Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122 / 5022 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 > Следующая >>>

Маркус Вилькен, Мартина Йотцо

Р 

 

 

  

 

 

Способность есть иглотать— это базовые функции организма, которые

развиваются уплода уже вутробе матери иприсутствуют уздоровых,

доношенных детей кмоменту рождения. Тем не менее нарушения гло-

тания, расстройства пищевого поведения ирасстройство приема пищи

часто встречаются умладенцев идетей раннего возраста (Lindberg, Bohlin

und Hagekull, 1991; Rommel et al., 2003). Чаще всего сподобными пробле-

мами сталкиваются:

• дети из групп риска: после родов смедицинскими осложнениями,

например недоношенные идети сврожденными пороками разви-

тия (Aswathanarayana et al., 2010);

• дети сневрологическими заболеваниями исиндромными диагно-

зами (Rommel et al., 2003).

Сегодня процент выживаемости детей после экстренных ранних ро-

дов— сврожденными аномалиями, нарушениями обмена веществ иза-

болеваниями пищеварительной системы— значительно увеличился (Hack

et al., 2005). Одновременно возросло иколичество детей, получающих

питание через зонд (Daveluy et al., 2006). Количество детей, не имеющих

тяжелых медицинских диагнозов, но получающих питание через зонд,

наоборот, стремится кнулю (Rommel et al., 2003, Daveluy et al., 2006).

Кормление через зонд позволяет обеспечить ребенка питательны-

ми веществами иизбежать задержки физического развития (Kang et al.,

1998). Вся ситуация кормления ивзаимодействие родителя иребенка

становятся менее напряженными, исчезает необходимость заставлять

есть малыша, который не всостоянии справиться сприемом пищи или

категорически отказывается от нее (Smith, Cameld und Cameld, 1999).

Кормление через зонд— важное ижизненно необходимое вмешательство

вжизнь детей, когда оральный прием пищи вдостаточном объеме невозмо-

жен. Этот вид кормления имеет определенные недостатки, риски ипобочные

эффекты.

глава

https://t.me/med1917

212 Глава 7. Расстройство приема пищи вмладенческом идетском возрасте…

Среди них стоит отметить следующие аспекты (Sleigh und Brocklehurst,

2004; Sleigh, 2005):

• как недостаток часто упоминается тот факт, что питание через

зонд снижает чувство голода, врезультате объем питания, посту-

пающего через рот, уменьшается или оральный прием пищи пол-

ностью прекращается (Kindermann et al., 2009);

• назогастральный зонд повышает риск возникновения рефлюк-

са иобразования бороздок на слизистой оболочке желудочно-

кишечного тракта, атакже замедляет акт глотания (Mason, Harris

und Blissett, 2005);

• часто возникающие побочные эффекты кормления через зонд—

это рецидивирующая рвота, желудочно-

кишечные кровотечения,

раздражение кожи иобразование грануляционной ткани, демпинг-

синдром, перитонит иинфицирование зондовой системы (Bott,

Husson und Guimber, 2001; Sleigh et al., 2004).

Следует по возможности избегать длительного кормления через зонд истре-

миться перевести ребенка на другой тип питания.

7.1 П  

   

 

Расстройство приема пищи инарушения глотания часто возникают, когда

вистории болезни одновременно встречаются множественные ивзаи-

мосвязанные проблемы, затрагивающие разные аспекты здоровья ираз-

вития (Morris et al., 1999). Это касается инеобходимости кормления че-

рез зонд. Впроцессе регуляции пищевого поведения важную роль игра-

ет как зрелость орально- моторной, сенсорной имоторной систем, так

иинтерактивное обучение. Младенец, обладающий достаточным физи-

ческим здоровьем, зрелостью иопытом, учится проявлять инициативу

(Hoffmann, Popbla und Duhalde, 1998) иразвивает интерактивные навы-

ки (Satter, 1995).

Расстройства приема пищи инарушения глотания часто возникают, когда

ванамнезе одновременно встречаются множественные ивзаимосвязанные

проблемы, затрагивающие разные аспекты здоровья иразвития.

Кормление через зонд младенца, появившегося на свет впроцессе

преждевременных или связанных сриском родов, нарушает процесс фор-

мирования адаптивного пищевого поведения. Врезультате неприятной

https://t.me/med1917

7.1 Появление итечение расстройства приема пищи инеобходимость кормления … 213

стимуляции вобласти рта, например, при установке зонда или других

медицинских манипуляциях (интубация, отсасывание ит. д.) может раз-

виться отвращение кеде (Brandstätter und Roos- Liegmann, 2005).

Уребенка, который длительное время получает питание через зонд,

возникает дисфункция сосательных иглотательных движений (Morris et

al., 1995), атакже теряется связь между оральным приемом пищи иудов-

летворением потребности веде. Оральный стимул со временем воспри-

нимается ребенком как

что-то неприятное (Brandstätter et al., 2005). Часто

удетей развивается посттравматическое расстройство приема пищи

(Chatoor et al., 2001; Wilken, Scheer und Dunitz-

Scheer, 2004).

Важные аспекты развития исоциализации при этом теряются: вза-

имодействие родителей иребенка впроцессе кормления иприема пи-

щи является важной составляющей семейных взаимоотношений (Satter,

1995). Отсутствие такого взаимодействия нарушает гармонию всемье,

поскольку родители не могут удовлетворить свою потребность накор-

мить ребенка.

Необходимость энтерального питания, обусловленная преждевременными и/

или осложненными родами, может оказать стойкое негативное влияние на

самые разные аспекты развития ирегуляции пищевого поведения.

Показаниями для кормления через зонд являются отказ от еды, не-

достаточность питания инарушения всасывания ссимптоматикой нару-

шения физического развития (Brandstätter et al., 2005). Кормление через

зонд обычно используется вкачестве кратковременной медицинской

меры для стабилизации физического состояния пациента. Однако после

подобного вмешательства далеко не всем детям хорошо удается ивооб-

ще удается перейти на оральный прием пищи, так как успешный переход

зависит от множества разных факторов (Dunitz- Scheer et al., 2001; Wilken

2003; Dunitz- Scheer et al., 2004).

Нарушения регуляции пищевого поведения итравмы ротовой полости за-

трудняют прием пищи через рот.

Умногих детей, которые длительное время питаются через зонд,

утрачена связь между процессом приема пищи иудовлетворением по-

требности вней, асвязь втриаде «голод—

еда— насыщение» полностью

отсутствует. Они не понимают, для чего нужна еда. Дети постарше часто

воспринимают еду как некий социальный акт, например говорят «вкус-

но», хотя ничего не съели, апросто «повозили» еду по тарелке туда-сюда

(Jotzo und Wilken, 2006).

Для детей синвалидностью сфера приема пищи является одной

из немногих, где они могут проявить себя. Удетей, которые прини-

мают решения лишь вотдельных аспектах жизни, отказ от еды может

https://t.me/med1917

214 Глава 7. Расстройство приема пищи вмладенческом идетском возрасте…

рассматриваться как выражение собственной автономии, при отсутствии

физиологических причин может быть проявлением собственного Я: так

ребенок использует возможность сказать «нет».

Многие родители не понимают причин отказа ребенка от еды исо-

мневаются всвоей родительской компетентности—

врезультате все-

мье формируются проблематичные паттерны взаимодействия, связан-

ные спищей. Еда или отказ от нее становятся постоянной темой, вокруг

которой вращается вся повседневная жизнь семьи. Внекоторых случаях

родители устают от попыток сделать еду «вкусной» для своего ребенка

иоставляют эту идею.

Терапевты часто тоже оказываются бессильны иназначают кормле-

ние через рот под внешним давлением. Кратковременное прекращение

кормления через зонд, «чтобы попробовать», может привести квынуж-

денному возвращению кнему через некоторое время, так как ребенок

продолжает отказываться от приема любой пищи.

Многократные неудачные попытки перехода от зондового кормления кпита-

нию через рот очень утомляют ребенка, родителей итерапевтов.

7.2 Р  

     ?

Согласно Международной классификации болезней (МКБ), расстройство

приема пищи вмладенческом идетском возрасте определяется следую-

щим образом (Dilling, Mombour und Schmidt, 2004, S. 320):



Определение термина «расстройство приема пищи вмладенческом идет-

ском возрасте»

Данное понятие включает всебя отказ от пищи ичрезмерную привередливость

веде при наличии достаточного питания, предлагаемого компетентным лицом,

ипри отсутствии органического заболевания.

Расстройство приема пищи вмладенческом идетском возрасте— это по-

веденческое расстройство, которое является показанием для психотерапии.

Симптомы расстройства приема пищи:

• отказ от еды ипитья;

• причудливое пищевое поведение;

• позывы крвоте, рвота при приеме пищи ипреоральное сопротив-

ление (Wilken, Jotzo und Dunitz- Scheer, 2008);

• насильственноекормление ипроблемы при глотании (Wolke, 1999;

Chatoor, 2002).

https://t.me/med1917

7.2 Расстройство приема пищи или нарушенный прием пищи у детей? 215

Названные симптомы время от времени или на определенных стадиях

развития, например во время инфекционного заболевания или прорезы-

вания зубов, наблюдаются иудетей, не страдающих расстройством при-

ема пищи. Онарушении можно говорить только тогда, когда симптомы

проявляются на протяжении четырех—

шести недель несколько раз

внеделю, при этом их нельзя объяснить другим психическим (напри-

мер, нарушением адаптации) или медицинским нарушением (например,

нарушением обмена веществ) (Zero To Three, 2005).

Вразных исследованиях описываются расстройства приема пищи уде-

тей синвалидностью ихроническими заболеваниями (Bayr et al., 2003).

Например, имеются данные одетях, родившихся недоношенными, де-

тях сцеребральным параличом, синдромом Чарга-

Стросс, атрезией пи-

щевода, интеллектуальными нарушениями исиндромом Дауна (Faugli

et al., 2009). Цифры колеблются взависимости от основного диагноза, но

преобладающим является показатель 40–90% висследованных случаях

(Reilly, Skuse und Poblete, 1996; Byars et al., 2003).

Такой уровень распространенности требует уточнения из-за частого

приравнивания нарушенного приема пищи красстройству пище-

вого поведения ирасстройству приема пищи вмладенческом идет-

ском возрасте. Сточки зрения диагностики илечения больных это яв-

ляется проблематичным.

Сточки зрения диагностики уребенка нет четкого разграниче-

ния между физиологическим «немогу» ипсихологическим «нехочу».

Например, ребенок, переживший во время родов нарушение дыхания,

вплоть до его остановки (асфиксия новорожденных), испытывает се-

рьезные проблемы со слюноотделением, руками иногами отказывается

от еды иплачет при виде ложки. Эти же симптомы также наблюдаются

иудетей срасстройством приема пищи, но вэтом случае причина такого

поведения— физиологическое нарушение. Подобные действия следует

рассматривать как оборонительные, спомощью которых ребенок пыта-

ется защитить себя, что, следовательно, является поведенческим призна-

ком, соответствующим основной проблематике. Диагноз «расстройство

приема пищи» вданном случае является обманчивым.

Основанный на диагнозе «расстройство приема пищи» подход кле-

чению также проблематичен. Если ребенку, страдающему дисфагией,

(ошибочно) ставят диагноз «расстройство приема пищи», диагностика

функции глотания остается без внимания, проводится только психоте-

рапия или попытки снятия зонда, то здоровье ребенка оказывается под

угрозой. Психологически ориентированная терапия втаких случаях не

может быть результативной, так как постоянно повторяющийся непри-

ятный психологический опыт поддерживает идаже усиливает защитное

поведение ребенка. Если впроцессе терапии используются методы дав-

ления ипринуждения, кнему добавляется психологический стресс или

даже травматический опыт.

https://t.me/med1917

216 Глава 7. Расстройство приема пищи вмладенческом идетском возрасте…

Влияние этого диагноза на родителей не стоит недооценивать.

Расстройство приема пищи часто ассоциируются снеправильным пове-

дением родителей (Ward, Lee und Lipper, 2000). Но оценка меняется, если

исходить не из того, что родители во время кормления делают

что-то не

так, аребенок из-за физиологических причин отказывается есть. Часто

родители страдают уже от самого факта тяжелой для ребенка ситуации

(Jotzo und Poets, 2005), поэтому неверно поставленный диагноз стано-

вится для них дополнительным источником стресса. Последствия мо-

гут быть поистине разрушительными. Родители всеми силами пытаются

«правильно» накормить ребенка, даже когда прием пищи через рот не

рекомендуется врачами (Peterson et al., 2006).

Приравнивание нарушенного приема пищи кнарушению пищевого поведения

или расстройству приема пищи является проблематичным сточки зрения

диагностики илечения пациента.

Диагноз «расстройство приема пищи вмладенческом идетском возрасте» следу-

ет ставить взвешенно итолько при наличии очень точных данных обследования.

Например, если упациента дисфагия, то без тщательной диагностики

невозможно выяснить, возможен ли безопасный иэффективный ораль-

ный прием пищи. Если уребенка часто случается тихая аспирация, если

он быстро устает от приема пищи или функции дыхания нарушены вре-

зультате основного заболевания, лишь вочень редких случаях можно

успешно восстановить питание через рот (Aswathanarayana et al., 2010).

Диагностическое разграничение случаев— целесообразного приме-

нения зонда по медицинским показаниям инеобходимости снятия зон-

да—

требует междисциплинарного подхода всилу сложности вопроса.

Поскольку дисфагия удетей часто сопровождается физиологическими

или психическими нарушениями итяжелыми основными заболевания-

ми, сначала необходимо провести границу между расстройством прие-

ма пищи, дисфагией инеобходимостью кормления через зонд по другим

медицинским показаниям (Arvedson, 1998).

Условия для перехода от зондового кормления кпитанию через рот (Wilken

und Jotzo, 2008b):

• безопасный оральный прием пищи;

• достаточно стабильное общее состояние;

• нормальное усвоение пищи;

• достаточный вес, ИМТ выше 10-го процентиля;

• наличие базовых предпосылок для распознавания чувства голода/по-

требности впище.

Темой следующего раздела является междисциплинарный подход

кдиагностике, включающей всебя все вышеперечисленные условия.

https://t.me/med1917

7.3 Междисциплинарная диагностика расстройства приема пищи 217

7.3 М 

  

Диагностика итерапия нарушений глотания, расстройства приема пищи ина-

рушения питания удетей раннего возраста относятся кразным дисциплинам.

Вопрос, можно ли ребенка стяжелым основным заболеванием пе-

ревести на оральное вскармливание, подразумевает междисциплинар-

ную диагностику. Необходимо учесть следующие разделы медицины:

педиатрию, уход, питание, клиническую психологию развития идиа-

гностику дисфагии (таблица 7.1). Вследующем разделе представлены

Дармштадтские рекомендации по междисциплинарной диагностике

(Aswathanarayana et al., 2010).

Таблица 7.1 Междисциплинарная оценка: задействованные предметные области

иих задачи при уточнении диагностических аспектов

Специализация

Уточнение диагноза

Статус

развития

Медицинские

аспекты

Пищевое

поведение

Алиментарный

статус

Педиатрия

Статус невро-

логического

развития

Неврологиче-

ское развитие

Гастроэзофа-

геальный

рефлюкс

Пищевая непе-

реносимость

Дистрофия

Другие

заболевания

Диагностика

дистрофии

Изменение

питания

Кормление

через зонд

(Сестринский)

уход

за больными

Принятие/

отказ

ребенка от еды

определенной

консистенции

Очистка зонда

Измерение ро-

ста, веса иоб-

хвата головы

Пищевое

поведение

ребенка

Диетология

Количество

необходимых

калорий при

определенных

заболеваниях

Пища, соответ-

ствующая воз-

расту иуровню

развитию

ребенка

Расчет

необходимых

калорий

Психология

Диагностика

психомотор-

ного развития

ребенка

Динамика

развития

Влияние

основного

заболевания

на пищевое

поведение

ребенка

Когнитивное

развитие

Рутинные взаи-

модействия

Инициатива

ребенка

Травматизация

Влияние

алиментарного

статуса

на общее

развитие

ребенка

https://t.me/med1917

218 Глава 7. Расстройство приема пищи вмладенческом идетском возрасте…

Специализация

Уточнение диагноза

Статус

развития

Медицинские

аспекты

Пищевое

поведение

Алиментарный

статус

Терапия

дисфагии

Сенсомотор-

ное развитие

как области

лица/рта, так

ивсего тела

Функция

глотания

иоценка риска

аспирации

Пищевое

поведение,

соответствую-

щее возрасту

иуровню раз-

вития ребенка

7.3.1 Дармштадтские рекомендации

Врамках данной концепции процесс диагностики ссамого нача-

ла носит междисциплинарный характер исостоит из нескольких

этапов:

1. Знакомство: знакомство сродителями или лечащими врачами

итерапевтами ребенка происходит, как правило, по телефону или

по электронной почте. Входе телефонного разговора проводится

краткий сбор анамнеза, задаются вопросы опотребности вдиа-

гностике илечении, даются диагностические рекомендации; при

электронной коммуникации выполняются те же действия. Родители

получают анкету, которую они должны заполнить ивближайшее

время отправить обратно, приложив актуальные медицинские за-

ключения ивыписки.

2. Подготовка: после получения документации один или несколько

врачей анализируют ее сточки зрения вероятных рисков, непро-

ясненных вопросов инеобходимости дополнительной диагно-

стики. Взависимости от лежащей воснове медицинской пробле-

матики этими врачами могут быть гастроэнтеролог, кардиолог,

нейропедиатр, пульмонолог, психолог испециалист по лечению

дисфагии. Каждый специалист полностью изучает все медицин-

ские заключения. Значимая симптоматика, например призна-

ки дисфагии, расстройство приема пищи или данные опсихо-

логическом состоянии родителей или ребенка (например, ПТСР

уродителей, повторяющиеся болезненные процедуры, которым

подвергается ребенок), анализируются ификсируются вдокумен-

тации.

3. Командное обсуждение: представители разных врачебных специ-

альностей обсуждают результаты анализов исоставляют рекомен-

дации для первичного приема.

Первичный прием:

• вслучаях, которые оцениваются как несложные, предлагается

амбулаторный прием для медицинской ипсихологической

https://t.me/med1917

7.3 Междисциплинарная диагностика расстройства приема пищи 219

диагностики, атакже клиническая диагностика дисфагии.

Затем на командной встрече обсуждаются результаты диагно-

стики, составляется медицинское заключение срекомендаци-

ями по лечению, которое отправляется родителям пациента;

• диагностика сложных случаев проводится стационарно втече-

ние 3–10 дней: медицинское дообследование, наблюдение за пи-

танием сцелью психологической илогопедической диагностики,

участие вигровом пикнике ибеседы сродителями. Когда время

пребывания ребенка встационаре подходит кконцу, результаты

диагностики обсуждаются на междисциплинарном консилиуме,

иродителям даются рекомендации по лечению.

7.3.2 Необходимость междисциплинарной диагностики

Междисциплинарный подход кдиагностике является не только предпочти-

тельным, но инеобходимым. Исключение какого-либо компонента диагно-

стики до начала терапии повышает вероятность ошибок влечении исвязанных

сэтим рисков для ребенка.

Здесь не только действует принцип «один ум хорошо, адва лучше»

(идесять лучше, чем четыре…), междисциплинарный поход защищает от

так называемых «слепых пятен», которые могут возникнуть из-за огра-

ниченности взгляда отдельно взятого узкого специалиста. Образование

ипрофессиональная социализация накладывают свой отпечаток ифор-

мируют определенный привычный угол зрения, что ограничивает вос-

приятие целостной картины болезни.

Например, сточки зрения психологии развития переход от зондово-

го кормления кпитанию через рот представляется целесообразным, так

как оральный прием пищи может стимулировать психическое развитие

ребенка, но тихая аспирация не позволяет осуществлять кормление че-

рез рот.

Функция глотания уребенка может быть хорошо развита, но если он

травмирован, то снятию зонда должен предшествовать курс психоте-

рапевтического лечения, чтобы открыть человеку доступ ксамому себе

иксвоим оральным ощущениям.

Смедико- пульмонологической точки зрения ребенок может быть до-

статочно зрелым для снятия зонда, тогда как для развития общей иораль-

ной моторики или социально- когнитивных функций, которые являются

необходимым условием для полного перехода на кормление через рот,

требуется дополнительное время.

Обзор возможных противопоказаний имеет очень большое значение итре-

бует выхода за пределы узкой специализации.

https://t.me/med1917

220 Глава 7. Расстройство приема пищи вмладенческом идетском возрасте…

Родители редко осознают границы отдельных профессий. Поэтому

задача всех задействованных специалистов вобласти медицины

итерапии—

обеспечить процесс междисциплинарной диагностики.

Ответственность за безопасность лечения несут терапевты: необхо-

димым условием для снятия зонда является исключение рисков. Если

переход от зондового кормления кпитанию через рот на данный мо-

мент невозможен, следует перенести попытку на более поздний срок,

провести необходимую дополнительную диагностику иназначить но-

вый прием.

7.4 Т   

   

  

Далее представлена тактика лечения всоответствии сДармштадтскими

рекомендациями. Эти стратегии уже успешно зарекомендовали себя

вамбулаторных условиях (Jotzo und Wilken, 2008; Wilken und Jotzo, 2008b;

Wilken et al., 2009).

Тактика лечения основана на принципе саморегуляции: дети способны са-

мостоятельно регулировать свои потребности. Цель терапии заключается

ввосстановлении способности саморегуляции до такого уровня, при котором

оральный прием пищи станет возможным.

Всоответствии сДармштадтскими рекомендациями, переход от зон-

дового кормления кпитанию через рот проводится вусловиях стациона-

ра втечение примерно двух—

четырех недель. Терапия корректируется

индивидуально взависимости от основного заболевания ребенка исо-

стоит из четырех этапов:

• этап адаптации (2–5 дней);

• этап редукции (3–7 дней);

• интенсивный этап (5–10 дней);

• этап стабилизации (3–7 дней).

Эти рекомендации можно успешно применять при терапии расстрой-

ства приема пищи, однако этап редукции (глава 7.4.2), как правило, от-

сутствует. Целью перехода от зондового кормления кпитанию через

рот, как итерапии расстройства приема пищи, является безопасный,

эффективный иудобный для всех участников процесс приема пищи.

Все этапы проводятся под регулярным наблюдением педиатра.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2122 / 5022 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_1457_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1459_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_146_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1460_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202626 Мб0Книга_147_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1475_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1476_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1477_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1478_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб1Книга_148_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf