Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 4950 / 5050

16.7 Остеопатия именеджмент детской дисфагии 491

ние целостности ифункциональности организма иего самоисцеление. Врачи-

остеопаты используют мануальные техники, чтобы выявить причины заболе-

ваний.

Остеопаты выявляют иустраняют нарушения подвижности суста-

вов итканей ворганизме. Чаще всего механические нарушения встре-

чаются вследующих системах:

• теменная система: опорно- двигательный аппарат;

• висцеральная система: внутренние органы;

• краниосакральная система: кости черепа имозговые оболочки;

• фасциальная система: соединительнотканные оболочки, покрыва-

ющие все органы, мышцы, кровеносные сосуды, нервы.

Здоровье сточки зрения остеопатии—

это состояние, когда различ-

ные структуры организма оптимально игармонично взаимодействуют

друг сдругом, т.

е. здоровье— это состояние гомеостаза.

После обследования остеопат оценивает соотношение отдельных на-

рушений истремится их устранить. Востеопатии часто применяют прин-

цип причина— следствие. Механические нарушения считаются причи-

ной определенных симптомов. Терапия направлена впервую очередь на

устранение причины заболевания, ане на симптоматическое лечение.

Названные выше четыре системы тесно связаны друг сдругом, слов-

но шестеренки вчасах, т. е. нарушение водной из систем может обуслав-

ливать симптомы вдругой/других, поэтому остеопаты всегда проверяют

все системы на их функциональную цельность.

Менеджмент дисфагии также подразумевает контроль илечение

всех функций организма.

Частые проблемы

Подробную информацию по отдельным клиническим случаям можно

найти уГинкельтейн иЗальпур (Hinkelthein und Zalpour, 2006).

Нарушения втеменной системе. Проблемы ссуставами (блокировка

или ограничение движений) или нарушения постурального контроля (из-

менение мышечного тонуса инапряжение фасций) могут стать причиной

вегетативной дисфункции участвующих вглотании мышц. Особое вни-

мание уделяется верхнему отверстию грудной клетки (Apertura thoracica

superior), шейному отделу позвоночника илицевому отделу черепа.

Нарушения вэтих отделах могут быть вызваны проблемами таза или

верхних/нижних конечностей, поэтому необходимо проверить всю те-

менную систему. Все воздействия на кранио- цервикальный переход

(затылочная кость/атлант/эпистрофей) могут влиять на иннервацию вет-

вей блуждающего нерва: при дисфагии особое внимание уделяется воз-

вратному гортанному нерву.

Нарушения ввисцеральной системе могут возникать врезультате

воспалительных спаек фасций органов или из-за сниженной подвижности

https://t.me/med1917

492 Глава 16. Терапевтические подходы

диафрагмы (Diaphragma abdominalis). Ито идругое приводит кснижению

мобильности внутренних органов, вследствие чего изменяется симпати-

ческая ипарасимпатическая вегетативная иннервация. За исключением

органов таза илевой ободочной кишки парасимпатическая иннервация

проходит через блуждающий нерв (N. X), который также иннервирует

глотку ипищевод как нерв четвертой ишестой жаберной дуги. Поэтому

любые дисфункции внутренних органов могут вызвать дисфагию, лече-

ние которой должно происходить не локально, ачерез поврежденный

орган. Примером может служить фиксированная почка: она может вы-

звать дисфагию через афферентные веточки блуждающего нерва или по-

высить тонус трапециевидной игрудино- ключично-сосцевидной мышц

посредством связи сдобавочный нервом (через двой

ное ядро).

Нарушения вкраниосакральной системе. Дисфагия может поя-

виться врезультате проблем ссуставами (височно-

нижнечелюстной су-

став), мышцами (мускулатура челюсти/глотки/дна полости рта/пищево-

да) инервами (черепные нервы, прежде всего блуждающий нерв иего

ветвь— возвратный гортанный нерв). Поэтому проблемы вкраниоса-

кральной системе должны быть тщательно изучены ипо возможности

устранены. Дисфункции краниосакральной системы можно разделить

на следующие группы проблем:

• мембранной системы (мозговые оболочки);

• соединений костей черепа (наложение швов);

• костей черепа (внутрикостные нарушения);

• жевательного аппарата (стоматогнатическая система).

Нарушения вэтих областях ведут помимо прочего кизменению цирку-

ляции ликвора ивлияют на иннервацию участвующих вглотании мышц.

Нарушения вфасциальной системе влияют на мышечный тонус,

атакже на питание иудаление продуктов метаболизма, поскольку все

нервы исосуды проходят внутри фасций. Именно напряжение фасций

вызывает проблемы вбассейне поврежденных сосудов инервов. Кроме

проблем судержанием позы, возможными причинами могут являться

эмоциональное напряжение истресс, атакже хирургические вмешатель-

ства ивоспалительные процессы, последствия которых вызывают посто-

янное раздражение. Упациентов сдисфагией особое внимание уделяет-

ся трем фасциям шеи, нарушения вкоторых могут быть показателями

проблем свисочно-

нижнечелюстным суставом, плечевым поясом или

органами шеи.

Литература

Hinkelthein E., Zalpour C. Diagnose- und Therapiekonzepte in der Osteopathie.A.

Berlin: Springer; 2006.

https://t.me/med1917

16.8 Лечение детской дисфагии по методу Пёрнбахера 493

16.8 Л  

  П

Траудль Пёрнбахер

Вэтой главе представлена интегративная концепция лечения дисфагии,

основанная на возрастной физиологии инейрофизиологии.

Дисфункция процессов сосания, жевания, питья иглотания требует

специализированной диагностики, атакже междисциплинарной работы

врачей разных специальностей (вобязательном порядке длительное на-

блюдение или консультация детского невролога), чтобы найти ипонять все

факторы, влияющие на симптоматику, иназначить комплексное лечение.

Для лечения дисфагии по методу Пёрнбахера принципиально важны: воспри-

ятие пациента как целостной развивающейся личности, стимуляция активных

орофациальных ифарингеальных движений во время терапии иосознание

человеком этих движений.

Данная терапия может назначаться как новорожденным, так идетям стар-

шего возраста снарушением двигательных функций, генетическими синдро-

мами ипоражениями черепных нервов.

16.8.1 Менеджмент терапии

Мы опишем концепцию терапии вобщих чертах. Она базируется на на-

личии учеловека врожденных центрально-

автономных механизмов ре-

гуляции, которые активируются впервый год жизни ребенка впроцессе

развития позного контроля, поэтому рефлекторный глоточный механизм

глотания нужно рассматривать вконтексте физиологического контроля

положения тела идвижений. Соматическая дисфункция может, напри-

мер, изменить биомеханику суставов головы, шеи ичелюсти, следова-

тельно, нарушить информационный поток для соматовисцеральной вза-

имосвязи внёбно-

глоточном тракте, что приведет кснижению эффек-

тивности глотания.

Кметодике лечения дисфагии по методу Пёрнбахера относятся:

• использование специально разработанного оборудования: опорно-

го элемента клиновидной формы иротационного стула;

• мануальные техники стимуляции для усиления эффекта правиль-

ного позиционирования испециальной орофациально- глоточной

терапии.

Специальные опорные элементы

Применение специальных элементов позиционирования для ак-

тивации постуральной и опорно- двигательной систем учитывает

https://t.me/med1917

494 Глава 16. Терапевтические подходы

сбиокибернетической точки зрения ключевую сенсорную роль обла-

сти шеи как основу для орофациальных глоточных движений.

Терапевтический эффект достигается за счет оптимального позици-

онирования, которое позволяет стабилизировать тело иголову относи-

тельно силы тяжести. Это влияет на функциональную систему глотки за

счет комплексной нервно-

мышечной регуляции.

Спомощью опорного элемента клиновидной формы можно пред-

ложить ребенку генетически обусловленный симметричный паттерн по-

зы лежа на животе. Использование клиновидной опоры обеспечивает как

механическую, так исенсорную поддержку через контакт тела синди-

видуально подобранной поверхностью. Такое положение снабжает цен-

тральную нервную систему сигналами, ккоторым она подготовлена, что

способствует развитию сенсомоторного контроля позы идвижений, втом

числе подвижности гортани.

Ребенка располагают на опорном элементе свободно (незакрепляют

ремнями), чтобы:

• локти при предварительном растяжении антигравитационных

групп мышц широко лежали на чуть приподнятых блоках для рук;

• колени были также широко расставлены благодаря абдуктору для

регулирования положения таза, поясницы ибедер.

Такое положение обеспечивает регулирование смещения центра

тяжести тела впределах безопасной, широкой опорной поверхности.

Позиционирование идополнительные мануальные приемы запускают

растяжение исокращение мышц, способствуя формированию передне-

заднего баланса иподдержанию позы вопреки силе тяжести. Это вызы-

вает, втом числе, симметричную ичередующуюся опорную реакцию

врамках спонтанной глобальной разгибательной реакции.

Мы видим результат процессов регуляции ЦНС, которые запускаются

после считывания информации сенсорной системой. Они соответствуют

механизмам ползания иповоротов через бок, которые всегда сопряжены

среакциями растяжения шеи исвязанного сэтим поднятием глотки.

Это стимулирует определенные орофациальные движения, необходимые

для подготовки какту глотания иуспешного протекания глоточной фазы.

Позиционирование на опорном элементе клиновидной формы точно соответ-

ствует позиции младенца вположении лежа на животе ввозрасте от 6 недель

до 5-го месяца. Оно активирует иинтегрирует все сенсомоторные достижения

впроцессе развития разгибания исимметрии.

Ротационный стул

Для вертикализации тела, которая видеале происходит ввозрасте 5–9 ме-

сяцев, используется ортопедический опорный элемент ввиде ротационного

стула.

https://t.me/med1917

16.8 Лечение детской дисфагии по методу Пёрнбахера 495

Ротационный стул активизирует взаимодействие суставных имышеч-

ных цепей, необходимых для вертикального выпрямления верхней части

тела удетей снарушениями постурального контроля. Для этого сидение

отклоняют немного назад, аодна нога ребенка отводится всторону исве-

шивается сбоку. При этом нагрузка на седалищные бугры распределена

неравномерно, что провоцирует реакцию выпрямления искручивания

верхней части тела.

Благодаря торсионному напряжению при оптимальном постуральном

контроле упациента появляются мышечные опоры для улучшения стато-

динамических функций. Это демонстрирует наличие схем самостоятель-

ного, комплексного ицеленаправленного двигательного поведения, кото-

рое способствует, например, развитию фазы отталкивания при ползании,

подъема на колени или ходьбы. Стопы всоответствии сэтой фазой раз-

вития ребенка не опираются на поверхность, они остаются свободными

ифункционально связанными скоординацией таза, как во время ползания.

Удержание верхней части тела ввертикальном положении дает воз-

можность для развития сенсомоторных способностей самостоятельного

активного сгибания иразгибания шеи, наклона головы вбок иповорота

всторону. При этом ритмичные движения глотки становятся автомати-

зированными через согласованное напряжение иреципрокные взаимос-

вязи. Во время этих активностей запускаются процессы регуляции для

выделения иглотания слюны.

Эти способности кфункциональной адаптации орофарингеальной

инёбно- глоточной области служат прежде всего для диагностики, терапии

иреабилитации центральных ипериферических парезов черепных нервов.

Усиление эффекта позиционирования

Терапевтический эффект позиционирования на опорных элементах

усиливается мануальными техниками стимуляции определенных точек

для координации движений ворофациально-

глоточной зоне.

Например, мануальная стимуляция специально дозированным нажа-

тием имягким продольным потягиванием вподзатылочной области и/

или на выйных линиях (костные выступы на затылочной кости) иници-

ирует икоординирует:

• кивок головы;

• импульсы от суставов головы ичелюсти;

• рефлексы растяжения мышц головы ишеи, которые необходимы

для жевания иподнятия подъязычной кости игортани

При этом ЦНС получает сенсорную информацию, которая служит для

создания идеальных биомеханических условий акта глотания. Ребенок

ощущает продольное напряжение ворофарингеальном тракте ссоответ-

ствующими физиологическими точками подвижности/неподвижности

(Punctum xum/Punctum mobile) для направленного мышечного вырав-

нивания движений во время глотания.

https://t.me/med1917

496 Глава 16. Терапевтические подходы

16.9В -

  

  

Хайди Орт

Всовременной физиотерапии Войта-терапия

занимает почетное ме-

сто. Она была разработана чешским детским неврологом, профессо-

ром, доктором Вацлавом Вой

та (1917–2000). В1968году он эмигриро-

вал вГерманию иработал вОртопедической клинике Кёльнского уни-

верситета, апозже вдетском центре Мюнхена. С1990

-х он снова начал

преподавать вКарловом университете Праги.

Идея сделать рефлекторную локомоцию (рефлекторное передвиже-

ние) основой своей теории кВой те пришла, когда он составлял концеп-

цию лечения детей сцеребральным параличом. Вопределенных поло-

жениях тела пациенты реагировали на стимулы всегда повторяющимися

двигательными реакциями корпуса иконечностей. Дети непроизвольно

выполняли эти движения, они уверенно повторялись исодержали все-

бе базовые элементы перемещения. Подобная стимуляция имела по-

разительный успех: дети сцеребральным параличом стали говорить бо-

лее четко. При регулярном проведении сеансов уних улучшилась осанка

имоторика рук, они стали меньше кашлять во время еды ипитья.

Удетей со спастическим церебральным параличом двигательные ре-

акции сначала не возникали при спонтанном движении, но при регуляр-

ном повторении становились все более выраженными иполноценными.

На основе этих наблюдений Вой

та пришел квыводу, что при церебраль-

ном параличе двигательное развитие блокируется функционально.

Предположение, что существует некий «врожденный образец движе-

ния», Вой та подтвердил на обследовании здоровых новорожденных: их

сенсомоторные реакции можно было вызывать регулярно. Эти наблюде-

ния ивыводы стали основой комплексного целостного терапевтического

направления для лечения младенцев, детей ивзрослых, атакже для ран-

ней диагностики нарушений постурального идвигательного развития

вмладенческом возрасте (Vojta und Peters, 2007, Vojta, 2008).

Редакторы русского издания не могут рекомендовать использование данного метода,

поскольку во время занятий дети как правило очень сильно кричат, что часто приводит к

психологической травме, нарушению детско-родительских отношений и в итоге – усугублению

картины нарушений у детей и снижению качества жизни всей семьи. Кроме того,согласно

исследованию Ионы Новак, эффективность терапии по Войта и ее влияние на развитие

навыков крупной моторики низкие, эта методика не рекомендуется к применению (State of

the Evidence Traic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating

Children with Cerebral Palsy. Iona Novak et al. Current Neurology and Neuroscience Reports (2020)

20: 3 HYPERLINK «hps://doi.org/10.1007/s11910-020-1022-z» hps://doi.org/10.1007/s11910-

020-1022-z.

https://t.me/med1917

16.9Вой та-терапия как комплексный подход клечению нарушения глотания 497

16.9.1 Рефлекторная локомоция

Врефлекторной локомоции есть два типа движений:

• рефлекторное ползание вположении лежа на животе (глава 16.9.4);

• рефлекторное переворачивание вразных фазах со спины на живот

(глава 16.9.5).

Оба типа движения содержат сенсомоторные схемы для:

• непроизвольного удержания равновесия во время движения;

• выпрямления тела вопреки силе тяжести;

• целенаправленных хватательных движений руками ишаговых переме-

щений ногами;

• координации моторики рта, глотания, дыхания.

Для активации обоих типов движения происходит целенаправленное

давление на установленные точки. Можно предположить, что такая ак-

тивация происходит за счет рецепторов, которые регулируют положение

тела впространстве. Проприоцептивное восприятие осуществляется

через рецепторы кожи, мышц исуставов. Спомощью стимулов непро-

извольно активируются оба типа движений вне зависимости от воз-

раста.

Чтобы вызывать двигательные реакции, существует десять зон, так

называемых активных зон по Вой

те. Они расположены на теле ико-

нечностях. Максимальный ответ тела на давление вэтих зонах вопре-

деленном положении—

это сгибание конечностей под определенным

углом. Кроме этого, терапевт оказывает сопротивление определенным

движениям, чтобы затормозить или остановить их.

За счет этих действий увеличивается напряжение мышц без их даль-

нейшего сокращения (изометрия), что, всвою очередь, повышает ча-

стоту импульсов, посылаемых мышцами (Kandel, Schwarz und Jessel,

1996). Длительное удержание вызванной локомоции усиливает про-

цесс адаптации ЦНС. Благодаря сопротивлению части двигательного

стереотипа усиливается деятельность мышц корпуса, головы, конеч-

ностей.

Сопротивление вобласти головы имеет особое значение: оно позволяет кор-

ректировать выполнение двигательного стереотипа целиком. Для моторики

рта иглотания целенаправленное сопротивление особенно эффективно.

Большое количество вариаций, например изменение направления

давления ирастяжения, комбинирование сопротивления иугла сгиба-

ния суставов, позволяет индивидуально подстраивать локомоции реф-

лекторного ползания ирефлекторного переворачивания под каждого

пациента, его картину болезни итерапевтические цели.

https://t.me/med1917

498 Глава 16. Терапевтические подходы

16.9.2 Улучшение сенсомоторных функций

Вой та-терапия улучшает чувство равновесия, ориентацию впростран-

стве, узнавание формы иструктуры предмета спомощью тактильного

восприятия (стереоагнозии). Умладенцев познавание предметов начи-

нается (или усиливается) сначала через рот (координация рука-рот). При

кормлении движения языка игуб становятся целенаправленными, еда

ислюна меньше вытекают изо рта или не вытекают вообще. Ребенок ре-

же давится, его внимание ивыносливость увеличиваются. Младенцы, де-

ти ивзрослые становятся уравновешеннее истабильнее эмоционально.

16.9.3 Глотание как часть рефлекторной локомоции

Для двигательного развития, например переворотов, ползания иходьбы,

необходимо выпрямление позвоночника. Выпрямление его шейного

отдела находится внепосредственной взаимосвязи ссенсомоторными

моделями движений при приеме пищи: жевании иглотании, атакже речи.

•

Сенсомоторные модели движений рта иакта глотания зависят от вы-

прямления позвоночника, особенно его шейного отдела.

• Во время активации нужно следить за тем, чтобы моторика рта иглота-

ние были функционально связаны сопорой рук.

• Если эта схема активирована, то обычно она определенное время сохра-

няется ипосле окончания терапии.

Нормально развивающийся младенец может использовать заложен-

ные внего двигательные программы ипри соответствующих стимулах

вызвать нужный стереотип движений для выполнения тех или иных

функций. Так, здоровый новорожденный сосет молоко из груди матери,

при этом поисковый, сосательный иглотательный рефлексы являются

адекватным стимулом для активации двигательных стереотипов приема

пищи. Этот сложный процесс требует участия всего тела.

Координация дыхания иглотания, например, при грудном вскармли-

вании уже заложена уздорового новорожденного малыша.

Втерапии Вой ты координация дыхания иглотания рассматривается

врамках двигательного стереотипа рефлекторного ползания иперево-

рачивания.

16.9.4 Рефлекторное ползание

Исходное положение— лежа на животе, голова повернута всторону.

Угол сгибания крупных суставов определяет терапевт. Вэтом положении

https://t.me/med1917

16.9Вой та-терапия как комплексный подход клечению нарушения глотания 499

возможно подавать разнообразные стимулы, часть из которых доступна

только втакой позе. Исходная позиция асимметрична, т. е. стороны тела

находятся вразных положениях. Движения следуют вкрестообразной

последовательности. Рука со стороны лица инога спротивоположной

стороны поддерживают идвигают тело вперед, другие рука инога совер-

шают шаг вперед. Терапевт оказывает необходимое сопротивление на-

чинающемуся повороту головы ребенка. За счет этого активируется вся

мускулатура тела, создавая предпосылки для его выпрямления.

16.9.5 Рефлекторное переворачивание

Исходное положение— лежа на спине или на боку. Вэтой позе терапевт

использует различную стимуляцию активных зон, меняя направление

давления ирастяжения, атакже целенаправленного сопротивления. При

активации рефлекторного переворачивания происходит переход из по-

ложения лежа на спине вположение на боку, апозже вположение для

ползанья, вставания иходьбы. Уздоровых младенцев часть этих двига-

тельных процессов наблюдается на 8–9-м месяце, например, при спон-

танном переворачивании. Спомощью Вой та-терапии их можно вызвать

уже уноворожденных.

Первая фаза—

переворачивание со спины на бок— активирует-

ся только из одной зоны. Исходная позиция асимметрична, т. е. голова

повернута ктерапевту, ивходе выполнения движения поворачивается

вдругую сторону. Поворот головы замедляется или приостанавливает-

ся терапевтом посредством целенаправленного сопротивления вособо

чувствительных зонах затылка, лица идна полости рта, чтобы, во-пер-

вых, улучшить постуральный контроль идвижения туловища иконеч-

ностей, аво

-вторых, чтобы активизировать моторику глаз, рта иглотки.

Двигательный стереотип находится внепосредственной взаимосвязи

сположением шейного отдела позвоночника. Здесь представлены лишь

отдельные выдержки для всей рефлекторной локомоции:

• регулируется напряжение мышц дна полости рта. Адаптируется

положение подъязычной кости игортани, создавая наилучшие

условия функционирования орофациальных иглоточных мышц;

• дыхание становится глубже. Часто высокий, зажатый голос стано-

вится более глубоким, открытым исильным. После терапии этот

эффект проявляется вобширной иразнообразной вокализации;

• движения глаз становятся более координированными;

• язык плоский, спокойно лежит на дне ротовой полости инемно-

го движется назад. Рот закрыт, губы сжаты, жевательные зубы не-

много соприкасаются друг сдругом. При прикосновении чувству-

ется легкое движение челюсти вперед- назад, которое важно для

жевания.

https://t.me/med1917

500 Глава 16. Терапевтические подходы

16.9.6 Показания кприменению Вой та-терапии

• центральное нарушение координации движений;

• нарушение моторных функций врезультате поражения головного

мозга (церебральный паралич);

• приобретенные иврожденные церебральные синдромы;

• нарушения функций дыхания, глотания ижевания;

• синдром поперечного поражения спинного мозга;

• врожденные или приобретенные периферические парезы;

• миопатии;

• заболевания или нарушения функций двигательного аппарата или

нарушение осанки (сколиоз, кифоз);

• гипотонический синдром;

• задержка моторного развития;

• рассеянный склероз.

При нарушении глотания терапия Вой ты помогает достичь хороших

результатов. Она может назначаться младенцам, детям ивзрослым паци-

ентам, атакже недоношенным иноворожденным детям. Для достижения

наилучшего эффекта стоит начинать заниматься как можно раньше— важ-

но не допустить закрепления неправильных двигательных стереотипов.

Например, по результатам ларингоскопии, удетей спараличом голо-

совых связок, долгое время находившихся на искусственной вентиляции

легких, после Вой та-терапии наблюдались нормализация изначитель-

ное улучшение по сравнению сдетьми, которые не проходили терапию

или ккоторым применяли другое лечение. Немаловажным критерием

успеха при этом являлось раннее начало терапии.

16.9.7 Противопоказания кназначению Вой та-терапии

• острые лихорадочные или воспалительные заболевания;

• редкие заболевания, например несовершенный остеогенез;

• некоторые болезни сердца;

• острая послеоперационная фаза (достабилизации пульса, зажив-

ления шрама, отсутствия угрозы кровотечения);

• эпилептические приступы впериоды коррекции медикаментоз-

ного лечения;

• метастазирующие опухоли или опухоли впроцессе диагностики.

16.9.8 Проведение Вой та-терапии

Длительность иинтенсивность терапевтического занятия зависит от ин-

дивидуальных особенностей каждого конкретного пациента. Необходимо

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 4950 / 5050

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_1457_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1459_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_146_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1460_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202626 Мб0Книга_147_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1475_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1476_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1477_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1478_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб1Книга_148_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf