, чтобы изучить их реакцию на нее. Вряд ли кто-то сочтет подобные дей-

ствия этически оправданными изахочет их провести. Поэтому мы можем дать

только индивидуальный ответ для конкретного ребенка.

Каждый человек вдыхает слюну чаще ночью, чем днем, илегочная ткань

впитывает ее. Если слюна содержит бактерии (например, из-за плохой ги-

гиены зубов) или аспират содержит частицы пищи, то это может привести

кпневмонии. Некоторые дети не имеют проблем со здоровьем, несмотря на

доказанные (микро)аспирации. Представления отом, что такое «ухудшение

здоровья» уребенка смножественными нарушениями, очень разные. Вопрос

одолгосрочных последствиях, вызванных микроаспирациями, остается от-

крытым.

При выборе способа питания между кормлением через рот сконтроли-

руемым риском аспирации икормлением через зонд необходимо обратить

внимание на два аспекта: качество жизни ребенка во время приема пищи, то

есть возможность ощущать вкус, безопасно глотать, участвовать всоциаль-

ном взаимодействии, ипредполагаемую продолжительность жизни. Вопросы,

готовы ли врачи пойти на риск аспирации ивкаких случаях, должны оце-

ниваться взвешенно ивтесном сотрудничестве спедиатром иродителями.

Более подробная информация об этом представлена вглаве 14.

https://t.me/med1917

190 Глава 6. Орофарингеальная дисфагия

Когда аспирационная пневмония не релевантна

для оценки орофарингеальной дисфагии?

• Если из анамнеза ясно, что аспирационная пневмония возникла

после рвоты, причину следует искать не обязательно ворофарин-

геальной дисфункции.

• Если известно, что уребенка есть рефлюкс или клиническая карти-

на соответствует рефлюксу, то аспирационная пневмония уже не

является явным следствием орофарингеальной дисфагии. Вэтом

случае необходимо впервую очередь педиатрическое гастроэнте-

рологическое лечение.

6.3.2 Повышенная температура тела

Чтобы описать всю сложность этого симптома, не хватит целой книги.

Поэтому мы рассмотрим только самые важные аспекты.



Повышенная температура— это температура, превышающая 37,5°C.

Жар— это реакция организма на воспалительный процесс.

Релевантность для оценки орофарингеальной дисфагии

Частое повышение температуры тела без видимых причин может стать

одной из важнейших составляющих мозаики при оценке орофаринге-

альной дисфагии. Речь идет одетях, укоторых температура повышается

часто, апедиатр не может определить причину (например, вирусная ин-

фекция или инфекция мочевых путей). Температура также может повы-

шаться из-за воспалительного процесса, вызванного аспирацией.

Возможно, повышенная температура тела— признак тихой аспира-

ции внебольших объемах (глава 10.3.3, таблица 10.3), часто называемой

микроаспирацией. Микроаспирация не всегда является очевидным

симптомом дисфагии (глава 8.3.1). Тем не менее на него стоит обратить

внимание иобсудить во время консультации слечащим врачом, особен-

но если упациента есть основное неврологическое заболевание, анавы-

ки приема пищи не соответствуют возрасту.

Когда повышенная температура тела не релевантна

для оценки орофарингеальной дисфагии?

Если педиатру не удается выяснить однозначную причину повышения

температуры. Маленькие дети особенно уязвимы для инфекций различ-

ной этиологии, которые сопровождаются повышенной температурой.

Кроме того, следует учесть, что названные выше микроаспирации мо-

гут состоять из болюсных или рефлюксных компонентов. Таким образом,

повышенную температуру следует рассматривать вэтиологии заболева-

ний желудка ипищевода.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 1819 / 5019 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_1457_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1459_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_146_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1460_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202626 Мб0Книга_147_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1475_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1476_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1477_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1478_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб1Книга_148_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf