Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 4546 / 5046 47 48 49 50 > Следующая >>>

15.14 Подвижность языка 451

15.14.2 Гипертонус языка

Подвижность языка при гипертонусе возможна только втом случае, ес-

ли терапевту удастся повлиять на его причину. Это утверждение основа-

но на предположении, что гипертонус языка является компенсаторной

стратегией (глава 15.7). Сначала стоит понаблюдать, как ребенок сидит

идержит голову, чтобы подобрать возможную поддержку, например, спо-

мощью подушек или поролона (глава 15.2). Воптимальной позе сучетом

аспектов, препятствующих рефлекторному сжиманию челюстей (глава

15.20.1), могут быть использованы следующие приемы:

• прикосновения кязыку мягкой ложкой вместо пальца, особенно

когда нет уверенности, что рефлекторное сжимание челюстей не

возникнет, несмотря на оптимальное позиционирование. Если при-

ложить ложку кязыку вогнутой стороной, то она хорошо опустит-

ся на него. Для выполнения этого приема хорошо подходят мягкие

ложки типа Flexi-

Löffel® (глава 17.5), они достаточно плотные ине

трескаются при случайном закусывании;

• регуляция тонуса спомощью прикосновений кязыку пальцем, осу-

ществляющим легкое давление вперед-вниз. Подушечка пальца

упирается сначала вкончик языка, затем немного глубже, но не

дальше, чем всередину языка, чтобы избежать испуга ребенка или

рвотных позывов. Для снижения тонуса важны медленные, спо-

койные движения;

• регуляция тонуса языка выполнением вибрации пальцем от цен-

тра ккончику: длительные, медленные вибрации понижают тонус.

15.14.3Выталкивание/протрузия языка

Выталкивание языка удетей старшего возраста является следствием за-

тянувшегося инфантильного типа сосания. Язык сильным движением

продвигается вперед за зубы кгубам, апища ислюна выпадают изо рта.

Часто характер движений при этом аритмичный ипрерывистый, кото-

рый усиливается при волнении. Возможных причин такого двигатель-

ного стереотипа несколько, втом числе:

• сниженное оральное восприятие— подобными движениями дети

ищут новых ощущений;

• патологический орофациальный тонус иневозможность смыкания

губ, следовательно, отсутствие оральных границ;

• затрудненное носовое дыхание, из-за которого дети втечение дли-

тельного времени дышат ртом, что приводит кнарушению ораль-

ных границ;

https://t.me/med1917

452 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

• ограниченная подвижность языка, которую дети компенсируют

использованием резцов: язык плотно упирается взубы и,не отры-

ваясь от них, движениями вперед-

назад перемещает пищу кзад-

ней части рта.

Терапевтические мероприятия зависят от причины нарушения. Это

могут быть приемы для улучшения внутриротового восприятия (глава

15.17.2), атакже упражнения для развития оральной моторики: закры-

тия рта икоординации языка (глава 15.17.3).

15.14.4 Латеральные движения языка

Латеральные (боковые) движения языка означают не только движения

языка вправо ивлево, но исочетание этих движений сдругими на-

правлениями движения: вверх/вниз ивперед/назад,—

атакже разви-

тие круговых двигательных стереотипов. Необходимым условием вра-

щения челюстного сустава иязыка является наличие этой способности

укорпуса. Поэтому ребенку снарушением контроля корпуса иснижен-

ным контролем головы будет очень сложно научиться латеральным дви-

жениям.

При оценке боковых движений челюсти или жевательного процес-

са пристальное внимание следует уделить возможности ротации. Часто

дети снарушением контроля туловища демонстрируют «причмокиваю-

щий шаблон», состоящий из движений челюсти вверх-вниз, без полно-

ценного жевания.

КСКУРС

Общее моторное развитие

Унормально развивающихся детей младшего возраста способность жевать,

т. е. перемещать болюс латерально, развивается параллельно сразвитием об-

щей моторики (глава 2.3):

Повороты → Ползание → Ходьба

Сосание → Каша сложки → Жевание

Если ребенку необходимо улучшить латеральные движения языка,

то полезно проконсультироваться сфизическим терапевтом или Бобат-

терапевтом, чтобы обсудить общую моторику пациента. Обязательным

условием для проведения терапии является стабильность позы. Если

оно выполнено, вы можете попробовать выполнить следующие

приемы:

• спомощью ватной палочки нанесите вкусовые стимулы точечно

сначала на губы ближе куголкам рта, затем непосредственно на

уголки идалее за пределы губ на щеку, чтобы ребенок мог дотя-

нуться до них языком;

https://t.me/med1917

15.15 Температурная стимуляция 453

• прикоснитесь пальцем кщеке ребенка снаружи ипопросите оттол-

кнуть палец языком изнутри;

• волшебные мешочки (глава 15.13): чтобы правильно их разжевать,

нужны боковые движения языка;

• поместите волшебный мешочек сначала на язык сбоку, азатем пе-

реместите вщечный карман;

• (!)только при нормальной функции глотания: специально помести-

те хрустящие продукты, например небольшие кусочки хрустящего

хлеба, рисовые вафли, хрустящие злаковые шарики или кукуруз-

ные хлопья, между зубами сбоку или вщечный карман, попросите

ребенка разжевать их.

Втаблице 15.8 приведены терапевтические рекомендации для разви-

тия подвижности языка.

Таблица 15.8 Терапевтические рекомендации для развития подвижности языка;

необходимым условием всегда является стабильная поза ребенка

Симптом Терапевтические рекомендации

Гипотонус мышц языка

• вкусовые стимулы на губах

• вкус + тактильная стимуляция языка вкаудальном или

дорсально-

каудальном направлении

• холодоваястимуляция

• волшебный мешочек

• «текстурированная ложка»

Гипертонус мышц языка

• мягкая ложка на языке

• регулирование тонуса пальцем

• вибрация

Выталкивание языка

• улучшение внутриротового восприятия

• закрытие рта

• улучшение координации языка

• внутриротовая стимуляция

• волшебный мешочек

• упражнения для развития моторики рта

Латеральные движения

языка

• упражнения для развития общей моторики

• вкусовые стимулы сбоку

• упражнения на отталкивание пальца

• волшебный мешочек

• упражнения для жевания

15.15 Т 

Наиболее известным ишироко изученным методом является темпера-

турная стимуляция нёбных дуг. По нёбным дугам проводят ватной палоч-

кой или гортанным зеркалом, смоченным вледяной воде (рисунок 15.23),

по каждой стороне от трех до пяти раз. Разные авторы рекомендуют

https://t.me/med1917

454 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

различную частоту стимуляции иприменения метода. Стимуляция нёб-

ных дуг может оказывать решающее влияние на скорость срабатывания

глотательного рефлекса. Например, упациентов, перенесших инсульт,

такая стимуляция может ускорить запуск глотания, как минимум, на не-

которое время. Поэтому при сенсорной задержке срабатывания глота-

тельного рефлекса может быть полезна температурная стимуляция пе-

ред приемом пищи, поскольку она провоцирует более быстрый запуск

глотания. Это может быть использовано, например, при терапевтическом

обучении питанию ипри инициации глоточной фазы глотания.

Пример

Ротовая фаза уТони длится дольше нормального. Удевочки высокий риск аспи-

рации из-за преждевременного попадания пищи вглотку во время ротовой

фазы. Благодаря температурной стимуляции глотание срабатывает быстрее.

Данный метод используется как тренировка глотания спредварительной пре-

оральной иоральной подготовкой.

Температурная стимуляция также может быть использована для

любой другой группы мышц для активации гипотонических структур.

Мышечные волокна следует протирать свыраженным нажимом ивод-

ном направлении. Для этого подходят ватные палочки, смоченные вхо-

лодной или ледяной воде, замороженные ватные палочки или более плот-

ные ватные тампоны. Как правило, выполняют три мазка водном на-

правлении инаблюдают за реакцией

ребенка через небольшой промежуток

времени:

• Происходит ли желаемая реакция,

воспроизводима ли она при повто-

рении?

• Если ожидаемая реакция не произо-

шла: может ли она быть вызвана бо-

лее низкой температурой или более

сильным нажатием?

Эффект холодовой стимуляции во

рту, атакже мотивацию детей кпрове-

дению стимуляции можно повысить,

если сочетать эту технику спопуляр-

ными вкусовыми раздражителями, та-

кими как кока-кола, сок ит. д. Если риск

аспирации очень высок, аребенок все

еще нуждается во вкусовом раздражи-

теле, то ватную палочку, смоченную

вхолодной жидкости, следует отжать

перед применением.

Рис.15.23 Температурная

стимуляция нёбных дуг

спомощью смоченной

вледяной воде ватной палочки

https://t.me/med1917

15.16 Функции глотки 455

ВНИМАНИЕ! «Ледяная палочка» во рту

• Умеет ли ребенок обращаться сталой водой? Ледяные палочки начина-

ют таять втеплой ротовой полости.

• Ледяные палочки могут сломаться во рту.

• Ватные палочки могут сломаться во рту или дети могут их прокусить: →

см. «Профилактика рефлекторного сжимания челюстей» (глава 15.20.1).

15.16 Ф 

На функции глотки иглоточную фазу глотания можно повлиять спомо-

щью различных техник. Для укрепления мышц глотки особенно эффек-

тивными оказались упражнение Шейкер или упражнение на поднятие

головы, также называемое «Перевод взгляда вниз», иупражнение Масако

(глотание свысунутым языком).

15.16.1 Упражнение «Перевод взгляда вниз»

Упражнение Шейкер или «Перевод взгляда вниз» может улучшить подъ-

ем гортани иоткрытие верхнего пищеводного сфинктера (Bartolome und

Schröter-

Morasch, 2006). Совместное проявление обоих эффектов можно

объяснить сточки зрения биомеханики: верхний пищеводный сфинктер

во время глотания растягивается. Сначала происходит расслабление

мышц сфинктера, затем поднимается гортань. Мышечное соединение

между верхним пищеводным сфинктером игортанью открывает рас-

слабленный сфинктер во время подъема гортани. Логеман иего команда

(2009) смогли доказать, что после упражнения Шейкер риск аспирации

значительно снижается.

Упражнение Шейкер необходимо выполнять не менее трех раз вдень

вположении лежа. Оно проводится следующим образом:

• приподнять голову, согнув шею, иудерживать одну минуту, затем

опустить голову иотдохнуть одну минуту. Повторить три раза;

• быстро поднимать иопускать голову 30 раз.

Подъем головы должен осуществляться таким образом, чтобы ребе-

нок мог видеть пальцы ног, не поднимая плечи.

Вариант для маленьких детей: «Посмотри на пальчики своих ног»

Терапевт садится уголовы ребенка исначала практикует поднятие го-

ловы вместе сним. Вто же время плечи ребенка удерживаются на коври-

ке, чтобы дать ему прочувствовать движение. Вногах ребенка можно раз-

местить интересную картинку испросить его, что он видит. Когда ребенок

научился правильно поднимать голову, терапевт может перейти вноги

https://t.me/med1917

456 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

ребенка ипосчитать пальцы на ногах вместе смалышом: «Посмотри на

пальчики ног». Также популярно упражнение: считаем пальчики ног вме-

сте скуклой, надеваемой на руку.

15.16.2 Глотание свысунутым языком («Кража языка»)

Упражнение Масако (Masako) тренирует силу задней стенки глотки

итем самым улучшает давление во время глоточной фазы. При выпол-

нении этого упражнения язык фиксируется между зубами, поэтому язы-

коглоточное смыкание возможно только при повышенной активности

мышц глотки.

Суть упражнения заключается втом, чтобы глотать иодновременно

удерживать язык между зубами. Язык высовывается вперед так, что его

можно удержать резцами, азатем произвести глоток. Чем дальше высу-

нут язык, тем лучше.

Сдетьми можно поиграть в«Кражу языка»: язык высунут, малыш сам

или терапевт удерживает кончик языка посредством марлевого компрес-

са, затем ребенок должен сглотнуть.

15.16.3 Другие варианты

Спомощью упражнений «Полоскание горла» или «Зевание» согласно

Логеману (2009) удается укрепить мышцы горла: язык удерживают ввы-

тянутом положении на счет до пяти.

Эти упражнения повторяются втечение пяти минут до десяти раз

вдень.

Благодаря глотку над ложными голосовыми складками (глава 15.5.5)

иупражнению Мендельсона (глава 15.5.4) можно также достичь улучше-

ния функций мышц глотки (Logemann et al., 2009).

Втаблице 15.9 приведены терапевтические рекомендации по разви-

тию функций глотки.

Таблица 15.9 Функции глотки

Действие Выполнение Эффект

«Посмотри на пальчики

ног» (перевод взгляда вниз)

в позе лежа на спине:

• приподнять иопустить

голову

• посмотреть на картинку,

расположенную вногах

• посчитать пальцы на

ногах

улучшение подъема

гортани,

более продолжительное

открытие верхнего

пищеводного сфинктера,

снижение риска аспирации

https://t.me/med1917

15.17 Слюнотечение 457

Действие Выполнение Эффект

«Кража языка» (глотание

свысунутым языком)

• зафиксировать язык

резцами или

• крепко держать язык

марлевым тампоном

• сделать глоток

укрепление мышц глотки

Упражнение на полоскание

горла изевание

• имитировать полоскание

горла/зевание

• держать язык

ввытянутом положении

укрепление мышц глотки

Глоток над ложными

голосовыми складками Глава 15.5.5

Упражнение Мендельсона Глава 15.5.4

15.17 С

Умногих детей сневрологическими нарушениями выражено слюноте-

чение. Необходимо различать сиалорею игиперсаливацию.

Сиалорея— это непроизвольное вытекание слюны изо рта, часто называе-

мое «слюнотечение» или «подтекание слюны». Она возникает независимо от

количества вырабатываемой слюны. Обычно сиалорея обусловлена сниженной

частотой глотания, нарушением орального восприятия или ограничением дви-

гательной функции ворофациальной области.

Если причиной слюнотечения является повышенная выработка слюны, то речь

идет огиперсаливации (глава 6.3.10).

Поскольку причиной сиалореи является сниженная частота глотания

из-за пониженного внутриротового восприятия и/или ограниченной мо-

торики рта, то целью терапии должно быть воздействие на эти аспекты.

Мы коснемся этого ниже.

15.17.1 Сниженная частота глотания

Если дети способны глотать во время еды ипо просьбе, но забывают про-

глотить слюну вне этих ситуаций, нужно довести до автоматизма спон-

танное, бессознательное глотание (глава 13.4.2). Произвольные движе-

ния могут быть автоматизированы путем многократного повторения.

https://t.me/med1917

458 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

Здоровый ребенок ощущает слюну во рту ипроглатывает ее, не обра-

щая на это внимания. Ребенок сневрологическими нарушениями или

замедленным развитием может либо не воспринимать слюну из-за сен-

сорного дефицита, либо унего может отсутствовать ощущение болюса

при глотании слюны.

Техники для тренировки глотания слюны иавтоматизации этого про-

цесса вдолгосрочной перспективе могут быть следующими:

• игра вмяч на глотание: терапевт иребенок бросают мяч друг дру-

гу; прежде чем бросить мяч обратно, необходимо сглотнуть. Вигру

можно включить родителей, иребенок должен «контролировать»,

правильно ли они глотают:

−

вариант 1: попеременно сглотанием свысунутым языком;

− вариант 2: изменение положения: сидя, стоя, стоя на коленях;

• глотание после определенного сигнала: выбирается сигнал, ча-

сто используемый вповседневной жизни, иприменяется втом слу-

чае, когда необходимо сглотнуть:

− для городских детей, которые регулярно пользуются автобусом

или поездом: во время поездки следует глотать, например, на

каждой остановке. Это упражнение, незаметное для окружаю-

щих, вскоре может выполняться ребенком самостоятельно;

− напоминание спомощью мелодии звонка: поставить на будиль-

ник (сповтором сигнала) или мобильный телефон звуковой сиг-

нал так, чтобы два-три раза вдень будильник звенел каждые

две-три минуты втечение 10–20 минут. Услышав сигнал, ребе-

нок должен сделать глоток. Временные интервалы следует вы-

бирать так, чтобы ребенок не терял удовольствия от упражнения

ипри этом занимался достаточно часто;

− когда ребенок рассматривает книгу или читает вслух, он может

сглатывать, например, при каждом перелистывании страницы.

При выполнении всех этих упражнений важно помнить, что вна-

шей ротовой полости находится ограниченное количество слюны: по-

сле трех— пяти глотков она полностью проглочена идолжна быть вы-

работана снова. Без слюны даже здоровые люди вряд ли смогут сде-

лать более одного глотка произвольно. Детям следует обязательно

предлагать пить впромежутках между вышеуказанными упражне-

ниями.

Упражнение

Глотание без слюны?

Сколько раз подряд вы можете глотать, пока увас не «закончится слюна».

Информацию по фасилитации (облегчению) глотания можно найти

вглаве 15.19.

https://t.me/med1917

15.18 Стимуляция сосания 459

15.17.2 Сниженное внутриротовое восприятие

Развитию орального восприятия может способствовать внутрирото-

вая итемпературная стимуляция, атакже использование волшебных ме-

шочков. Детям также подойдут жевательные упражнения схрустящими

продуктами разной текстуры, например кукурузными хлопьями, рисо-

выми вафлями, хрустящим хлебом или шипучками:

• леденцами- хлопушками (шипят ихлопают при контакте со слю-

ной), которые активизируют моторику рта благодаря выраженной

сенсорной стимуляции за счет эффекта «хлопушки»;

• шоколадом сшипучкой (шоколад сдобавлением порошка-

шипучки)

имеет тот же эффект, что иледенцы, но некоторым детям он нра-

вится больше. Вы также можете сделать свою собственную смесь

из шипучки ишоколадно-

орехового крема.

15.17.3 Нарушение моторики рта

При нарушенной моторике рта ребенку не всегда удается глотать до-

статочно часто, чтобы избежать слюнотечения. Вбольшинстве случаев

удетей наблюдаются проблемы сплотным закрытием рта из-за гипото-

нуса мышц губ или нарушений подвижности языка. Оба аспекта, как пра-

вило, связаны со сниженной способностью удерживать голову— втаком

случае целесообразно лечение патофизиологии:

• поддержка головы может осуществляться посредством адекватно-

го позиционирования (глава 15.2) иулучшения восприятия (глава

13.3). Кроме того, врамках терапии можно использовать поддерж-

ки для стабилизации челюсти (глава 15.9);

• мышцы губ ифункция языка могут быть активизированы путем

регуляции орофациального тонуса (глава 15.7) споследующей ини-

циацией движения (глава 15.8);

• целенаправленные упражнения по развитию функций языка при-

ведены вглаве 15.14.

15.18 С 

Стимуляция сосания служит для запуска иподдержки сосания умладен-

цев. Это необходимо, когда младенец практически не демонстрирует

признаков сосания. Стимуляцию сосания следует применять только втом

возрасте или периоде развития, когда младенец физиологически зави-

сит от сосания.

https://t.me/med1917

460 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

Подходящая поза для младенца (глава 15.3.1) выбирается так, чтобы

его верхняя часть туловища была выпрямлена иему было комфортно

вэтом положении. Терапевт также сидит вудобной для себя позе. При

применении этой техники из гигиенических соображений всегда наде-

вают перчатки или хотя бы напальчник!

За недоношенными или новорожденными детьми стоит сначала пона-

блюдать: как они реагируют, когда вы прикасаетесь ких щекам (срабаты-

вает ли поисковый рефлекс?), проводите по губам и,наконец, подносите

ких рту увлажненный палец. Если защитная реакция отсутствует, мож-

но положить (увлажненный) указательный палец или мизинец на язык

ипосмотреть, последует ли за этим реакция сосания (глава 2.1.1). Если

этого не происходит, можно попробовать следующие стимулы:

• стимуляция сосания путем легкого надавливания пальцем свер-

ху на переднюю часть языка всочетании смягким потягиванием

вперед;

• стимуляция сосания спомощью мануальной вибрации на языке

вкаудально- вентральном направлении;

• стимуляция сосания споддержкой мышц щек иобеспечением ста-

бильности челюсти: щечные мышцы нуждаются вдостаточной

стабильности для создания давления во рту, необходимого для

сосания (рисунок 15.26). Пальцы при этом расположены следу-

ющим образом: большой исредний—

на щеках, безымянный—

Рис.15.24 Применение насадки

Fingerfeeder умладенца вместе

со стимуляцией сосания

Рис.15.25 Крепление зонда кпальцу,

чтобы он не мешал стимуляции

сосания

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 4546 / 5046 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_1457_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1459_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_146_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1460_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202626 Мб0Книга_147_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1475_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1476_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1477_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1478_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб1Книга_148_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf