Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 / 5021 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 > Следующая >>>

6.4 Шесть примеров спояснениями 201

Обоснование

Развитие Пауля соответствует возрасту. Время от времени от отказывается от

еды. Мягкий хлеб смаслом он хорошо формирует воднородный болюс, но рас-

сыпчатая пища, такая как печенье или сухари, требует большей координации

моторики рта. Поскольку Пауль только недавно научился жевать, этот навык

развит унего еще недостаточно. Мальчик ведет себя совершенно адекватно.

Игра отвлекает его во время еды, поэтому твердая пища бесконтрольно сколь-

зит слишком быстро ислишком далеко. Пауль понимает: когда он соглашается

на твердую пищу, его поощряют светящимся мобильным телефоном, соответ-

ственно, он не готов прилагать усилия ижевать без игрушки.

Таблица 6.4 Симптомы Пауля

Орофарингеальная

дисфагия

Пищеводная

дисфагия

Расстройство приема

пищи вмладенческом

идетском возрасте

Неврологическое

заболевание

X X

Симптомы:

Аспирационная

пневмония

X X

Повышенная

температура

X X

«Влажный

голос»/дыхание

X X

Задержка

физического

развития

X X X

Ощущение кома

вгорле

X X X

Кашель X X

Нарушения

моторики рта

Отказ от еды



X X X

Гиперсаливация X X

Рвотные позывы/

рвота



X X X

https://t.me/med1917

202 Глава 6. Орофарингеальная дисфагия

Пример

Мари (10 месяцев; таб. 6.5)

Личный анамнез

При кормлении Мари из бутылочки она начинает кашлять, унее возникают

рвотные позывы, идевочка может подавиться. Она не хочет пить достаточно

жидкости, унее часто выделяется слизь.

Наблюдение за процессом приема пищи

Мари становится беспокойной, плаксивой, апри взгляде на бутылку смо-

локом она начинает давиться. Родители крепко держат голову дочки идают

бутылочку, чтобы Мари начала пить. Она сосет, хорошо координируя глотание

идыхание. Вначале кормления дыхание нормальное. Примерно после 100

мл девочка отталкивает бутылку иотказывается от дальнейшего кормления.

Дыхание теперь более влажное, девочка кашляет исглатывает, после чего ды-

хание снова приходит внорму. Примерно через десять минут после кормления

Мари снова кашляет иплачет.

Медицинская педиатрическая диагностика

Развитие всоответствии свозрастом, выраженная недостаточность роста

согласно кривым роста, пневмония два месяца назад.

Диагноз

Подозрение на гастроэнтерологическую симптоматику свторичным отка-

зом от еды.

Обоснование

Выделение мокроты после питья снемедленным улучшением после кашля

ипоследующее спонтанное глотание указывают на нормальные, эффективные

механизмы очищения. Кашель через некоторое время после приема пищи по-

зволяет предположить, что речь идет орефлюксе (срыгивании пищи), возможно

саспирацией содержимым желудка, что могло вызвать пневмонию.

После уточнения клинических проявлений детским гастроэнтерологом Мари

может пройти повторную диагностику глотания при необходимости.

Таблица 6.5 Симптомы Мари

Орофарингеальная

дисфагия

Пищеводная

дисфагия

Расстройство

приема пищи

вмладенческом

идетском возрасте

Неврологическое

заболевание

X X

Симптомы:

Аспирационная

пневмония



X X

Повышенная

температура

X X

https://t.me/med1917

6.4 Шесть примеров спояснениями 203

«Влажный голос»/

дыхание



X X

Задержка

физического

развития



X X X

Ощущение кома

вгорле

X X X

Кашель



X X

Нарушения

моторики рта

Отказ от еды



X X X

Гиперсаливация X X

Рвотные позывы/

рвота



X X X

Пример

Тим (2года; таб. 6.6)

Личный анамнез

Тим часто чихает во время еды, унего повышается слюноотделение, ион

выталкивает пищу изо рта языком. Он избегает твердых кусочков, иему тре-

буется очень много времени на еду.

Наблюдение за процессом приема пищи

Тим сидит виндивидуальном сидении, изготовленном по форме тела (да-

лее— инди видуальное сидение

), самостоятельное удержание позы сидя невоз-

можно, мальчик самостоятельно контролирует голову только втечение корот-

кого времени. Всостоянии покоя голова прислоняется кподголовнику, нижняя

челюсть свисает вниз, ребенок дышит ртом. Спонтанного сглатывания слюны

не наблюдается.

Ребенка кормят кашей сложки. УТима получается взять еду сложки, но

затем он совершает выраженные толчки языком. Перемещение пищи во рту

удается только отчасти, изо рта выпадает большое количество еды. Тиму да-

ют поильник сжидкостью, чтобы «проглотить» остатки— он начинает сильно

кашлять. При поддержке головы Тим смыкает губы значительно лучше, иему

не нужно питье для проглатывания пищи. Когда мальчику предлагают кусочки

хлеба, он начинает давиться ивыплевывает их.

Медицинская педиатрическая диагностика

Основной диагноз: детский церебральный паралич. Частых инфекций или

пневмоний нет. Хороший рост, психомоторная задержка развития.

Диагноз

Орофарингеальная дисфагия сакцентом на оральную фазу.

https://t.me/med1917

204 Глава 6. Орофарингеальная дисфагия

Обоснование

Моторика рта нарушена, так как контроль головы ичелюсти, атакже тонус

сильно ограничены. Тем не менее Тим всостоянии глотать без аспираций: рань-

ше унего не было никаких пульмонологических нарушений (заэтим необходи-

мо тщательно следить). Но при кормлении кашей всочетании сжидкостью он

начинает кашлять. Так как кашель сильный, апульмонологических проблем не

было, мы предполагаем, что очищение эффективно. Из-за ограниченной мото-

рики рта мальчик не может формировать болюс из твердой пищи, поэтому он

выплевывает ее, прежде чем поперхнется— это адекватная защитная реакция!

При продолжении кормления через рот следует обязательно держать под

контролем пульмонологическую ситуацию, чтобы при необходимости вовремя

реагировать на возможные микроаспирации (глава 14.3.2, раздел «Управление

рисками»). Необходимости вприменении методов диагностической визуали-

зации нет, так как пульмонологические проблемы отсутствуют. Поскольку ос-

новные сложности связаны соральной фазой, диагностика внастоящее время

никак не повлияет на лечение дисфагии.

Таблица 6.6 Симптомы Тима

Орофарингеальная

дисфагия

Пищеводная

дисфагия

Расстройство

приема пищи

вмладенческом

идетском

возрасте

Неврологическое

заболевание



X X

Симптомы:

Аспирационная

пневмония

X X

Повышенная

температура

X X

«Влажный

голос»/дыхание

X X

Задержка

физического

развития

X X X

Ощущение кома

вгорле

X X

Кашель



X X

Нарушение моторики

рта



Отказ от еда



X X X

https://t.me/med1917

6.4 Шесть примеров спояснениями 205

Пример

Мохаммед (3года; таб. 6.7)

Личный анамнез

Мохаммед ест слишком мало, процесс кормления может длиться до 60 ми-

нут, при этом выделяется много мокроты.

Наблюдение за процессом приема пищи

Вцелом уребенка понижена активность иповышена сонливость—

это ча-

сто отмечается во время кормления. Мохаммеду вположении лежа дают сна-

чала бутылку смолоком, азатем бутылку скашей. На обеих консистенциях

прежде ровное дыхание сразу же меняется: оно становится тяжелым ивлаж-

ным; отмечены многократные слабые попытки откашляться. Со слов родите-

лей, обычную кашу мальчик есть не может.

Медицинская педиатрическая диагностика

Внастоящее время уребенка тяжелая пневмония, три перенесенные пнев-

монии ванамнезе. Основное заболевание—

эпилепсия, проводится лечение

противосудорожными препаратами. Необходимо всрочном порядке проверить

целесообразность применения данного препарата из-за появления побочного

эффекта—

повышенной сонливости.

Диагноз

Орофарингеальная дисфагия сакцентом на оральную иглоточную фазы;

подозрение на случаи аспирации, атакже гастроэнтерологические проблемы.

Обоснование

Вследствие гипотонии исонливости значительно нарушаются функции

глотания, немедленное изменение дыхания ипневмонии ванамнезе указы-

вают на постоянный риск аспирации. Как доказывают исследования, дети

свыраженной гипотонией часто страдают от гастроэзофагеального рефлюкса.

Таблица 6.7 Симптомы Мохаммеда

Орофарингеальная

дисфагия

Пищеводная

дисфагия

Расстройство

приема пищи

вмладенческом

идетском возрасте

Неврологическое

заболевание



X X

Симптомы:

Аспирационная

пневмония



X X

Повышенная

температура

X X

«Влажный

голос»/дыхание



X X

https://t.me/med1917

206 Глава 6. Орофарингеальная дисфагия

Орофарингеальная

дисфагия

Пищеводная

дисфагия

Расстройство

приема пищи

вмладенческом

идетском возрасте

Задержка

физического

развития

X X X

Ощущение кома

вгорле

X X

Кашель



X X

Нарушения

моторики рта



Отказ от еды



X X X

Гиперсаливация X X

Рвотные

позывы/рвота



X X X

Пример

Антонио (6лет; таб. 6.8)

Личный анамнез

Антонио кашляет во время кормления через рот, унего повышается слюно-

отделение, иврезультате большое количество еды выпадает. Кроме того, время

от времени он сильно кусает себя за руки до крови. Самостоятельно Антонио

съедает не более одной баночки детского питания (только питательная пища)

вдень, аоставшееся необходимое количество получает через ЧЭГ-зонд. Антонио

невероятно радуется предложениям поесть.

Наблюдение за процессом приема пищи

Антонио— радостный мальчик, поддерживает позу спомощью индивиду-

ального сидения, контроль головы итуловища сильно ограничен. Спонтанное

смыкание губ невозможно, умальчика отмечается сильное слюноотделение.

Всостоянии покоя наблюдается сниженный тонус языка, при кормлении отме-

чаются выталкивающие движения языка. Дыхание ровное.

Когда ему дают ложку макарон из баночки детского питания, он определен-

но радуется. Моторика рта сильно нарушена, ребенок глотает звучно, дыхание

ровное. После следующих двух ложек дыхание становится влажным, потом

малыш начинает кашлять. При поддержке головы иорганизованной помощи

всмыкании губ Антонио толчки языком становятся слабее, агортань подни-

мается быстрее.

Медицинская педиатрическая диагностика

Основной диагноз: детский церебральный паралич. Выраженная задержка

психомоторного развития. Две аспирационных пневмонии ввозрасте 4 и5лет

https://t.me/med1917

6.4 Шесть примеров спояснениями 207

после попыток кормления через рот, чрескожная эндоскопическая гастросто-

мия в4года, из-за гастроэзофагеального рефлюкса проведена антирефлюкс-

ная пластика, внастоящее время признаков рецидива нет.

Диагноз

Орофарингеальная дисфагия сакцентом на оральную фазу иподозрение

на аспирацию.

Обоснование

Из-за ограниченного контроля головы итуловища весь глотательный акт

нарушен. Наиболее выраженная проблемная зона—

смыкание губ иработа

языка. Кроме того, Антонио начинает кашлять, иего дыхание становится влаж-

ным, как только он съедает больше одной ложки каши. Гипотезы:

• нескоординированная моторика рта приводит каспирации во время

ротовой фазы;

• поскольку проблемы начинают возникать только при употреблении

«больших» количеств еды, то причиной аспирации во время пищевод-

ной фазы акта глотания могут быть остатки болюса вглотке;

• так как проблемы возникают только во время приема пищи: какую роль

играет концентрация внимания ввосприятии болюса и,соответственно,

эффективности глотательных функций?

• если присутствует риск аспирации, какое влияние может оказать под-

держка головы?

Эти гипотезы ивопросы можно разъяснить только спомощью методов

визуальной диагностики, чтобы найти для Антонио возможность пробовать

иглотать пищу без риска аспирации.

Таблица 6.8 Симптомы Антонио

Орофарингеальная

дисфагия

Пищеводная

дисфагия

Расстройство

приема пищи

вмладенческом

идетском возрасте

Неврологическое

заболевание



X X

Симптомы:

Аспирационная

пневмония



X X

Повышенная

температура

X X

«Влажный

голос»/дыхание



X X

Задержка

физического

развития

X X X

https://t.me/med1917

208 Глава 6. Орофарингеальная дисфагия

Орофарингеальная

дисфагия

Пищеводная

дисфагия

Расстройство

приема пищи

вмладенческом

идетском возрасте

Ощущение кома

вгорле

X X X

Кашель



X X

Нарушение

моторики рта



Отказ от еды X X X

Гиперсаливация



X X

Рвотный позывы/

рвота

X X X

Клинический случай

Марко (20 месяцев; таб. 6.9)

Личный анамнез

Личный анамнез: Марко может поперхнуться, когда ест твердую пищу, на-

пример хлеб, макароны или печенье. Потом унего возникают рвотные позывы,

ион выплевывает еду. Кашу, если там нет комочков, Марко ест хорошо. Дома

он пьет жидкость исключительно из бутылки c соской, во время прогулок вко-

ляске—

из поильника c мягким носиком.

Наблюдение за процессом приема пищи

Ребенок подходит кспециалисту за руку смамой. Моторика рта соответ-

ствует возрасту, Марко разговаривает смамой отдельными словами: «маши-

на», «кушать», «садиться»…

Маму просят покормить Марко привычной едой, сначала дать то, что он ест

хорошо исудовольствием, апотом пищу более сложной консистенции. Марко

садится на руки кмаме ирадуется еде. Мама располагает сына вположение полу-

лежа, дает ему бутылку смолоком икормит его между делом из ложечки кашей.

Глотательные функции Марко внорме, он не кашляет, дыхание не меняется. Когда

мама пытается дать ему кусочек хлеба смаслом, он его выплевывает испонтан-

но выпрямляется. Со слов мамы, она постоянно кормит его вположении лежа,

потому что он сам так хочет—

вположении сидя он отказывается от еды.

Медицинская педиатрическая диагностика

Двигательное икогнитивное развитие соответствует возрасту.

Диагноз

Расстройство приема пищи вдетском возрасте, признаков орофарингеаль-

ной дисфагии нет.

https://t.me/med1917

6.4 Шесть примеров спояснениями 209

Обоснование

Марко не демонстрирует признаков неврологического нарушения или

задержки вразвитии. Во время кормления он демонстрирует адекватные

глотательные функции без признаков риска аспирации. Поза для приема пи-

щи не соответствует возрасту. Вположении полулежа Марко испытывает

трудности спрожевыванием хлеба. Когда возникает риск поперхнуться, он

выплевывает еду— это защитная реакция организма для предотвращения

аспирации. Рекомендуется консультация по позиционированию ребенка во

время кормления всоответствии свозрастом ипараллельная нормализация

режима питания.

Таблица 6.9 Симптомы Марко

Орофарингеальная

дисфагия

Пищеводная

дисфагия

Расстройство

приема пищи

вмладенческом

идетском возрасте

Неврологическое

заболевание

X X

Симптомы:

Аспирационная

пневмония

X X

Повышенная

температура

X X

«Влажный голос» /

дыхание

X X

Задержка

физического

развития

X X X

Ощущение кома в

горле

X X X

Кашель



X X

Нарушение моторики

рта

Отказ от еды



X X X

Гиперсаливация X

Рвотный позывы/

рвота



X X X

https://t.me/med1917

210 Глава 6. Орофарингеальная дисфагия

Литература

Leder S. B. Gag reex and dysphagia. Head Neck. 1996;18:138–141.

Bartolome G., Schröter- Morasch H. Schluckstörungen. Diagnostik und Rehabilitation.

München: Elsevier; 2006.

Arvedson J. C., Brodsky L. Pediatric swallowing and feeding: Assessment and

management. Albany, NY: SingularThomsonLearning; 2002.

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2021 / 5021 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_1457_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1459_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_146_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1460_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202626 Мб0Книга_147_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1475_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1476_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1477_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1478_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб1Книга_148_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf