Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 4041 / 5041 42 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

14.3Взаимодействие сродителямина различных этапах терапии 401

Неделя №1

Пн —З Вт —З Ср —З Чт —З Пт —З Сб —З Вс —З

Пн —У Вт —У Ср —У Чт —У Пт —У Сб —У Вс —У

Неделя №2

Пн —З Вт —З Ср —З Чт —З Пт —З Сб —З Вс —З

Пн —У Вт —У Ср —У Чт —У Пт —У Сб —У Вс —У

…

… … … … … … …

14.3.3 Завершение терапии. Контрольный прием

Терапия считается оконченной, когда поставленная цель достигнута.

Но, так как нарушения глотания внекоторых случаях сохраняются на

других уровнях, целесообразно назначить контрольный прием через

определенный промежуток времени, например через 12 или 18 меся-

цев, при необходимости—

раньше. Как показывает практика, несмотря

на то что встреча состоится нескоро, стоит заранее назначить точную

дату ивнести ее вмедкарту—

тогда визит будет восприниматься роди-

телями как обязательный. Запись, разумеется, всегда можно перенести.

14.3.4 Прерывание терапии

Внекоторых случаях может потребоваться прекратить лечение. Каждый

специалист работает под руководством врача, но несет личную ответ-

ственность за своих пациентов. При лечении детей снарушением гло-

тания, которое, как правило, связано сриском аспирации, терапевт

полагается на то, что близкие ребенка соблюдают свою часть догово-

ренностей. Если специалист сомневается вдействиях родителей, то он

должен незамедлительно обратиться кродителям иоткрыто погово-

рить сними освоих опасениях, чтобы предотвратить возможные риски

для здоровья пациента. Если взрослые, несмотря на многочисленные

обсуждения ситуации, ведут себя неблагоразумно, то терапевт может

прервать лечение из-за недостаточной готовности родителей ксотруд-

ничеству.

Терапия также может быть прервана, если за время длительных иос-

новательных переговоров стороны не могут прийти ккомпромиссу вре-

шении принципиально важных вопросов. Например, если специалист

исчерпал все терапевтические методы ине может предложить пациенту

другую эффективную стратегию лечения без дополнительной визуализа-

ционной диагностики, но родители, несмотря на рекомендации врачей

иподробные разъяснительные беседы, не дают согласие на проведение

https://t.me/med1917

402 Глава 14. Роль родителей

эндоскопического исследования функции глотания (FEES) или видео-

флюороскопического исследования глотания (VFSS).

При подозрении на перелом кости ни один терапевт не начнет работать спа-

циентом без постановки точного диагноза.

Также ипри дисфагии сподозрением на аспирацию нельзя пытаться

кормить ребенка через рот без постановки точного диагноза!

Литература

CastilloMoralesR. DieorofazialeRegulationstherapie, 2. Au. München: Paum;

1998.

Fox A. V. KindlicheAussprachestörungen. Idstein: Schulz- Kirchner; 2007..

Gonzales C. Mein Kind will nicht essen. Minden: LaLecheLiga Deutschland e. V;

2006.

Morris S. E., Klein M. D. Mund- und Esstherapie bei Kindern. Entwicklung.

Störungen und Behandlung orofazialer Fähigkeiten, 2. Au. München:

Urban & Fischer. 2001.

Schneider P., Lüdemann D. Beteiligung der Eltern an der Therapie von Kindern mit

Kommunikationsstörungen. In: Böhme G., editor. Sprach-, Sprech-, Stimm-

und Schluckstörungen. Bd. 2. München: Elsevier; 2006: 38–47.

https://t.me/med1917

Софи Фрей

Т



PÄDY

Терапевтические мероприятия PÄDY базируются на

• менеджменте дисфагии впедиатрии (глава 9);

• размышлениях ороли родителей (глава 14);

• принципах PÄDY (глава 13).

Перед проведением терапии необходимо учесть все эти аспекты.

15.1 О  

Описанные вэтой главе терапевтические мероприятия представляют

собой перечень подходов для целенаправленного лечения определенных

патологий. Для некоторых имеются однозначные научные подтвержде-

ния, которыеоснованы на клинических исследованиях взрослых паци-

ентов. Педиатры, занимающиеся лечением дисфагии, могут ожидать по-

добной эффективности ипри лечении детей. Если выполнять описанные

действия осторожно, внимательно наблюдая за состоянием маленьких

пациентов, то лечение будет успешным. Другие мероприятия зарекомен-

довали себя как надежные на основании нейрофизиологических корре-

ляций итерапевтического опыта компетентных педиатров.

Вэтой главе не только описывается выполнение терапевтических

действий, но иобъясняются их теоретические основы, принцип рабо-

ты иприменение сучетом индивидуальных особенностей ребенка. Мы

рассказываем иотех мероприятиях, которые помогают компенсировать

нарушения, иотех, что помогают улучшить функцию.

Терапевтическая цель: улучшение иподдержка орального сенсомоторного

контроля болюса для обеспечения произвольного испонтанного глотания.

Оптимизация ротовой фазы может улучшить координацию глоточной фазы.

Этапы терапии (глава 13.5):

• позиционирование ребенка;

• положение головы;

• внимание/восприятие;

глава

https://t.me/med1917

404 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

• моторика рта (функции языка игуб);

• сенсорика ивкус.

Терапевтические мероприятия, направленные на лечение нейроген-

ной дисфагии, можно разделить на две группы:

• компенсаторные мероприятия призваны сделать процесс глота-

ния безопасным иисключить аспирации, не меняя при этом лежа-

щую воснове проблемы патофизиологию. Они «обходят» наруше-

ние глотания ибыстро обеспечивают оральное питание без аспи-

раций. Компенсаторные мероприятия не являются лечебной или

реабилитационной мерой: необходимо дать ребенку возможность

глотать ипробовать еду на вкус без аспирации при имеющихся на-

рушениях исложностях. Этот аспект, как правило, обсуждается на

приеме впервую очередь;

• реабилитационные мероприятия направлены на устранение

причины нарушения глотания идостижение реабилитационного

или восстановительного эффекта. Такие мероприятия важны для

обеспечения безопасного питания через рот вдолгосрочной пер-

спективе, поскольку при этом происходит улучшение глотательной

функции. При реабилитации вPÄDY также уделяется внимание вы-

страиванию отношений сребенком иего общему развитию: сод-

ной стороны, чтобы развить сенсомоторные функции, необходи-

мые для процесса глотания, сдругой—

чтобы дети освоили опре-

деленные навыки приема пищи, например научились есть ложкой

ижевать твердую пищу.

15.1.1 Компенсаторные мероприятия

Компенсаторные мероприятия применяются либо как временная ме-

ра, пока ребенок не научится глотать безопасно иэффективно, либо как

основной подход, если улучшения функции вближайшее время невоз-

можно. Компенсаторные мероприятия очень важны для ребенка иего

близких, так как не просто позволяют малышу есть ипить, адают ему

возможность участия всовместных приемах пищи— это улучшает само-

чувствие икачество жизни всех членов семьи.

Компенсаторные мероприятия

• основная цель— обеспечить оральный прием пищи без аспирации, не

влияя на основную проблему глотания;

• эффективность этих мер должна быть оценена во время визуализаци-

онной диагностики;

• чтобы ограничения ввыборе продуктов питания были временными, не-

обходимы регулярные проверки соценкой функции глотания.

https://t.me/med1917

15.1 Обзор терапевтических мероприятий 405

Компенсаторные мероприятия обходят основную патологию, как

бы «обманывают» причину аспирации, чтобы обеспечить возможность

орального приема пищи (см. пример ниже). Вданном случае детальная

визуализационная диагностика обязательна, во

-первых, чтобы точно

определить патофизиологию и,во

-вторых, чтобы проверить эффектив-

ность принятых мер. При этом следует учитывать, что эффективность

некоторых приемов зависит от концентрации внимания ребенка вдан-

ный момент иправильного их исполнения. Только сучетом этих аспек-

тов можно избежать угрозы здоровью детей струдностями восприятия

иориентировки вситуации исо сниженным уровнем бодрствования.

Компенсаторные мероприятия необходимо использовать только при

достаточно стабильном общем состоянии ребенка. По возможности их

должны проводить одни ите же люди, чтобы оценка внимания ребенка

иэффективности глотания была единой.

Пример

Компенсаторные мероприятия

Анна (5лет) поддерживает позу спомощью индивидуального сидения,

недолго, итолько после вербальной просьбы, может удерживать голову.

Результаты эндоскопического исследования функции глотания (FEES):

• при питье во время ротовой фазы происходит стекание жидкости вгру-

шевидные синусы спопаданием впреддверие гортани;

• жидкость консистенции нектара: также стекание вгрушевидные синусы;

спонтанное сглатывание срабатывает при наполнении синусов на две

трети;

• охлажденная жидкость консистенции нектара: спонтанное сглатывание

срабатывает, как только порция достигает синусов.

Вывод: пенетрация свысокой вероятностью аспирации при питье, выра-

женный остаток вгортанной части глотки при приеме жидкости консистен-

ции нектара инебольшая задержка запуска глотания при приеме охлажден-

ной жидкости.

Компенсаторные мероприятия: слегка охлажденные напитки нектарной

консистенции параллельно сдругими компенсаторными иреабилитационны-

ми мероприятиями (см. ниже).

15.1.2 Реабилитационные мероприятия

Вразделе будут рассмотрены реабилитационные терапевтические меро-

приятия, которые применяются для устранения непосредственной при-

чины нарушения глотания ипозволяют освоить новые функции глотания

иприема пищи. Реабилитационные мероприятия корректируют позици-

онирование, положение корпуса ивосприятие, спомощью целенаправ-

ленных упражнений улучшают орофациальные иглоточные функции.

https://t.me/med1917

406 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

Глотанию можно научиться только во время глотания!

«Кто хочет научиться глотать, должен глотать!» Это простое выска-

зывание базируется на знаниях онормальном развитии. Компоненты

движения должны рассматриваться не изолированно, аврамках общего

двигательного стереотипа (глава 13.4.2). Отдельные элементы, конечно,

можно практиковать во время специальных упражнений, но важно всегда

интегрировать их вконтекст всей последовательности движений. Мозг

сохраняет двигательные стереотипы, поэтому выполнение упражнения

только на высовывание языка не будет эффективным— стоит разрабо-

тать последовательность движений, где высовывание языка будет одним

из компонентов, атакже использовать разные вариации.

Реабилитационные мероприятия

• Это специальные техники, направленные на устранение непосредствен-

ной причины нарушения глотания.

• Выбор упражнений возможен только после подробной клинической иви-

зуализационной диагностики.

• Регулярный контроль соценкой функции глотания очень важен.

Пример

Реабилитационные мероприятия

Анна (5лет) была представлена выше вразделе «Пример компенсаторных

мероприятий».

Патофизиология (порезультатам FEES):

1. Недостаточно эффективное нёбно- глоточное смыкание из-за ослаблен-

ного орального контроля болюса (преждевременное непроизвольное

попадание пищи вглотку во время ротовой фазы).

2. Задержка запуска глотания из-за ограничения оральной (ифарингеаль-

ной) чувствительности (запуск глотания срабатывает быстрее при изме-

нении сенсорной характеристики стимула).

Реабилитационные мероприятия: улучшение самостоятельного удержания

головы во время работы сфизическим и/или эрготерапевтом.

Кпункту1: улучшение орального контроля болюса сособым вниманием

ккоординации языка.

Кпункту2: улучшение сенсорного восприятия, атакже целенаправленного

селективного внимания во время приема пищи.

15.2 П

Человеку снарушениями движения необходимо подобрать такое положе-

ние, при котором его постуральный тонус будет оптимальным, что даст

https://t.me/med1917

15.2 Позиционирование 407

возможность для выполнения отдельных движений. Поза может поддер-

живаться пассивно извне (подушки, валики, индивидуальное сидение,

подголовник ипр.) или активно—

самим пациентом. Вобоих случая поза

должна быть адаптирована кпотребностям человека втой повседневной

ситуации, вкоторой она используется.

Цель позиционирования—

поддержание нормального постурального

тонуса, что, всвою очередь, является обязательным условием для физи-

ологичных эргономичных движений ивконечном счете для глотания!

Позиционирование во время приема пищи ипитья— это положение, вко-

тором ребенок может самостоятельно или сдополнительной поддержкой

держать голову, создавая возможность для произвольного глотания.

Пример

Позиционирование начинается справильной посадки винвалидное кресло.

При приеме пищи спинка сиденья располагается вертикально, руки ребенка мо-

гут опираться на стол, что дополнительно способствует выпрямлению корпуса.

После еды кресло можно немного наклонить назад иотрегулировать подголов-

ник таким образом, чтобы ребенок мог положить на него голову иотдохнуть.

15.2.1 Почему позиционирование так важно?

Положение сидя— оптимальное положение для приема пищи ипитья.

Положение лежа или полулежа, как правило, подходит только для младен-

цев, которые находятся на грудном вскармливании или пьют из бутылки.

Если двигательное или неврологическое развитие ребенка нарушено, то

ему может быть трудно контролировать тело икоординировать движения,

чтобы выпрямиться самостоятельно. Втаком случае необходимо организо-

вывать поддержку для головы спомощью корректного позициониро-

вания. Человек, который не может сидеть самостоятельно, должен иметь

возможность выпрямить корпус, принимая оптимальное положение тела.

КСКУРС

Вертикализация

Способность выпрямляться вопреки силе тяжести основана на постуральном

тонусе, который обеспечивает мускулатура, атакже связки, суставы исуставные

сумки. Координация опорно- двигательного аппарата инеобходимая мышечная

сила развиваются входе двигательного развития: младенец стремится припод-

няться, чтобы изучать окружающий мир. Постепенно осваивая простые движе-

ния (удержание головы, перевороты, присаживание, ползание), необходимые

для формирования более сложных навыков, ребенок витоге научится стоять

https://t.me/med1917

408 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

идвигаться, «как взрослые». Каждый младенец пытается отточить координа-

цию движений иконтроль над телом через самостоятельные пробы имногочис-

ленные повторения, чтобы наконец встать ипойти. Некоторые дети справляются

быстрее, другим требуется больше времени для освоения тех или иных навыков.

Мышцы, отвечающие за стабильность головы, прикрепляются кко-

стям корпуса— плечевому поясу, шейному отделу позвоночника игруд-

ной клетке. При нормальном постуральном тонусе корпус может обе-

спечивать стабильность мышц, отходящих от него. Только вэтом случае

возможно физиологически верное положение головы, которое является

предпосылкой для функционирования оральных структур, осуществля-

ющих иконтролирующих процесс глотания.

Стабильность является условием эффективного глотания!

Ниже перечислены только некоторые из важнейших мышц, ответ-

ственных за удержание ипроизвольный контроль головы:

• трапециевидная, грудино- ключично-сосцевидная исрединные

мышцы шеи стабилизируют голову ипозволяют шейному отделу

позвоночника наклоняться, разгибаться иповорачиваться;

• подподъязычные мышцы, например лопаточно-

подъязычная мыш-

ца, берут начало вплечевом поясе итянутся кподъязычной кости;

Рис.15.1 Начало (Н) иприкрепление (П) мышц шеи иголовы;

трапециевидная мышца, грудино- ключично-сосцевидная мышца исрединные

мышцы шеи (здесь не показаны) стабилизируют голову, обеспечивают наклон,

разгибание иповорот шейного отдела позвоночника

Нижняя челюсть

Двубрюшная мышца

Подъязычная кость

Лопаточно-

подъязычная мышца

Шилоподъязычная мышца

Грудино-ключично-

сосцевидная мышца

Трапециевидная мышца

Лопатка

(Н)

Грудина

(Н)

Ключица

https://t.me/med1917

15.2 Позиционирование 409

• надподъязычные мышцы, например двубрюшная мышца или ши-

лоподъязычная мышца, проходят от нижней челюсти или основа-

ния черепа кподъязычной кости.

Подъязычная кость—

свободно движущаяся кость, которая удержива-

ется исключительно спомощью мышц, поэтому стабильность места их

начала особенно важна. Рисунок 15.1 демонстрирует начало иприкре-

пление мышц шеи иголовы (см. также главу 1).

Из черепа ишейного отдела позвоночника отходят следующие мышцы,

играющие важную роль впроцессе глотания (глава 1.2.7 до главы 1.2.10):

• мышцы языка, например шилоязычная мышца;

• мышцы мягкого нёба, например мышца, напрягающая нёбную за-

навеску, имышца, поднимающая нёбную занавеску;

• мышцы челюсти, например жевательная ивисочная мышцы;

• констрикторы глотки, например верхний, средний инижний.

Стабильность места начала мышц является гарантией их успешного функци-

онирования для хорошо скоординированного процесса глотания без аспи-

рации.

15.2.2 Критерии позиционирования

Выбор положения зависит от конечной цели. Возможны следующие ва-

рианты:

• поза для отдыха— необходима для расслабления после предыду-

щей напряженной деятельности;

• активное положение –обеспечивает стабильность во время ак-

тивных действий. При этом человек получает ровно столько опоры,

сколько необходимо для поддержания оптимального тонуса тела—

это обязательное условие для осуществления таких функций, как

открытие рта, жевание иглотание.

Пример

Активное положение: ребенок сограниченной подвижностью должен быть

расположен за столом таким образом, чтобы во время приема пищи он мог

видеть семью иактивно удерживать голову.

Поза для отдыха: если ребенка укладывают вкровать, то целью этой позы яв-

ляется расслабление.

Втаблице 15.1 перечислены принципы позиционирования.

Иногда требуется много чуткости, интуиции икреативности, чтобы при пози-

ционировании ребенка не фиксировать его чрезмерно ипри этом обеспечить

достаточную поддержку.

https://t.me/med1917

410 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

Таблица 15.1 Принципы позиционирования

Поза должна быть удобной

Поза должна быть простой ипрактичной

Поза должна быть стабильной, но не жестко фиксированной

Поза должна быть стабильной, чтобы ребенок мог проявлять активность

Опорная поверхность должна быть адаптирована всоответствии сцелями

позиционирования

Позиционирование—

важное условие для нормального тонуса тела

Позиционирование— важное условие движений, воснове которых— нормальный

постуральный тонус

Позиционирование для глотания должно улучшать стабильность головы икорпуса,

создавая условия для фарингеальной активности

Для успешного глотания необходимо помочь ребенку занять активное положение

Позиционирование всегда должно быть адаптировано кусловиям окружающей среды

15.2.3Варианты позиционирования

Существуют различные варианты позиционирования ребенка: сидя

(рисунок 15.2) винвалидном кресле или на обычном стуле, ввысоком

детском стуле или на коленях уродителей, если ребенок маленький.

Детей можно сажать как лицом, так испиной кстолу. Родителей также

важно правильно «позиционировать», чтобы на протяжении всего про-

цесса кормления или выполнения терапевтических мероприятий они

находились вудобной позе. Это касается

испециалистов. Ни один ребенок не по-

лучит пользу, если его родители или тера-

певт согнутся так, что им самим вскором

времени понадобится лечение. Вариант

позиционирования, который можно лег-

ко применить на практике, располагает

ребенка иродителей ксотрудничеству

(таб.15.1).

Рис.15.2 Положение сидя (таб. 15.2):

таз задвинут кспинке стула до упора (A),

бедра итуловище образуют угол 90° (Б),

вколенном суставе угол немного меньше

90°(В), пятки немного заходят за колени

назад (Г), опорная поверхность для стоп

отрегулирована таким образом, чтобы

соблюдались вышеуказанные критерии (Д)

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 4041 / 5041 42 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_1457_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1459_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_146_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1460_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202626 Мб0Книга_147_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1475_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1476_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1477_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1478_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб1Книга_148_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf