Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 4243 / 5043 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

15.4Адаптация пищи 421

Категории консистенций пищи

• пюре: блюда ввиде гомогенного пюре или пюре из очень маленьких ку-

сочков; без волокнистых или рассыпчатых компонентов;

• мягкая: продукты, которые можно легко размять языком или вилкой;

не крупнозернистые или рассыпчатые блюда;

• полумягкая/полутвердая: еда, которую легко разжевать исформиро-

вать вболюс; не рассыпчатые или жесткие продукты;

• твердая пища: все твердые продукты питания.

Втаблице 15.3 приведены описания, показания исвой ства различных

категорий жидкостей ипродуктов питания.

Таблица 15.3 Категории жидкостей ипродуктов питания:

описание, свой

ства ирекомендации по применению.

Рекомендации могут быть даны только после предварительной

подробной клинической ивизуализационной диагностики

Консистенция Описание Свой ства

Рекомендации

кприменению

Жидкая Вода, чай, сок

Функция глотания не

ограничена

Консистенция

нектара

Непрозрачная

густая жидкость,

например томатный

или персиковый сок,

атакже загущенные

жидкости такой же

консистенции

Более вязкая

консистенция по

сравнению собычной

жидкостью, но не

настолько густая, как

мед. Течет медленнее,

чем жидкая

консистенция.

Сенсорный стимул

отличается от того

же продукта без

загустителя

Незначительное

нарушение контроля

болюса во рту.

Незначительная

задержка

глотательного

рефлекса.

Риск аспирации

при употреблении

жидкости

Консистенция

меда

Например, кисель,

атакже загущенные

жидкости такой же

консистенции

Более вязкая

консистенция

по сравнению

сконсистенцией

нектара.

Течет медленнее, чем

консистенция нектара.

Легче контролировать

по сравнению

сконсистенцией

нектара.

Сенсорный стимул

отличается от того

же продукта без

загустителя

Ограничения

орального контроля

болюса.

Задержка

глотательного

рефлекса.

Риск аспирации

больше, чем при

употреблении

жидкой консистенции

иконсистенции

нектара

https://t.me/med1917

422 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

Пюре

Блюда ввиде

гомогенного пюре

или пюре из очень

маленьких кусочков;

без волокнистых

или рассыпчатых

компонентов.

Важно: часто низкий

сенсорный стимул

Легко формируется

вболюс иудерживает

эту форму

Нет необходимости

жевать.

Легко «скользит» вниз

кглотке

Первые попытки есть

пюре.

Еще не полностью

сформированный

навык контроля

болюса.

Значительное

ограничение контроля

болюса.

Жевание невозможно.

Нарушения во время

ротовой фазы.

Несвоевременное

закрытие гортани.

Сниженное

сокращение глотки.

Нарушенное открытие

верхнего пищеводного

сфинктера

Мягкая

Пища, которую можно

легко размять языком

или вилкой.

Не крупнозернистые

или рассыпчатые

продукты

Легко размять

иконтролировать.

Легко формируется

вболюс.

Не требуется

настоящего жевания

(можно сформировать

болюс «причмокивая»)

Еще не полностью

сформированный

навык контроля

болюса.

Сниженный контроль

болюса.

Жевание затруднено.

Небольшие нарушения

во время ротовой

фазы.

Небольшие глоточные

нарушения

От полумягкой

до твердой

Пища, которую

легко разжевать

исформировать

вболюс.

Не крупнозернистые

или рассыпчатые

продукты

Незначительные

нарушение контроля

болюса во рту.

Жевание

снебольшими

ограничениями

15.4.2 Сенсорное восприятие пищи

Удетей сдефицитом сенсорного восприятия или задержкой глотательно-

го рефлекса усиление сенсорных стимулов может улучшить процесс гло-

тания. Такие яркие раздражители, как перепады температур (теплый/

холодный), кислый или острый вкус, помогают ребенку лучше воспри-

нимать еду, находящуюся во рту. Результат— произвольная ротовая фаза

иоптимизированная глоточная фаза. Усиление сенсорного стимула мо-

жет ускорить запуск глотания. Однако изменение не обязательно будет

постоянным. Яркие вкусовые стимулы стоит осторожно использовать для

младенцев ималеньких детей из-за их чувствительности инебольшого

https://t.me/med1917

15.4Адаптация пищи 423

вкусового опыта. При возникновении сомнений нужно проконсультиро-

ваться спедиатром или детским гастроэнтерологом.

Если ребенок нуждается вусилении сенсорной информации, то глота-

тельный рефлекс может спровоцировать увеличение размера болюса.

Важную роль всенсорном восприятии также играет текстура продук-

тов. Например, однородная запеканка является меньшим стимулом для

глотания, чем слегка зернистая иклейкая рисовая каша.

Различные ложки, используемые для кормления, могут также вли-

ять на оральное восприятие (глава 17.5).

Наконец, не следует пренебрегать преоральной фазой вкачестве под-

готовительного этапа (см. экскурс «Преоральная фаза», глава 6.1).

Поддержка орального сенсорного восприятия

• разные температуры: теплый/холодный;

• яркие вкусы: кислый/острый;

• большой (увеличенный) объем болюса;

• текстура пищи;

• различные ложки;

• общее восприятие.

15.4.3 Количество пищи

Размер порции можно варьировать таким образом, чтобы дети, которые

быстро устают иврезультате этого подвержены риску аспирации, ели

несколько раз вдень небольшими порциями, то же самое касается ипи-

тья. Однако «маленькие перекусы» приводят ктому, что ребенок будет

вынужден постоянно прерывать игры или другие занятия. Если частые

приемы пищи—

слишком большая нагрузка для малыша или существу-

ет риск дефицита питательных веществ или обезвоживания, пациенту

может быть рекомендована установка питательного зонда.

Варьироваться может также размер болюса, например когда при

кормлении пюреобразной пищей используется большая или маленькая

ложка. Напитки можно давать дозированно ипод контролем: из ложки,

медицинского дозатора или из мини-бутылочки (глава 17.2) (рисунок

15.12). При питье из стакана или обычной детской бутылки количество

жидкости, попадающей врот, контролировать невозможно, хотя можно

различить однократные глотки исерию глотков. Контроль размера болю-

са целесообразен втом случае, если удетей есть сложности сочищением

глотки, когда большое количество остатков пищи попадает впреддверие

гортани ивозникает риск аспирации (таблица 15.4). Втаких случаях не-

обходимо планировать обучение контролю глотания, снижая риски аспи-

рации, спомощью дозированной подачи еды ипросьб опроизвольном

очищении глотки.

https://t.me/med1917

424 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

Таблица 15.4 Количество пищи: варианты ирекомендации по применению

Варианты приема пищи Рекомендации по применению

Размер порции Быстрая утомляемость

Контролируемый размер болюса:

• большая/маленькая ложка

• медицинский дозатор

• мини-бутылочка

• глоток из стакана/ложки

• однократный глоток/серия глотков

• сниженное очищение глотки

• остатки пищи вгортанной части глотки

Любой размер болюса:

• большая ложка

• глоток из стакана

• серии глотков

• при незначительной патологии

• тренировки вповседневной жизни

При контролируемых раз-

мерах болюса следует учиты-

вать, что питье сложки сточ-

ки зрения техники глотания

не соответствует естествен-

ному инормальному процес-

су питья. Питье сложки из-

за своего неудобства не может

являться единственным источ-

ником поступления жидкости

ворганизм, аможет быть лишь

способом тренировки глотания

новой консистенции вконтро-

лируемых условиях.

Пример

Альфредо (8лет)

Уребенка свыраженным спастическим церебральным параличом имеется

тяжелая дисфагия снарушениями ротовой ифарингеальной фаз, аспирация

жидкостью изначительные остатки консистенции пюре. Альфредо смог повтор-

но эффективно сглотнуть после просьбы сделать это. (Нетолько консистенция,

при которой возникала аспирация, но иэффективность очищения были уста-

новлены исключительно входе визуализационной диагностики). Уребенка

стоял зонд, ипо желанию родителей были сделаны первые попытки кормле-

ния через рот.

После соответствующего позиционирования иподготовки кприему пищи

мальчику предложили несколько чайных ложек каши. После каждой ложки не

только следили за тем, чтобы он проглотил, но ипросили Альфредо сделать до-

полнительный глоток, чтобы очистить горло от остатков пищи. Взависимости от

времени суток, внимания иготовности ксотрудничеству втечение дня ребенок

Рис.15.12Вспомогательные средства

для контроля размера болюса:

кружка-

поильник от компании Medela,

мини-бутылочка, маленькая плоская ложка

https://t.me/med1917

15.5 Техники глотания 425

мог съесть до пяти ложек своей любимой еды. Родители проводили ежеднев-

ные тренировки после получения подробных рекомендаций. Дальнейшее на-

блюдение показало явное улучшение фарингеальной функции, что позволило

продолжить ежедневное кормление через рот.

15.5 Т 

Существуют различные способы изменить само глотание, чтобы улуч-

шить нарушенный акт глотания. Упражнения на глотание предназначены

для минимизации риска аспирации путем использования особого спо-

соба глотания. Их можно применять втерапии только после проверки на

эффективность спомощью визуализационной диагностики.

Главным условием тренировки глотания является то, что ребенок про-

являет хотя бы минимум сотрудничества ивзаимодействия. Для глотания

необходима определенная концентрация внимания (глава 13.3), сболь-

шинством детей можно тренировать некоторые из следующих упраж-

нений на глотание.

15.5.1 Частота глотания

Физиологическое очищение ротовой полости происходит вбольшей степени

за счет формирования ипродвижения болюса, очищение глотки— за счет

мышечных сокращений вкраниально- каудальном направлении. Далее рот

игорло поддерживаются вчистоте благодаря спонтанному физиологическому

повторному сглатыванию.

Намеренное увеличение частоты глотания может помочь лучше очи-

щать полости рта игорла. Кроме того, произвольный или спонтанный

повторный глоток может способствовать проглатыванию остатков пи-

щи, находящихся вполости рта иглотке. Они представляют собой се-

рьезный риск во время пищеводной фазы акта глотания, поскольку

влюбой момент могут попасть воткрытые дыхательные пути, что при-

ведет каспирации ссоответствующими осложнениями. Ксожалению,

опасность остаточной аспирации часто недооценивается (см. пример

Альфредо выше).

Последовательное поведение вкормлении ребенка очень важно: сле-

дует объяснить, что сначала он должен сглотнуть еще раз, прежде чем

получит следующую ложку. Это особенно эффективно, когда речь идет

олюбимой еде. Удетей скоротким периодом концентрации внимания

ибыстрой истощаемостью терапевт должен самостоятельно контроли-

ровать возможность ребенка выполнить просьбу оповторном глотке.

https://t.me/med1917

426 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

Если ребенку состатками болюса во рту трудно сделать второй глоток,

ему нужно помочь это сделать (глава 15.19).

15.5.2 Кашель как техника очистки

Кашель— это физиологический способ очищения иудаления остатков пищи

из глотки (глава 6.3.6).

Кашель обычно происходит спонтанно, за ним следует глотательное движение

для удаления откашливаемого материала.

При наличии значительных остатков болюса вгорле кашель можно

спровоцировать произвольно. Однако эта мера полезна только втом слу-

чае, когда кашель эффективен! Это можно определить только спомощью

визуализационной диагностики.

15.5.3 Интенсивное глотание

Физиологическое движение языка назад перемещает болюс вглотку, далее

он транспортируется волнами мышечного сокращения.

Преднамеренное интенсивное глотание увеличивает давление, кото-

рое воздействует на болюс уже во время ротовой фазы ипродолжается

вглотке, что усиливает физиологическое нёбно-

глоточное иязыкоглоточ-

ное смыкание. Преднамеренное интенсивное глотание повышает давле-

ние вполости рта иглотке ипроисходит «временное улучшение эффек-

тивности глотания» (Steel and Huckabee, 2007): болюс быстрее проходит

через глотку, ипроцесс очищения значительно улучшается.

Детей можно попросить глотать интенсивнее («Глотай сильнее!»), что-

бы повысить эффективность отдельных движений. Эффективность этого

действия также должна быть проверена спомощью визуализационной

диагностики. При работе сдетьми скоротким периодом концентрации

внимания ибыстрой истощаемостью терапевт должен вовремя заметить,

когда ребенок устал ибольше не может глотать сусилием.

15.5.4 Упражнение Мендельсона

Упражнение Мендельсона направлено на увеличение длительности

подъема гортани. Произвольное поднятие гортани может улучшить от-

крытие верхнего пищеводного сфинктера ипродлить поднятие гортани.

Упражнение может выполняться сболюсом или без него. Оно является

https://t.me/med1917

15.5 Техники глотания 427

реабилитационной мерой инацелено на долгосрочное улучшение под-

нятия гортани иоткрытия верхнего пищеводного сфинктера.

Как указано вописании ирекомендациях по его выполнению (та-

блица 15.5), упражнение Мендельсона требует от пациента высоких ког-

нитивных способностей. Так как убольшинства детей смножествен-

ными нарушениями есть те или иные нарушения интеллекта, выпол-

нение этого упражнения затруднено, поэтому мы не останавливаемся

на нем подробно. Описание можно найти вмедицинской литературе

по дисфагии (например: Gröne, 2009; Bartolome und Schröter-

Morasch,

2006)

Таблица 15.5 Техники глотания

Действие Выполнение Показания

Повышение частоты

глотания

произвольное повторное

глотание

«Проглоти еще раз»

• остатки пищи вполости

рта

• остатки пищи вглотке

• риск аспирации

остатками пищи

Кашель «Покашляй ипроглоти» остатки пищи вглотке

Интенсивное глотание «Глотай сильнее»

• остатки пищи вглотке

• слабое сокращение

глотки

• нарушение оральной

транспортировки болюса

Упражнение

Мендельсона (Mendelsohn)

• «Почувствуй, что

происходит вобласти

твоей гортани, когда ты

глотаешь»

• «Попробуй

приостановить глотание,

когда гортань будет на

самом верху»

• нарушение поднятия

гортани

• нарушение открытия

верхнего пищеводного

сфинктера из-за

сниженного поднятия

гортани

Глоток над голосовой

щелью

• сделать вдох

• задержать воздух

• проглотить

• покашлять

• (проглотить)

• дышать

• задержка смыкания

голосовой щели

• нарушение смыкания

голосовой щели

Глоток над ложными

голосовыми складками

• сделать вдох

• задержать воздух

инатужить гортань

• проглотить

• покашлять

• проглотить

• дышать

аспирация во время

ротовой фазы по причине

задержки смыкания

гортани

https://t.me/med1917

428 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

15.5.5 Глоток над голосовой щелью

Благодаря техникам «глоток над голосовой щелью» и«глоток над ложны-

ми голосовыми складками» происходит активное закрытие дыхательных

путей еще перед глотанием! Сознательная задержка дыхания во время

глотания вызывает иусиливает смыкание голосовых связок. Глоток над

голосовой щелью может предотвратить аспирацию во время ротовой

фазы врезультате задержки смыкания голосовых связок (таблица 15.5).

Ребенка просят вдохнуть, проглотить исразу же откашляться, прежде

чем продолжить дыхание. Оптимально после кашля нужно снова сглот-

нуть итолько потом снова дышать.

При глотке над ложными голосовыми складками одновременно сза-

держкой дыхания происходит легкое напряжение: карманные складки

смыкаются, акольцевидные хрящи приближаются кмедиальной сторо-

не надгортанника, чтобы смыкание гортани произошло быстрее. Такая

техника усиливает все вышеупомянутые эффекты.

Чтобы убедиться, что дети свысоким риском аспирации действитель-

но получают пользу от той или иной техники глотания, необходимо под-

твердить ее эффективность спомощью методов визуализационной ди-

агностики.

Глотание над голосовой щелью, как следует из описания, предъявля-

ет очень высокие требования кинтеллекту ребенка, поэтому вкаждом

конкретном случае следует тщательно взвесить, будет ли это упражне-

ние действительно полезным.

15.6 И 

Изменения касаются положений:

• тела (глава 15.2), так как оно является основой физиологического

глотания;

• головы.

Критерии положения тела подробно описаны вглаве 15.2, далее мы

коснемся отдельных аспектов положения головы иего влияния на про-

цесс глотания.

Упражнение

Влияние положения головы на процесс глотания

Возьмите стакан воды исухое печенье, сядьте на стул:

• сначала попробуйте разные углы наклона вперед, затем наклоните подбо-

родок кгруди иглотайте вследующем порядке: слюна— вода— печенье;

• верните голову внормальное положение иподумайте, как изменилось

глотание;

https://t.me/med1917

15.6 Изменения положения 429

• попробуйте разные углы наклона назад, затем запрокиньте голову назад

итакже проглотите: слюну— воду— печенье;

• верните голову внормальное положение иподумайте, как изменилось

глотание;

• наклоните голову всторону ипроглотите втом же порядке: слюна—

вода— печенье;

• верните голову внормальное положение иподумайте, как изменилось

глотание.

Стабильность туловища является основой

целенаправленного удержания головы

Стабильность головы является условием для:

• точных движений артикуляционной моторики рта;

• целенаправленного контроля болюса;

• целенаправленной функции гортани.

Это условия физиологического глотания без аспираций!

Втаблице 15.6 в главе 15.6.4 дан обзор важных сточки зрения глота-

ния изменений положения головы.

Таблица 15.6 Техники глотания сизменением положения головы

Техники Выполнение

Рекомендации

кприменению

Наклон головы вниз

• «Опусти подбородок

кгруди»

• «Посмотри вниз на свою

тарелку»

• Вкрайнем случае вы

можете положить перед

тарелкой интересную

книгу

• Задержка запуска

глотания

• Преждевременное

непроизвольное

попадание пищи вглотку

до начала глотка во

время ротовой фазы

глотания

• Снижение ретракции

корня языка

Запрокидывание головы

• Запрокинуть голову назад

• Прислонить голову

кподголовнику

• Только при адекватном

смыкании гортани

• При проблемах во время

ротовой фазы

Поворот головы Повернуть голову всторону

• Односторонний

гипофарингеальный

парез

• Односторонний парез

голосовой щели

Наклон головы всторону

• Склонить ухо кплечу

• Положить голову на бок

Односторонний

орофациальный парез

https://t.me/med1917

430 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

15.6.1 Техника «Наклон головы вперед»

Наклон головы вперед во время приема пищи (рисунок 15.13) предот-

вращает неконтролируемое попадание болюса вглотку: всилу законов

гравитации болюс не может пройти наверх до тех пор, пока не сработа-

ет рефлекс глотания. Основание языка инадгортанник приближаются

кзадней стенке глотки, расширяя таким образом ямку надгортанника.

Размер входного отверстия гортани, наоборот, уменьшается для лучшей

защиты дыхательных путей от аспирации.

Дети легко соглашаются на-

клонить голову вперед ивни-

мательно посмотреть всвою

тарелку. Если вы выберете та-

релку срисунком на дне, они

долгое время будут синтересом

смотреть вниз. Уних появляет-

ся мотивация доесть все, не от-

рывая взгляда от тарелки, что-

бы полностью рассмотреть, что

же там изображено.

Если трудно побудить ребен-

ка сидеть, наклонив голову, то

можно положить перед тарел-

кой небольшую книгу. Следует

отметить, что игра иеда— это

занятия, которые на самом де-

ле должны быть отделены друг

от друга. Тем не менее особые

обстоятельства иногда требуют

творческих, даже нарушающих

правила решений. Итерапевты,

идети, иродители должны по-

нимать, что эта ситуация— ис-

ключение из правил. Кроме то-

го, не следует ежедневно расширять программу развлечений, чтобы под-

держивать хорошее настроение ребенка.

Питье через трубочку также требует наклона головы. Обратите вни-

мание, что трубочка, позволяет размещать болюс ближе ккорню языка.

Во время прогулок можно брать ссобой специальные бутылки для пи-

тья, в которые встроена трубочка, ииз которых можно пить только на-

клонив голову чуть вниз.

Следует отметить, что слишком сильный наклон головы вперед, на-

против, затрудняет глотание: если вентральные структуры шеи зажаты,

то подвижность гортани будет ограничена.

Рис.15.13 Структурные изменения

при наклоне головы вниз:

подбородок наклоняется кгруди (A),

надгортанник приближается

кзадней стенке глотки (Б),

расширяя надгортанные ямки (В)

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 4243 / 5043 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_1457_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1459_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_146_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1460_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202626 Мб0Книга_147_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1475_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1476_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1477_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1478_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб1Книга_148_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf