Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2526 / 5026 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 > Следующая >>>

8.5 Клиническая диагностика дисфагии по возрастным группам 251

Поведение во время еды/питья

Усталость

Снижение концентрации внимания

Плач

Запрокидывание головы

Отказ от еды

Взаимоотношения матери (другого ухаживающего)

иребенка

8.5 К 

   

Вэтом разделе мы еще раз рассмотрим описанные выше три компонента

клинической диагностики дисфагии, но применительно кразным воз-

растным группам детей:

• новорожденные/недоношенные дети вотделении реанимации

иинтенсивной терапии (глава 8.5.1);

• младенцы (глава 8.5.2);

• дети раннего возраста (от1 до 3)и более старшего (глава 8.5.3).

Сбор анамнеза для всех возрастных групп проводится одинаково. Все аспек-

ты анамнеза (медицинский анамнез, семейный анамнез ианамнез питания)

должны быть тщательно изучены изадокументированы до осмотра ребенка

идо наблюдения за приемом пищи.

8.5.1 Клиническая диагностика дисфагии

уноворожденных инедоношенных детей,

находящихся вотделении реанимации

Анамнез внеонатологии

Клиническая диагностика внеонатологии начинается сознакомления

смедицинскими документами иисторией болезни.

Наблюдение за ребенком вспокойной обстановке

ифункциональная оценка

Наблюдение вспокойной обстановке

Наблюдение за ребенком начинается соценки его общего состояния.

Очень важно работать втесном взаимодействии смедсестрами, ухажи-

вающими за ребенком. Особое внимание стоит обратить на дыхание

https://t.me/med1917

252 Глава 8. Клиническая диагностика дисфагии

пациента ичастоту сердечных сокращений. Поза ребенка, атакже асим-

метрии тела или лица должны быть зафиксированы впротоколе, посколь-

ку они могут быть причиной сложностей при кормлении.

Тонус мышц:

• уноворожденных сгипертонусом иповышенной счувствительно-

стью кстимулам, как правило, наблюдается нескоординированное

глотание;

• уноворожденных сгипотонусом исниженной чувствительностью

кстимулам— трудности сзапуском процесса сосания. Такие дети

обычно очень слабые.

Поскольку большинство новорожденных дышит через нос, открытый

рот может говорить опроблемах сдыханием.

Недоношенные дети очень часто не могут своевременно иадекватно

реагировать на стимулы из окружающего мира. Поэтому терапевт должен

внимательно наблюдать за сигналами новорожденного во время осмо-

тра: цвет кожи, характер дыхания, возбуждение. Поскольку специалист

(пока) недостаточно хорошо знает ребенка, стоит обратиться кмедсе-

страм суточняющими вопросами: это позволит провести более деталь-

ную оценку.

Недоношенные дети всвоем развитии отличаются от зрелых ново-

рожденных. Соответственно, необходимо определить уровень развития

недоношенного ребенка, уточнить его диагноз ивыяснить, на какой не-

деле он родился. Анатомические структуры, задействованные впроцес-

се сосания, еще, как правило, не развиты полностью. Часто недоношен-

ные дети не умеют распознавать иадекватно сигнализировать оголоде

ижажде (Arvedson, 2002; Morris and Klein, 1987).

Руководство для наблюдения за кормлением

Новорожденного можно взять на руки ипоместить впозу для корм-

ления, если после наблюдения за пациентом вспокойной обстановке

ипроверки его медкарты специалист не обнаружил противопоказаний.

Взрослый успокаивает малыша, покачивая на руках, чтобы он оказался

врасслабленном бодрствующем состоянии. Положение полулежа позво-

ляет корпусу, шее иголове находиться на одной линии.

Частота дыхания уноворожденных не должна превышать 40–60 раз

вминуту. Исключения составляют дети сзаболеваниями сердца, они, как

правило, дышат чаще. При любых сомнениях стоит проконсультироваться

слечащим врачом иобратиться за помощью кмедперсоналу. Арведсон

иБродский (2002) опубликовали точные рекомендации, на которые мо-

гут ориентироваться терапевты:

• избегать кормления через рот, если частота дыхания ребенка со-

ставляет более 70 раз вминуту;

• немедленно прекратить кормление, если частота дыхания новоро-

жденного превысила 80–85 раз вминуту;

https://t.me/med1917

8.5 Клиническая диагностика дисфагии по возрастным группам 253

• кормление через рот возможно, только если ребенок может дышать

самостоятельно без аппаратов.

Во время кормления наблюдайте за тем, как ребенок ищет грудь (или

бутылку), сосет иглотает. Если ребенок не начал искать грудь спонтан-

но, можно помочь ему: начните поглаживать его щеку внаправлении от

уха ко рту счастотой примерно раз всекунду (этот ритм повторяет ритм

сосания.)

Стимуляция сосания без еды

Нормальное сосание без еды не является верным признаком хорошего пи-

тания через рот.

Умладенцев, которых еще не кормили орально, нормальное сосание

без еды может быть предпосылкой кболее быстрому переходу ккорм-

лению через рот (Arvedson, 2002). Если новорожденные не сосут палец,

терапевт должен стимулировать это действие. При адекватном функци-

ональном сосании истабильном дыхании, наблюдение можно продол-

жить, предложив малышу еду.

Оценка сосания без еды происходит непосредственно перед началом

кормления. Следует медленно иосторожно ввести мизинец врот малы-

ша примерно до середины языка. Если ввести мизинец слишком глубо-

ко, это вызовет рвотный рефлекс. Когда специалист медленно вынимает

иповторно заносит палец вротовую полость пациента, то отслеживает

спонтанные движения языка. Здоровый ребенок сразу захватит ми-

зинец ртом иначнет сосать. Важно почувствовать тонус языка: пони-

женный, повышенный или нормальный:

• при гипотонусе язык очень мягкий иего легко переместить;

• при гипертонусе язык твердый инапряженный.

При сосании без еды стоит отметить частоту дыхания иего изме-

нения. Все симптомы, указывающие на стресс, нужно тщательно проа-

нализировать: от этого зависит решение овозможности кормления че-

рез рот. Сосание пальца контролируется примерно одну минуту, ритм

сосания должен равняться двум сосательным движениям всекунду.

Если новорожденный не начинает активно сосать, можно помасси-

ровать язык или твердое нёбо от середины по направлению кгубам, со-

вершая поглаживания раз всекунду. Массаж нужно повторить 4–6 раз

ипосмотреть, возникают ли сосательные движения. Через небольшой

промежуток времени (несколько секунд) массаж можно повторить еще

10–12 раз (Arvedson, 2002).

Детям, которые питаются через зонд, также можно проводить парал-

лельную стимуляцию сосания седой (см. главу 15.18). Дети быстрее

установят связь между приятным опытом (еда, вкус во рту) ичувством

насыщения, что упростит восстановление орального питания вбудущем.

https://t.me/med1917

254 Глава 8. Клиническая диагностика дисфагии

Наблюдение за кормлением внеонатологии

Наблюдение часто проводят во время кормления из бутылки. Если ма-

ма ребенка находится вбольнице иготова кдиагностике, то наблюдение

лучше проводить при кормлении грудью.

Умногих детей установлен назогастральный или орогастраль-

ный зонд. Если есть уверенность, что ребенок сможет съесть опреде-

ленное количество орально, то зонд на время наблюдения убирается.

Назогастральный зонд отрицательно сказывается на ситуации корм-

ления. Умногих недоношенных детей, особенно сочень сильным не-

достатком массы тела, зонд может вызвать затруднения дыхания

(Arvedson, 2002). При вероятности повторного введения зонда после

кормления, зонд на время наблюдения лучше не вынимать, так как его

установка связана сопределенными рисками, например споврежде-

нием дыхательных путей (Symington et al., 1995). Кроме того, установ-

ка зонда для большинства детей— травматическая иочень неприятная

процедура. Решение об извлечении зонда должно быть принято вместе

слечащим врачом имедсестрами.

Наблюдение за кормлением недоношенного ребенка должно длить-

ся минимум 15–20 минут. Новорожденный должен эффективно сосать

ипри этом съесть достаточное количество пищи. Такой длинный проме-

жуток времени позволяет специалисту уточнить иструктурировать свои

наблюдения, атакже заметить возможную усталость ребенка исвязанное

сэтим нарушение координации процессов сосания, глотания идыхания.

Данный аспект важен для дальнейших рекомендаций по кормлению.

Эффективное, питательное сосание

Новорожденный сосет примерно один раз всекунду.

После 10–30 последовательностей сосание— глотание— дыхание наступает

пауза.

Этот ритм все время повторяется. Количество последовательностей уменьша-

ется со временем кормления.

Как уже упоминалось выше, при сосании может возникнуть ряд про-

блем. Поэтому во время обследования терапевт может предложить те-

рапевтические изменения, чтобы видеть, есть ли

какие-то улучшения.

Например, специалист может использовать разнокалиберные соски ибу-

тылочки или экспериментировать сконсистенцией молока, что будет

изменять скорость его вытекания. Если заметны улучшения, то нужно

решить, использовать ли этот метод при ежедневном кормлении или

необходимо дальнейшее прояснение ситуации. Однако решение опри-

менении этих изменений принимается не только на основе наблюдения

за кормлением, но исучетом всех трех компонентов диагностики. Уно-

ворожденных проблемы скормлением могут закрепиться ииметь дол-

госрочные негативные последствия.

https://t.me/med1917

8.5 Клиническая диагностика дисфагии по возрастным группам 255

8.5.2 Клиническая диагностика дисфагии умладенцев

Анамнез младенцев

Клиническая диагностика младенцев также начинается со знакомства

смедкартой, медицинской документацией осостоянии идиагнозах ре-

бенка. Все аспекты анамнеза должны быть собраны прежде, чем начнет-

ся функциональная оценка инаблюдение за кормлением (глава 8.4.1).

Наблюдение за младенцем вспокойной обстановке

ифункциональная оценка

Сначала проводится внимательное наблюдение за ребенком вспо-

койной остановке. Все описанные вглаве 8.4.2 аспекты должны быть

учтены. При работе стакими маленькими пациентами рекомендуется

больше наблюдать именьше вмешиваться. Малыш должен бодрствовать

иподвергаться дополнительной стимуляции, чтобы успециалиста была

возможность увидеть его спонтанные реакции.

После окончания наблюдения можно приступать кфункциональной

оценке оральных структур ифункций. Сначала необходимо осмотреть

ротовую полость малыша—

это нужно делать медленно иаккуратно.

Некоторые младенцы, которые провели первые недели жизни вотде-

лении реанимации, могут быть травматизированы, например, болью во

время интубации, последствиями после наркоза, иони неохотно допуска-

ют чужие прикосновения ко рту. Если ребенок пугается прикосновений

клицу ирту, следует отложить осмотр до следующей встречи иположить-

ся на информацию из анамнеза. Оральную стимуляцию ребенка может

провести мама, возможно, ребенок сможет принять ее прикосновения.

При функциональной оценке (таблица 8.7, глава 8.4.2) важно обра-

тить внимание на адекватное смыкание губ. Если губы смыкаются не-

правильно или не смыкаются, стоит уточнить: есть ли общий гипотонус,

сказывается ли он на мышцах рта ивлияет ли на процесс сосания? Спра-

вильным смыканием губ тесно связано иположение языка всостоянии

покоя. Патологией будет являться, например, западение языка вглубь ро-

товой полости или расположение гипотоничного языка на нижней губе.

Положение языка всостоянии покоя умладенцев клинически оценить

трудно. Фасцикулярные подергивания фиксируются впротоколе осмотра.

При возможности осмотра рта малыша пальцем стоит обратить вни-

мание на форму ивысоту нёба. Очень высокое нёбо может негативно

сказаться на внутриротовом давлении при сосании. Как описал Арведсон

всвоем исследовании, удетей, которые были интубированы на протя-

жении двух недель, нёбо стало чуть выше. Однако высокое нёбо не обя-

зательно вызывает нарушение моторных функций рта (Arvedson, 2002).

Следующий аспект оценки—

голос младенца. «Влажный» голос может

указывать на остатки слюны вглотке, которые не сглатываются вовремя

(Murray et al., 1996). Нужно уточнить, меняется ли тембр голоса ребенка

https://t.me/med1917

256 Глава 8. Клиническая диагностика дисфагии

взависимости от его позы. Впозе для кормления (полулежа или на ру-

ках) младенец, возможно, сможет глотать лучше ичаще.

Наблюдение за кормлением младенца

Здоровье ребенка стоит на первом месте, поэтому его дыхание исерд-

цебиение должны быть стабильными во время наблюдения, которое

длится 15–20 минут. Некоторые дети начинают сосать очень хорошо иин-

тенсивно, но из-за мышечной слабости или по другим причинам ккон-

цу кормления сосание становится слабее или менее скоординировано.

Нормальным считается ритм сосания один раз всекунду. Младенец сосет

10–30 раз, азатем делает паузу. Со стороны это выглядит так, как будто

ребенок постоянно сосет иделает частые глотки ивдохи. Таким образом

он успевает за короткое время получить достаточное количество еды,

младенец буквально «выкачивает свою еду».

Специалист должен внимательно следить за работой оральных струк-

тур: положением губ, закрыванием рта, движениями языка инапряже-

нием щечных мышц. Даже небольшое изменение дыхания должно быть

зафиксировано, поскольку оно может быть признаком неудовлетвори-

тельной координации процессов сосания идыхания. Возможно дыхание

станет булькающим или хриплым. Стоит отметить, что при возникно-

вении проблем не каждый ребенок будет делать судорожные вдохи или

показывать признаки удушья. Но ряд симптомов дает понять, что соса-

ние иглотание ребенку удается струдом, например его рвет, он много

срыгивает или кашляет.

Как ведет себя младенец во время кормления? Он неспокоен, плачет

или запрокидывает голову? Это может быть показателем плохого само-

чувствия ивозможной боли, атакже свидетельствовать оналичии оро-

фарингеальной дисфагии или проблем спищеводом.

При подозрении на гастроэзофагеальный рефлюкс следует незамедлительно

проконсультироваться слечащим врачом.

Если специалист по дисфагии считает, что процесс кормления мож-

но облегчить спомощью другой соски (сбольшим отверстием), он мо-

жет сразу проверить свое предположение ипонаблюдать за кормлением

сее использованием.

При обследовании детей сназогастральным зондом возникает во-

прос: стоит ли удалять зонд для проведения наблюдения. Нет научных

доказательств того, как зонд влияет на глоточную область ина стерео-

тип сосания иглотания. Некоторые ученые- медики советуют убирать

зонд на время обследования. Но не стоит забывать, что для многих детей

постановка назогастрального зонда связана сболевыми инеприятны-

ми ощущениями. Поэтому стоит взвесить, насколько необходимо уда-

ление зонда для проведения обследования. Это решение, как правило,

https://t.me/med1917

8.5 Клиническая диагностика дисфагии по возрастным группам 257

принимается во время разговора сродителями ина основании меди-

цинского анамнеза.

Во время наблюдения за кормлением особое внимание нужно уде-

лить признакам дисфагии или возможной аспирации (таблица 8.3, та-

блица 8.8).

Не стоит упускать из виду ирадость от процесса приема пищи—

это

поможет вам понять общую картину. Особую роль здесь играют взаимо-

отношения между матерью иребенком. Специалисты по дисфагии ред-

ко являются одновременно квалифицированными психологами имо-

гут точно диагностировать нарушения взаимодействия. Но нужно вни-

мательно отнестись кпризнакам стресса идругим особенностям взаи-

моотношений матери иребенка изафиксировать это вобщей оценке.

Напряжение во время кормления часто вызвано неорганическими на-

рушениями младенца, маме ималышу могут помочь психологическая

поддержка ирасслабление.

8.5.3 Клиническая диагностика дисфагии

удетей раннего (1–3года) иболее старшего возраста

Анамнез удетей раннего иболее старшего возраста

Клиническая диагностика детей этого возраста тоже начинается сизу-

чения медицинской документации имедкарты: специалист должен знать

диагноз ребенка ипонимать его общее состояние. Все аспекты анамнеза

необходимо аккуратно записать прежде, чем начнется функциональная

оценка инаблюдение за приемом пищи. При наблюдении за ребенком

раннего иболее старшего возраста постарайтесь учесть все ситуации,

вкоторых он ест, и,по возможности, посетите детский садик или игровые

занятия, так как есть вероятность, что там пациент ведет себя по-друго-

му. Уточните, какими приборами ивспомогательными средствами поль-

зуется ребенок: ложка, индивидуальное сидение ипр.

Наблюдение за ребенком вспокойной обстановке

ифункциональная оценка

Наблюдение за ребенком вспокойной обстановке ифункциональная

оценка его оральных структур ифункций— неотъемлемая часть диагно-

стики детей этого возраста. Оральные сенсорно-

моторные способности

ребенка меняются сразвитием анатомических структур иусловиями

приема пищи.

Прием пищи— это учебный процесс.

Это утверждение должен понимать каждый терапевт. Ребенок дол-

жен научиться пользоваться ложкой. Переработка твердой пищи требует

https://t.me/med1917

258 Глава 8. Клиническая диагностика дисфагии

специфических навыков, например использования зубов для жевания.

Аспекты, на которые необходимо обратить внимание при наблюдении

за ребенком вспокойной обстановке иво время оценки, перечислены

вглаве 8.4.2, втаблице 8.6 итаблице 8.7.

Наблюдение за приемом пищи

Наблюдение за приемом пищи оптимально проводить впривычных

ребенку условиях, чтобы ситуация была естественной. Запланируйте

домашний визит, если такой формат приемлем для всех участников. Во

время оценки ребенок должен быть голодным, поэтому не стоит кор-

мить или поить его до встречи, очем обязательно нужно предупредить

родителей.

Все должно проходить «как обычно». Родители усаживают ребенка

так, как они всегда это делают, используя привычные вспомогательные

средства. Унекоторых детей есть индивидуальные сиденья, но родители

предпочитают кормить на руках, потому что считают, что так удобнее.

Наблюдение втаком случае проводится впривычной ситуации, когда ре-

бенок сидит на руках. Пищу какой консистенции сначала дают ребен-

ку? Первой стоит предложить еду, которую ребенок любит больше всего.

Родители лучше всех знают предпочтения ребенка, поэтому нужно по-

просить их приготовить любимые блюда ребенка ко времени проведе-

ния оценки. Часто речевые икоммуникативные способности ребенка уже

достаточно развиты, ион сам может сказать, что именно хочет есть или

пить. Стоит учесть пожелания ребенка, чтобы избежать ситуации сот-

казом от пищи. Некоторые дети отказываются от еды или ложки, если

привыкли, что сначала получают жидкую еду или питье или определен-

ный предмет, например бутылку. Такие моменты нужно обсудить сро-

дителями до начала обследования.

Учитывая информацию из анамнеза ребенка, впроцессе приема пи-

щи можно предложить семье терапевтические изменения, например

другую ложку, кружку или поильник, ипонаблюдать, есть ли улучшения.

Это касается иизменения положения тела ребенка.

Правильное положение для ребенка старше года во время приема пи-

щи— это максимально возможное вертикальное положение. Корпус, голова

ишея должны образовывать одну линию.

Если по словам родителей вертикальное положение, несмотря на

специально подобранное сиденье, для ребенка не слишком удобное, ион

лучше ест вположении полулежа, то нужно это учесть. Конечно, родители

не всегда могут правильно оценить ситуацию, но стоит доверять их сло-

вам, поскольку они лучше знают своего ребенка ипонимают его сигналы.

Впроцессе кормления можно попробовать изменить консистен-

цию пищи. Если терапевт видит, что ребенок хорошо справляется

https://t.me/med1917

8.5 Клиническая диагностика дисфагии по возрастным группам 259

спюрированной едой, то предлагает мягкие продукты, например ва-

реную картошку, грубое картофельное пюре или банан. Если вы ис-

пользуете более твердую еду, нужно минимизировать риски поперхи-

вания идать ребенку такие продукты, из которых болюс формируется

без специальных жевательных движений спомощью причмокивания,

сосания исмачивая слюной. Например, детское печенье, выпечка, то-

стовый хлеб ит. д. Если уребенка возникают трудности спитьем, иувас

есть версия, что жидкость густой консистенции будет даваться ему лег-

че, стоит сразу проверить это предположение, прежде чем внести его

врекомендацию.

Обращается внимание на то, может ли ребенок самостоятельно брать

пищу из ложки иправильно ли закрывать рот, теряет ли малыш соответ-

ствующее количество пищи изо рта икак мать дает ее.

Во время кормления сложки можно увидеть потенциальные нару-

шения ротовой фазы глотания. Проследите, может ли ребенок самосто-

ятельно снять пищу сложки губами иплотно закрыть рот; вытекает ли

еда изо рта; какой размер порции на ложке икак именно мама подно-

сит ложку ко рту. Если ребенок теряет большую часть еды при занесении

ложки врот, возможно, малыш не может справиться стаким объемом

пищи на ложке. Вам также нужно обратить внимание на движения язы-

ка изатем на фарингеальную фазу глотания.

Чтобы оценить силу идиапазон поднятия гортани ичастоту глота-

ния, терапевт должен прощупать движения языка через дно ротовой

полости исоотнести их сглотком. Долгая работа языка до совершения

глотка говорит об уровне напряжения иколичестве усилий, которые ре-

бенок тратит на совершение этого акта. Громкое глотание— признак на-

рушения координации глотания. Хриплый или булькающий голос может

указывать на остатки слюны, слизи или еды вглотке, что увеличивает

риски аспирации.

Изменения дыхания— симптом, который указывает на трудности гло-

точной фазы глотания. Он может свидетельствовать онапряжении при

глотании, нарушении координации процессов глотания идыхания или

оглоточном остатке. Кашель, рвотные позывы или удушье также явля-

ются признаками затруднения при глотании идолжны быть тщательно

изучены. Некоторые клинические симптомы, такие как усталость или

снижение концентрации внимания, могут быть заметны только при на-

блюдении за несколькими приемами пищи.

Нарушение дыхания после глотания может быть клиническим симптомом

аспирации.

Во время приема пищи могут возникать реакции идвижения, кото-

рые не были заметны во время предшествующих обследований. Из прак-

тики известно, что некоторые дети закусывают ложку спредложенной

https://t.me/med1917

260 Глава 8. Клиническая диагностика дисфагии

едой ине отпускают ее— это важная информация для дальнейших те-

рапевтических рекомендаций. Такая кусательная реакция может яв-

ляться сенсорной защитой ребенка от оральной стимуляции. Она мо-

жет быть связана сболезненным опытом самостоятельной стимуляции

или кусанием твердых предметов, который негативно сказывается на

восприятии оральных стимулов или пищи.

Удетей ссенсорным избеганием во время приема пищи губы на-

прягаются иподжимаются, чтобы не допустить попадания еды врот.

Пациенты отказываются открывать рот ине прикасаются ккружке или

ложке. Как только ребенок чувствует прикосновение вобласти рта, то

реагирует сенсорной защитой. При подозрении на нарушение сенсор-

ной интеграции следует обратиться кспециалисту для полной диа-

гностики. Подобное поведение также может быть признаком наруше-

ния моторных функций, что негативно сказывается на контроле позы.

Сложность оценки состояния ребенка заключается вправильной

трактовке симптомов. Сенсорное нарушение может быть ложно вос-

принято как расстройство приема пищи или отказ от еды. Поэтому сбор

детального анамнеза ифункциональная оценка оральных сенсорно-

моторных функций— неотъемлемые части диагностики для создания

общей картины.

Следующий аспект, требующий внимания во время наблюдения,—

взаимодействие между родителями иребенком. Замечают ли мама

ипапа сигналы ребенка ипонимают ли их правильно? Возникают ли

уродителей трудности, которые влияют на всю ситуацию? Специалист

по дисфагии не может ине должен ставить диагноз вэтом отношении,

но его оценка поможет распознать возможные проблемы.

Все эти аспекты должны быть оценены отдельно для каждой конси-

стенции пищи.

8.6 П 

Клиническая диагностика дисфагии отвечает на вопрос, может ли ребенок

есть ипить через рот вадекватном количестве ибезопасно для себя.

Результатом оценки должна стать постановка диагноза: есть ли уре-

бенка орофарингеальная дисфагия или проблемы «лишь» внарушении

моторики рта, которая не влияет на нормальное кормление иприня-

тие пищи. Если диагноз дисфагии подтверждается, нужно уточнить, су-

ществует ли опасность аспирации, иесли да, то на какой консистенции

пищи.

Диагностика нарушения глотания иее вариативность не раз ста-

новились предметом исследования сучастием детей и взрослых

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 2526 / 5026 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_1457_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1459_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_146_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1460_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202626 Мб0Книга_147_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1475_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1476_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1477_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1478_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб1Книга_148_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf