Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 3031 / 5031 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 > Следующая >>>

10.3 Ход обследования 301

случаев патологическое преж-

девременное непроизвольное

попадание пищи вглотку про-

исходит из-за недостаточного

орального контроля болюса.

Остатки. Остатки—

это ча-

стички пищи вполости глот-

ки после завершения фазы гло-

тания (рисунок 10.2). Наличие

остатков не обязательно озна-

чает, что пациент находится

вгруппе риска. Важна способ-

ность пациента замечать остат-

ки исправляться сними, напри-

мер совершить новую попытку

глотания, т. е. сделать повтор-

ный глоток, чтобы полностью

удалить их.

Повторное глотание—

это способность удалять остатки пищи из глот-

ки без просьбы сглотнуть еще раз или без запивания водой. Необходимым

условием является нормальная сенсомоторная система, которую можно

проверить, например оценив ларингеальный аддукторный рефлекс. При

повторном глотании остатки слюны или пищи перемещаются дальше,

иглотка очищается. Если повторное глотание невозможно, то возника-

ет повышенный риск аспирации.

Рис.10.1б Позиция эндоскопа

инепроизвольное попадание пищи

вглотку без своевременного запуска

процесса глотания

Рис.10.2 Остатки пищи вгрушевидном

кармане ивнадгортанных ямках,

которые перетекают вгортань

Рис.10.1a Позиция эндоскопа

ипреждевременное непроизвольное

попадание пищи вглотку. Эндоскоп

помещается через носоглотку так,

чтобы его кончик находился

на уровне нёбного язычка. Из этого

положения открывается хороший об-

зор гортани, основания языка идви-

жений гортани

https://t.me/med1917

302 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей

Пенетрация иаспирация

Понять насколько успешно про-

текает глотание, поможет оценка

глотка вгортани.

Под пенетрацией понимает-

ся проникновение слюны (рису-

нок 10.3), секрета ипищи вгор-

тань на уровне голосовых связок,

под аспирацией— проникнове-

ние втрахею, ниже уровня голо-

совых связок.

Аспирацию трудно оценить во

время эндоскопического исследо-

вания. Если движения гортани от-

сутствуют, т. е. во время глотания

не возникает «слепая зона», то можно наблюдать прохождение болюса

вподсвязочное пространство гортани. Востальных случаях аспирацию

можно распознать только по откашливанию. Иногда после глотка остатки

из подсвязочного пространства гортани можно увидеть вверхней части

трахеи (рисунок 10.4). При наличии трахеостомы осмотр трахеи ипод-

связочного пространства гортани после приема пищи необходим вобя-

зательном порядке, чтобы обнаружить или исключить попадание слю-

ны или пищи.

Стандартом оценки пенетрации иаспирации сегодня считается раз-

работанная для видеофлюороскопии шкала пенетрации-

аспирации

(PAS) по Розенбеку (таблица 10.3).

Рис.10.3a Позиция эндоскопа

ипенетрация слюны. Для проведения

оценки гортани эндоскоп располагается

глубже, что обеспечивает лучший обзор

гортани итрахеи

Рис.10.3б Позиция эндоскопа

ипенетрация слюны. Пенетрация

слюны вобласти передних голосовых

связок

Рис.10.4Аспирация заливным желе

https://t.me/med1917

10.3 Ход обследования 303

Таблица 10.3 Шкала пенетрации- аспирации (PAS) по Розенбеку

Степень Описание

Пенетрация

1 Пища не попадает вдыхательные пути

Пища попадает вдыхательные пути, остается выше голосовых связок

иоткашливается из дыхательных путей

Пища попадает вдыхательные пути, остается выше голосовых связок, но не

выводится из дыхательных путей

Пища попадает вдыхательные пути, соприкасается сголосовыми связками

ивыбрасывается из дыхательных путей

Пища попадает вдыхательные пути, соприкасается сголосовыми связками,

но не выводится из дыхательных путей

Аспирация

Пища попадает вдыхательные пути, проходит ниже голосовых связок

ивыбрасывается из трахеи или из дыхательных путей

Пища поступает вдыхательные пути, проходит ниже голосовых связок, но не

выводится из трахеи, несмотря на усилия

Пища поступает вдыхательные пути, проходит ниже голосовых связок,

аусилий для откашливания больной не совершает

Защитные меры

Безопасность действия описывается не только его успешностью, но

испособностью справляться снеудачами. При неудачном глотке необхо-

димы эффективные защитные механизмы, такие как кашель иоткашли-

вание.

Кашель иоткашливание

Хорошая способность глотания включает всебя умение эффективно справ-

ляться снеправильным глотанием. Эффективная защита нижних дыхательных

путей требует непроизвольного, быстрого иэффективного запуска защитных

реакций, таких как кашель иоткашливание, атакже продуктивного выведения

секрета.

Кроме того, важна «судьба» аспирата. Откашливаемый аспират дол-

жен быть удален без напоминания: например, проглочен или выплюнут

обычным способом. Аспират должен откашливаться как можно вболее

полной мере, т. е. перемещение секрета должно быть продуктивным. Если

кашлевой импульс слишком слабый, из-за чего удаляется не весь аспират,

то со временем может произойти накопление секрета вбронхах ираз-

виться пневмония, несмотря на кашлевой импульс. Если остатки аспирата

https://t.me/med1917

304 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей

задерживаются вгорле, значит проглатывание после кашля неполноцен-

ное (глава 10.3.3, раздел «Повторное глотание»).

При нарушении глотательной функции глотание после кашля мо-

жет привести кповторной аспирации идальнейшему кашлю. Возникает

замкнутый круг, при котором пациент быстро устает. Вэтом случае сто-

ит попросить человека «сплюнуть». Иногда пациенту необходима трахе-

остомия, чтобы унего оставалось достаточно сил для терапии.

Эндоскопия итерапия

Во время эндоскопической оценки глотания могут быть предприня-

ты попытки изменить результат глотания спомощью терапевтических

или компенсаторных мер. Кроме того, можно скорректировать положе-

ние тела или изменить пищу, например использовать более густую кон-

систенцию или изменить вкус. Сдетьми постарше можно использовать

визуализацию внутренних процессов как технику обратной связи.

10.4 О  

Исследование функции глотания направлено на оценку способности па-

циента проглатывать слюну ипищу. Способности можно описать по-раз-

ному. Одним из наиболее распространенных подходов является опи-

сание положительных иотрицательных аспектов. При проведении об-

следования глотания можно ориентироваться на «идеальный» процесс.

Для неопытного врача вбольшинстве случаев это основная возможность

оценки, хотя она, как правило, не соответствует реальным способностям

пациентов.

Пациенты достигают цели даже снеидеальными моторными функ-

циями. Человек снеидеальной походкой вполне способен добраться до

места назначения пешком, то же самое относится икглотанию: неи-

деальный глоток вполне может обеспечить безопасное идостаточное

питание.

Прагматические цели

Чтобы оценить попытки глотания, необходимо обратить внимание на спо-

собности, необходимые для успешного глотания. Прагматическими целями

являются глотание без осложнений иприем пищи, обеспечивающий достаточ-

ное питание.

Во время глотания это означает, содной стороны, способность прогло-

тить слюну ипищу без аспирации или пенетрации, асдругой— справить-

ся снеудачным глотанием. Описание способностей, необходимых для

глотания, можно дать по критериям защиты нижних дыхательных путей.

https://t.me/med1917

10.4 Оценка попыток глотания 305

10.4.1 Защита нижних дыхательных путей

Нижние дыхательные пути защищают два механизма:

• нормальный процесс глотания (глотательная способность)— его

механика эффективно предотвращает аспирацию;

• способность удаления аспирата из гортани итрахеи после пенетра-

ции иаспирации спомощью защитных механизмов (глава 10.3.3,

раздел «Защитные меры»).

Эффективность ивзаимодействие этих механизмов определяются об-

щим состоянием пациента (рисунок 10.5). Отдельные факторы для эф-

фективной защиты не обязательно должны быть идеальными. Таким

образом, недостаток защитных механизмов может быть компенсирован

хорошим глотанием, анарушения функции глотания—

эффективными

защитными мерами.

Рис.10.5 Факторы, необходимые для защиты нижних дыхательных путей

10.4.2 Берлинский индекс дисфагии

Берлинский индекс дисфагии был разработан для взрослых пациентов,

чтобы облегчить оценку защиты нижних дыхательных путей. Это фор-

муляр, вкотором фиксируются данные об анатомических ифункцио-

нальных особенностях, оспособностях глотания отдельных консистен-

ций, атакже озащитных мерах. Оценка полученных данных проводится

по специальной шкале (рисунок 10.6a-в).

Для детей, которые всилу своего возраста еще не могут есть опреде-

ленные продукты, заполнение формуляра сокращается.

Защита нижних дыхательных путей

Акт глотания

• Триггер глотания

• Успешное глотание

Защитные меры

• Кашель

• Откашливание

• Вывод секрета

Общее состояние

Дыхание— Положение тела— Координация —

Мышечный тонус— Активное бодрствование

https://t.me/med1917

306 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей

Рис.10.6a Формуляр для эндоскопической оценки глотания согласно критериям

защиты нижних дыхательных путей

Преждевременное

непроизвольное

попадание жидкости/

пищи в глотку

Нет 0 Да 1

Остатки

Справа Слев

Задняя стенка глотки

Надгортанная ямка 0

Грушевидный синус 1

Повторное глотание Да 0 Нет 3

Отсутствует

Выше голосовых связок, с откашливанием

Выше голосовых связок,

без откашливания

На уровне голосовых связок,

с откашливанием

На уровне голосовых связок,

без откашливания

Ниже голосовых связок, с откашливанием

Ниже голосовых связок, без откашливания

Волоконно-оптическая эндоскопическая оценка глотания

Берлинский индекс дисфагии

Ф.И.О.: г.р.

Диагнозы:

Дата:

Цель обследования:

Стационарно: Амбулаторно:

Первичный осмотр

Последующее наблюдение

Видео-документация

Питание

Через рот

Через

гастростому

Через

назогастальный

зонд

Паренте-

ральное

Трахеостоми-

ческая трубка

Нет

С фонационным

окном

С манжетой

Без манжеты

Без надутой манжеты во время

еды

С надутой манжетой во время

еды

Терапия

Нет

Терапия

орофациального

комплекса

(F.O.T.T.)

Функциональная

терапия

Частота: …/нед.

Местная анестезия

Нос

Глотка

Гортань

Осмотр:

Нос,

с правой

стороны

Нос, с левой

стороны

Полость

рта

Трахеостома

Исходное

положение:

Сидя

В инвалидном

кресле

Лежа

Шкала комы Глазго

Индекс ранней реабилитации (FRI)

Шкала Бартела для оценки

необходимости реабилитации

Глотание слюны

Обследование/глотание невозможно 8

Помощь:

Спонтанное 0 Только по просьбе 4 Только при

фасилитации

Глотка Пенетрация/Аспирация Глотка Пенетрация/Аспирация

Штрих-код

https://t.me/med1917

10.4 Оценка попыток глотания 307

Рис.10.6б Формуляр для эндоскопической оценки глотания согласно критериям

защиты нижних дыхательных путей

Преждевременное

непроизвольное

попадание пищи/

идкости в глотк

Нет 0 Да 1

Остатки

Справа Слева

Задняя стенка

глотки

Надгортанная ямка

Грушевидный синус

Повторное глотание Да

0 Нет 3

Без результата 0

Надгортанная с откашливанием 1

Надгортанная без откашливания 3

На уровне голосовых связок, с откашливанием 3

На уровне голосовых связок, без откашливания 6

В подскладочном пространстве, с откашливанием 7

В подскладочном пространстве,

без откашливания

Преждевременное

непроизвольное

попадание пищи/

идкости в глотк

Нет 0 Да 1

Остатки Справа Слева

Задняя стенка глотки 0

Надгортанная ямка 0

Грушевидный синус 1

Повторное глотание Да 0 Нет 3

Без результата 0

Надгортанная с откашливанием 1

Надгортанная без откашливания 3

На уровне голосовых связок,

с откашливанием

На уровне голосовых связок,

без откашливания

В подскладочном пространстве,

с откашливанием

В подскладочном пространстве,

без откашливания

Преждевременное

непроизвольное

попадание пищи/

идкости в глотк

Нет 0 Да 1

Остатки Справа Слева

Задняя стенка глотки

Надгортанная ямка

Грушевидный синус

Повторное глотание Да 0 Нет 3

Без результата 0

Надгортанная с откашливанием 1

Надгортанная без откашливания 3

На уровне голосовых связок,

с откашливанием

На уровне голосовых связок,

без откашливания

В подскладочном пространстве,

с откашливанием

В подскладочном пространстве,

без откашливания

Волоконно-оптическая эндоскопическая оценка глотания

Берлинский индекс дисфагии

Гомогенная пища

Обследование не нужно 0 Обследование/глотание невозможно 8

Вспомогательные

испособления

Чайная ложка

Тестируемые блюда Зеленое заливное

еле

Количество

Помощь

Спонтанное 0 Только по просьбе 4 Только при

фасилитации

Глотка Пенетрация/Аспирация

Жидкая пища

Обследование не нужно 0 Обследование/глотание невозможно 8

Вспомогательные

испособления

Чайная ложка Кружка Трубочка

Тестируемые блюда Вода, подкрашенная

синим красителем

Количество

Помощь

Спонтанное 0 Только по

просьбе

4 Только при

фасилитации

Глотка Пенетрация/Аспирация

Твердая пища

При обследовании детей младше 4-х лет отметить «обследование не нужно»

Обследование не нужно 0 Обследование/глотание невозможно 8

Вспомогательные

испособления

Ложка Вилка

Тестируемые блюда Хлеб

Количество

С помощью Спонтанное 0 Только по просьбе 4 Только при фасилитации 4

Глотка Пенетрация/Аспирация Глотка Пенетрация/Аспирация

https://t.me/med1917

308 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей

Рис.10.6в Формуляр для эндоскопической оценки глотания согласно критериям

защиты нижних дыхательных путей

Волоконно-оптическая эндоскопическая оценка глотания

Берлинский индекс дисфагии

Защита дыхательных путей

Во время обследования врач оценивает такие аспекты как кашель, откашливание,

вывод секрета, глотание после кашля. Оценка акта глотания производится отдельно для

каждой консистенции пищи. Используйте для этого нижеприведенную таблицу:

Оценка глотания

Показатель Значение Оценка

0≤ 3

Нормальное или чуть ограниченное глотание Полноценное

4< 8 Нарушения, при которых показана терапия Неполноценное

≥ 8

Обширные нарушения, показана обязательная терапия Невозможно

Кашель

откашливание произвольное

непроизвольное

отсутствует

Вывод секрета

продуктивный 0 ограниченный 1 непродуктивный

Глотание после кашля

Неполноценное

Нет

Глотание слюны

Полноценное 0 Неполноценное

Невозможно

Глотание жидкости Полноценное

Неполноценное

Невозможно

Глотание гомогенной пищи

Полноценное

Неполноценное

Невозможно

Глотание твердой пищи

Полноценное 0 Неполноценное

Невозможно

Общая оценка

Сумма

Рекомендации к терапии

Общая оценка является показателем необходимости терапии

Показатель Значение Терапия

Нормальное

функционирование

Нет показаний к терапии

Трахеотомическую трубку можно удалить

≥ 3

Функционирование

умеренно ограничено

Терапия при необходимости

≥ 4

Полноценный кашлевой

рефлекс, неполноценное

продвижение болюса

Показана терапия, возможно установить

трахеостомическую трубку с фонационным окном,

проверить показания для энтерального кормления

≥ 6

Неполноценный

кашлевой рефлекс,

неполноценное

продвижение болюса

Необходима терапия, необходима

трахеотомия, при необходимости сдувать

манжету на имеющейся трахеостомической

трубке, необходимо энтеральное питание

≥ 8

Кашлевой рефлекс

отсутствует,

неполноценное

продвижение болюса

Необходима терапия, необходима

трахеотомия, не рекомендуется сдувать

манжету на имеющейся трахеостомической

трубке, необходимо энтеральное питание

Врач: Дата:

https://t.me/med1917

10.4 Оценка попыток глотания 309

10.4.3 Основы принятия решений

При оценке глотания необходимо убедиться втом, что оценивается только то,

что можно увидеть! Врачи, проводящие обследование, часто делают выводы

оналичии риска (например, аспирации) на основании потенциально негатив-

ного результата обследования. Однако при таком подходе оценка может быть

занижена.

Врач, проводящий обследование, должен дать ответы на первона-

чальные вопросы ипринять решение на основании всех полученных

данных исучетом основного заболевания. Специалисты часто оказы-

ваются вситуации противоречия: между пожеланиями родственников

иопекунов, содной стороны, исобственной оценкой результатов иссле-

дования, сдругой.

Оценить результаты обследования ирассмотреть их вконтексте, по-

зволяющем принять решение, не всегда просто. Врач может опирать-

ся на критерии защиты нижних дыхательных путей (рисунок 10.5).

Вопросы, на которые эндоскопия дает ответы, восновном касаются

возможности питания через рот, замены или удаления трахеостоми-

ческой трубки. Вначале оценки необходимо проверить предпосылки

для выполнения необходимых действий, таких как дыхание, коорди-

нация исила. Они проявляются, например, восанке или способности

держать голову.

Далее необходимо изучить способность глотания изащитное по-

ведение:

• глотание неполноценное, но вслучае аспирации срабатывает эф-

фективная кашлевая реакция иочищающее глотание—

прием пи-

щи вконтролируемых условиях возможен;

• кашлевой импульс слабый, но глотание происходит без проблем—

прием пищи через рот также возможен.

Обязательно следует оценить общее состояние ителосложение па-

циента.

Врачи, проводящие обследование, должны осознавать, что их соб-

ственная личность имировоззрение влияют на их врачебную оценку

ипринимаемые ими решения. Так, кпримеру, спортивный, ориенти-

рованный на результат человек сбольшей вероятностью займет доста-

точно активную позицию. Однако чрезмерная активность всочетании

снезнанием основного заболевания может быть рискованной. Столь же

вредным является поведение слишком самоуверенного специалиста,

который считает свое мнение единственно верным: «Если вы не ста-

нете придерживаться этого лечения, вся вина ляжет на вас». Излишняя

пассивность также может помешать процессу, особенно если специ-

алист не очень опытен врасшифровке результатов эндоскопической

оценки глотания.

https://t.me/med1917

310 Глава 10. Эндоскопическая оценка глотания (FEES) удетей

Не следует недооценивать вероятность ошибочной оценки врамках обследо-

вания. Важно как можно чаще обсуждать иперепроверять решения вкоман-

де, состоящей из врача, проводящего обследование, специалиста по дисфагии

иродителей, атакже создавать атмосферу, позволяющую открыто обсуждать

план терапии именять ее ход вслучае ошибки.

10.5А

  

Когда детям назначается эндоскопическая оценка глотания вамбулатор-

ных условиях, родители, специалисты ичлены семьи нуждаются вин-

формации. Эндоскопическая оценка—

это лишь небольшая часть общей

консультации как по времени (от30 до 60 минут), так, внекоторых случа-

ях, ипо содержанию.

Родители хотят обсудить все актуальные вопросы, которые их волнуют,

и,по возможности, избежать проведения эндоскопической оценки глота-

ния, которая часто воспринимается как очень некомфортная процедура.

Лечащие врачи задаются вопросами безопасности процесса глотания,

поэтому заинтересованы ввизуализации результата обследования, что-

бы лучше понять патомеханизм иполучить рекомендации для терапии.

Воспитателей или учителей интересует поведение ребенка во время

приема пищи вучреждении.

Убабушек идедушек часто есть свой собственный взгляд на вещи,

иони хотят, чтобы их мнения игипотезы тоже учитывались.

Растерянные члены семьи. Содной стороны, взрослые беспокоятся,

что не смогут полноценно кормить ребенка, асдругой, нередко чувствуют

свою вину за основное заболевание малыша. Кроме того, родители после

выписки ребенка из стационара обращаются кмногочисленным источни-

кам информации ичасто путаются. Втаких случаях важна подробная кон-

сультация, втечение которой следует воздержаться от обвинения врачей

или специалистов по дисфагии, проводивших предыдущую оценку гло-

тания, чтобы не усиливать сомнения членов семьи. Четкая формулиров-

ка достижимых целей поможет ответить на многие вопросы всех участ-

ников процесса.

10.6 С

  

Врамках стационарного лечения эндоскопическая оценка глотания

используется для определения рамочных условий: какие терапевтические

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 3031 / 5031 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_1457_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1459_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_146_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1460_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202626 Мб0Книга_147_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1475_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1476_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1477_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1478_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб1Книга_148_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf