Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 3738 / 5038 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Софи Фрей

О 

 

(PÄDY)

PÄDY, сокращенное от немецкого PÄdiatrische DYsphagietherapie (дослов-

но: «педиатрическая терапия дисфагии»),—

концепция лечения орофа-

рингеальной дисфагии удетей всех возрастов. Эта концепция была разра-

ботана на основе общепризнанных фактов оменеджменте нейрогенной

дисфагии иадаптирована для работы сдетьми. Базовые знания одисфа-

гии не зависят от возраста пациента имогут применяться впедиатрии,

амногие терапевтические подходы для взрослых—

ссоответствующими

изменениями— работают идля детей.

Воснову PÄDY положены представления онейрофизиологии (глава

4), знания онормальном сенсомоторном развитии детей имноголетний

опыт работы сособыми детьми. Концепция PÄDY регулярно адаптирует-

ся идополняется новыми знаниями из новейшей педиатрической иоб-

щемедицинской литературы по дисфагии, атакже благодаря междисци-

плинарной работе сотечественными изарубежными коллегами.

13.1 Р  

Основные принципы работы сособыми детьми

Все дети любопытны по своей природе: они хотят учиться иразвиваться.

Необходимые для этого предпосылки:

• создание условий для обучения:

− познание мира впроцессе игры,

− безопасная икомфортная атмосфера,

− возбуждение любопытства;

• терапевтическая игра;

• уважительное отношение кребенку, что означает:

−

предоставление права голоса,

− совместное выстраивание границ,

− учитывание потребностей детей,

− особое внимание кдетям снарушениями зрения;

• чуткость ивнимание специалиста.

глава

https://t.me/med1917

372 Глава 13. Основы терапии детской дисфагии (PÄDY)

13.1.1 Создание условий для обучения

Дети учатся, подражая иэкспериментируя: они наблюдают за дей-

ствиями окружающих, повторяют исовершенствуют их. Если заинтере-

совать ребенка

каким-либо делом или игрой, то он судовольствием бу-

дет заниматься им.

Врасслабленной безопасной атмосфере ребенок будет учиться бы-

стрее, чем вобстановке, наполненной страхом итревожными ожидани-

ями. Вкомфортных условиях дети играют, авместе стем спокойно исво-

бодно учатся. Игра, которую взрослые часто ошибочно считают бессмыс-

ленным инесущественным процессом, для детей—

важное «обучение».

Хватая предмет, дети учатся понимать, большой он или маленький, из

какого материала сделан, каковы его структура ивес. Если предметы пе-

ремещаются, дети изучают свой

ства движения вокружающем мире: что

будет, если катить большую машинку по полу, пока она не врежется впо-

душку? Легко ли сдвинуть подушку сместа машинкой? Втакой игровой

форме дети познают предметы исебя самого.

Пример

Игра иобучение— это единый процесс!

Что будет, если янадавлю пальцем на хлеб?

… хлеб раскрошится, имой палец будет вмасле!

Что, если ясхвачу банан?

… он выскользнет из моих рук, аруки останутся липкими!

Если язасуну этот предмет врот, каким он будет на вкус?

…

Дети могут ихотят исследовать окружающий мир, если им позволить.

Когда родители дают ребенку попробовать

какую-то новую еду, они долж-

ны давать ему свободу выбора: малыш может выплюнуть изо рта кусок,

если ему не понравится вкус продукта. Восприятие вкуса изапаха также

требует обучения: как ощущается эта еда вруке, на языке иво рту? Как

ямогу что-то глотать? Руки ирот— важные органы восприятия умла-

денцев ималеньких детей, что нужно обязательно учитывать втерапии.

Оптимальное обучение возможно, когда ребенок готов воспринимать

новое, т.

е. хорошо выспался, бодрый, здоровый иактивный. Если малыш

ослаблен температурой, кашлем, рвотой или другими соматическими

проблемами, то ему будет сложно сконцентрироваться на терапии ипол-

ноценно вней участвовать.

«Принять ребенка» таким, какой он есть,— это значит понимать уровень

развития его сенсомоторных навыков, социальное окружение, атакже ак-

туальное состояние здоровья иучитывать все эти факторы во время терапии.

https://t.me/med1917

13.1 Работа сособыми детьми 373

13.1.2 Терапевтическая игра



Терапевтическая игра— это …

… включение терапевтической цели вигру таким образом, чтобы ребе-

нок не замечал, что он участвует вдостижении терапевтической цели. Вэтом

заключается вызов иочарование детской дисфагологии!

Терапия для детей большей частью состоит из «игры»! Наблюдающие

со стороны (родители или коллеги) часто думают, что немного «игр» для

«терапии» («работы») недостаточно. Но как уже упоминалось, дети учат-

ся вигровой форме, поскольку это доставляет им удовольствие. Терапевт

играет сребенком, чтобы установить контакт ипостроить доверительные

отношения. На следующем этапе игра становится средством для достиже-

ния терапевтических целей. На первый взгляд это кажется очень легкой

задачей, но на самом деле, чтобы организовать «терапевтическую» игру,

специалисту необходимо подойти кделу очень творчески. Терапевт дол-

жен подобрать игру, соответствующую возрасту ребенка, итак как дети

учатся глотать, то тема должна касаться еды ипитья.

Пример

Терапевтическая игра

• терапевтическая цель: осознанное глотание,

• идея игры: водящий бросает мяч только после того, как сделает глоток;

• терапевтическая цель: принятие ниблера,

• идея игры: мармеладные мишки «исчезают» после заклинания ипоявляют-

ся в«волшебном мешочке».

13.1.3 Уважение

Еще одно важное условие успешного обучения иготовности маленького

пациента ксотрудничеству— это уважительное отношение кнему. Если

ребенок чувствует, что взрослый воспринимает его серьезно, то начина-

ет доверять терапевту иидет сним на контакт.

Дети, которые чувствуют уважение изнают, что ких мнению прислу-

шиваются, легче взаимодействуют со специалистом ивключаются вно-

вые игры или процедуры. Но это ни вкоем случае не означает, что ребе-

нок сам может определять ход терапевтического занятия, так как дети

нуждаются вграницах. Важно заранее обозначить пределы допустимого

ипредоставить малышу свободу действий, тогда терапевт может контро-

лировать процесс, аребенок— действовать по своему усмотрению вре-

альных ситуациях. Терапевт иклиент устанавливают границы совместно,

но взрослый при этом следит за направлением движения ине выпускает

из поля зрения терапевтическую цель. Скорость ее достижения зависит

https://t.me/med1917

374 Глава 13. Основы терапии детской дисфагии (PÄDY)

от ребенка итекущей актуальной ситуации. Вконце терапии всегда

ожидается улучшение качества жизни ребенка.

Пример

Уважение потребностей ребенка

Ребенок пришел на терапию ссестрой. Когда чуть позже подошла мама,

малыш захотел поздороваться сней ирассказать, что он уже успел сделать на

занятии. Терапевт разрешила ребенку пообщаться смамой, тем самым пока-

зывая, что воспринимает просьбы малыша всерьез. Возражение типа «Сначала

мы закончим, апотом ты пойдешь ксвоей маме» повлекло бы за собой про-

тест изатяжные дискуссии.

Если ребенок не допускает прикосновений клицу, то терапевт должен по-

думать, как можно уговорить пациента позволить прикасаться ксебе иобъяс-

нить свое намерение просто ипонятно для ребенка. Специалист может взять

руки малыша всвои иприкоснуться клицу ребенка его руками. Важно точно

иясно проговаривать, где произойдет прикосновение икак долго оно будет

длиться. Если возникнет защитная реакция, то терапевт должен обязательно

среагировать на нее инемедленно прекратить действие.

Уважительное отношение кребенку независимо от уровня его интел-

лектуального развития—

это:

• приветствовать ребенка (ане только его родителей) на каждом за-

нятии: вербально или через ритуал, например когда вы кладете

руку на его плечо;

• задавать вопросы напрямую ребенку, ане адресовать их только

родителям;

• давать ребенку время на реакцию;

• впонятной ребенку форме рассказывать, что сегодня будет проис-

ходить на занятии;

• предупредить ребенка отом, что сначала терапевту нужно обсу-

дить несколько вопросов сродителями, апотом все внимание бу-

дет переключено на него;

• спросить пациента, согласен ли он стем, что родители будут вкур-

се хода терапии. Возможно, ребенок захочет самостоятельно де-

литься новостями;

• удовлетворять актуальные потребности ребенка, например преду-

преждая отом, что нужно закончить одно действие прежде чем на-

чать другое.

Кдетям снарушениями зрения нужно относиться особенно вни-

мательно, так как они чутко слышат ипознают окружающий мир спо-

мощью слухового, ане зрительного восприятия. Сначала терапевту важ-

но объяснить ребенку свои действия иработать стакой скоростью, что-

бы малыш мог отслеживать все движения специалиста иреагировать

на них.

https://t.me/med1917

13.2 Коммуникация сдетьми 375

13.1.4 Чуткость ивнимание

Дети быстро понимают, если взрослые не воспринимают их всерьез ипри-

творяются: например, когда интерес партнера наигранный иповерхност-

ный. Дети сособенностями тоже обладают этой способностью, словно уних

есть «антенны» для понимания, кому можно доверять. Ребенок сразу за-

метит, если их визави отдается общению не на 100% или чувствует себя

неуверенно. Поэтому терапевт должен оставаться чутким ивнимательным

во время терапии— такой специалист всегда честен ссобой иребенком.

Пример

Чуткость ивнимание

Пауль— ребенок, который хорошо включается втерапию исрадостью

идет на занятия. Сегодня терапевт не собран идумает оличных проблемах.

Специалист понимает свое состояние ипоэтому решает не давать Паулю но-

вые упражнения, азакрепить навыки спрошлого раза. Занятие можно не от-

менять, так как оно все равно будет полезным для ребенка.

Однако Пауль чувствует, что терапевт сегодня не особо увлечен процессом,

иначинает отвлекаться ипроверять границы: как сильно он может повлиять на

ход занятия? По сути, терапевт делает все, как впрошлый раз, только сегодня

ему не удается быть таким же чутким ивнимательным.

13.2 К 

Общение сребенком, укоторого есть интеллектуальные ифизические на-

рушения, протекает не так, как снормотипичными детьми, которые уже

умеют говорить. Невербальная коммуникация особых детей уникальна,

аих родители— незаменимые переводчики.

Важно быть открытым клюбому «коду» общения ребенка. Только так он

поймет, что его воспринимают всерьез. Дети, ккоторым относятся сува-

жением, охотнее идут на контакт иготовы участвовать вновых «играх».

Ссамого рождения ребенок— коммуникативный партнер для своих

родителей: он смотрит на них, выражает свое хорошее или плохое само-

чувствие. Общение относится кбазовым потребностям человека.

Каждый ребенок хочет общаться, иневажно, насколько сильными кажутся

его нарушения.

Инес Бадер (2005) поясняет: «Коммуникация— это возможность вос-

принимать окружающий мир, изучать его синтересом, вступать сним

вконтакт, влиять на диалог иучаствовать внем. Эта способность есть

вкаждом человеке, независимо от степени его интеллектуального раз-

вития испособности овладеть вербальным языком».

https://t.me/med1917

376 Глава 13. Основы терапии детской дисфагии (PÄDY)

Дети сособыми потребностями часто испытывают трудности при всту-

плении вдиалог, потому что:

• часто они не могут установить зрительный контакт или устанав-

ливают его ненадолго;

• жесты, мимика иязык тела часто невозможны или, наоборот, чрез-

мерно активны из-за физических нарушений;

• такие сигналы, как вокализации, крики, движения руками или голо-

вой— часто неоднозначны: их можно понять как выражение ира-

дости, ииспуга.

Если дети не могут говорить, то члены их семьи должны «расшифро-

вать» ипонять коммуникационный код ребенка. Если этого не проис-

ходит или происходит внедостаточной мере, то дети фрустрируют иза-

крываются всебе. Если малыши не могут участвовать вкоммуникации

сокружающими, потому что их не понимают или не хотят понимать,

уних может появиться неуверенность всебе или даже развиться депрес-

сивное расстройство.

Нужно учитывать определенные аспекты общения сдетьми ском-

муникативными проблемами, чтобы дать им возможность участво-

вать вдиалоге:

• терпеливо ждать, пока ребенок будет готов кобщению;

• видеть ипонимать сигналы ребенка;

• просить родителей объяснить коммуникационный «код» ребенка;

• проявлять искренний интерес кребенку идавать ему возможность

вступить вдиалог;

• ценить личность ребенка ивоспринимать его как равноправного

члена коммуникации;

• переспрашивать, чтобы убедиться, что ребенок был правильно по-

нят;

• озвучивать неясности изадавать ребенку уточняющие вопросы;

• проявлять терпение;

• поддерживать активную позицию ребенка, например озвучивая

его коммуникативные сигналы, так как часто члены семьи доми-

нируют вдиалоге.

Если учесть все эти нюансы, то можно создать атмосферу взаимного

уважения на занятии ипроявить подлинный интерес ктому, что него-

ворящий ребенок хочет сообщить.

Коммуникативным сигналами могут быть:

• звуки;

• жесты;

• мимика;

• соматические реакции (изменение дыхания, частота сердечных

сокращений);

• изменения мышечного тонуса;

• движения руками, ногами или головой.

https://t.me/med1917

13.3Восприятие ивнимание 377

13.3В 

13.3.1Восприятие

Восприятие— широкое понятие. Дэвис (1995) описывает восприятие как

информацию об окружающем мире, структурированную ипреобразо-

ванную всенсорные данные ипамять. Для нашей книги особый интерес

представляет восприятие тела. Сэтим связано как сенсорное восприя-

тие (зрение, обоняние, вкус, осязание ислух), так исамовосприятие или

проприоцепция. Эта информация воспринимается иобрабатывается

как осознанно, так инеосознанно. Сохранная способность квосприятию

позволяет нам понимать свое положение впространстве: где мы нахо-

димся по отношению кдругими объектам/предметам, как расположены

части нашего тела относительно друг друга. Спомощью восприятия те-

ла мы осознаем, сидим мы сейчас или стоим, атакже выполняем плав-

ные движения, например, при координации рука—

рука или рука— глаз.

Если типично развивающийся ребенок захочет донести ложку до рта,

то сделает это автоматически без размышлений, поскольку освоил сте-

реотип движения руки от тарелки ко рту еще враннем детстве исейчас

может выполнять это действие, не задумываясь. Ребенок сневрологи-

ческими нарушениями не чувствует, вкаком положении находится его

рука вданный момент, ине может поднести ложку ко рту без специаль-

ных усилий.

Точно так же возникают сложности судержанием позы сидя. Наше вос-

приятие сообщает нам, сидим ли мы на стуле устойчиво инет ли вероят-

ности упасть. Ребенок, который не воспринимает опорную поверхность,

например стул (рисунок 13.2), становится беспокойным, так как испыты-

вает ощущение, что вот-вот провалится вглубокую яму. Соответственно,

ребенок будет сильно напрягаться, чтобы защитить себя от потенциаль-

ного падения. Когда он сможет почувствовать поверхность опоры, то рас-

слабится, итонус его тела придет внорму. Задача терапевта помочь та-

кому неуверенному ребенку научиться воспринимать окружающий мир.

Упражнение

Самовосприятие

Сядьте на деревянный стул ине двигайтесь втечение 10 минут. Нельзя ше-

велить ни руками, ни ногами, ни головой.

• Вкакой момент вы впервый раз почувствовали желание сесть по-другому?

• Когда поза стала неудобной?

Усложнение задачи: теперь закройте ваши глаза!

• Можетели вы сидеть прямо?

• Можете ли вы через 10 минут суверенностью сказать, как вы сидите?

https://t.me/med1917

378 Глава 13. Основы терапии детской дисфагии (PÄDY)

Здоровый человек постоянно находится вдвижении, даже всостоя-

нии покоя. Мы все время совершаем маленькие движения, не замечая

их: сесть чуть-чуть по-другому, немного сместить таз, опереться на стол

вместо спинки стула. Наша мускулатура при этом очень активна, рецеп-

торы вмышцах, сухожилиях исуставах, так называемые проприоре-

цепторы, считывают информацию онашем положении ипередают ее

вмозг. Проприорецепторы регистрируют не только мышечную актив-

ность, но исвязанные снашим положением давление на тело идлину

мышц. Благодаря этому мы чувствуем поверхность опоры. Но проприо-

рецепторы подвержены эффекту привыкания: если они все время полу-

чают одинаковую информацию, то перестают реагировать. Так возника-

ет «двигательное возбуждение» здоровых людей— им постоянно нуж-

но двигаться, чтобы проприорецепторы получали новую информацию.

Пример

Восприятие

Когда мы стоим, то чувствуем поверхность под ногами: если она твердая,

значит стабильная, если мягкая— нестабильная. Чем менее стабильна наша опо-

ра, тем напряженнее становится наше тело, чтобы удерживаться ввертикаль-

ном положении вопреки силе тяжести. Если мы устали стоять, то будем искать

возможность опереться на стену, чтобы унас появилась дополнительная опора.

Преоральная фаза

Ротовая

подготовительная фаза

Ротовая фаза

Глоточная фаза

Избирательное внимание

− радость от предстоящей еды и питья

− ясное восприятие

− узнавание еды

Восприятие болюса во рту

Узнавание еды посредством:

− жевания и восприятия вкуса (=анализ болюса)

Контроль болюса, соответствующий его консистенции

Ясное восприятие еды способствует:

− целенаправленному продвижению болюса

− своевременному запуску глотания

Оптимальное закрытие гортани

Скоординированное продвижение болюса по глотке

Глотание без риска аспирации

Рис.13.2Восприятие ивнимание—залог правильного глотания.

Значение удовлетворительного восприятия на различных фазах глотания.

https://t.me/med1917

13.3Восприятие ивнимание 379

Восприятие уособых детей

Дети снарушениями из-за сниженного восприятия тела часто не могут адек-

ватно воспринимать опору и,следовательно, адаптировать тонус мышц ксво-

ему положению относительно поверхности.

Родители ивоспитатели детей сдвигательными нарушениями часто

жалуются: «Ятолько что посадила его правильно, прошло пять минут, аон

уже сполз». Вполне возможно, что такие дети «изворачиваются», чтобы

оказаться вдругом положении иснова почувствовать себя (см. упражне-

ние на самовосприятие выше).

Если мы хотим помочь таким детям, нам нужно сделать их окружаю-

щий мир «ощутимым», т. е. создать условия, чтобы дети при движении

могли чувствовать себя иопорную поверхность. Если ребенок полностью

сконцентрирован на том, чтобы ощутить ипонять свое тело иположе-

ние впространстве, то унего вряд ли останутся силы на другие занятия,

например глотание.

Ребенок, который не чувствует свое тело ине может нормально двигаться, не

может взаимодействовать сокружающим миром иучиться.

Удовлетворительное восприятие тела— важная предпосылка для эффек-

тивной терапии.

Задача терапевта— помочь ребенку наладить взаимодействие сокружа-

ющим миром.

Восприятие окружающего мира означает, что мы должны правильно

оценивать иинтерпретировать ситуацию, вкоторой оказались. Ребенок

должен понимать, что он находится на терапевтическом занятии для раз-

вития моторики рта иулучшения приема пищи, даже если ему не ясна

долгосрочная цель терапии (улучшение функции глотания). Чтобы вов-

лечь ребенка всовместную деятельность, терапевт должен заинтересо-

вать изамотивировать пациента.

Восприятие иглотание

Упражнение

Отсутствие преоральной подготовки

Это упражнение поможет вам понять, как ощущается нарушение восприя-

тия. Обязательно попробуйте!

Вам понадобится помощь другого человека. Разложите перед собой ряд про-

дуктов, например йогурт, печенье, мармелад, фрукты, поставьте стакан воды.

Сядьте на стул изавяжите себе глаза.

Попросите помощника дать вам что-то съесть или выпить без предупреж-

дения.

https://t.me/med1917

380 Глава 13. Основы терапии детской дисфагии (PÄDY)

Подумайте:

1. Как вы чувствовали себя при этом?

2. Вы смогли испытать наслаждение во время еды ипитья?

3. Как икогда вы понимали, что находится увас во рту?

Если рассматривать преоральную фазу (см. экскурс «Преоральная фа-

за», глава 6.1) сточки зрения восприятия ипонимания ситуации, то ста-

новится ясно, насколько эта фаза важна для всего процесса глотания.

Преоральная фаза отвечает за понимание процесса иподготовку кпри-

ему пищи или жидкости. Ребенок узнает еду или напиток иосознает си-

туацию: «Сейчас нужно будет глотать». Тело, аточнее структуры, уча-

ствующие вглотании, готовятся принять пищевой комок. Этот процесс

регулируется мозгом иочень важен для акта глотания. Хорошая подго-

товка—

залог успешного глотка.

Дети без нарушений способны без аспирации глотать пищу, которую

они внезапно «обнаружили» во рту или вглотке, что может произойти, на-

пример, когда ребенок балуется за столом. Дети сневрологическими нару-

шениями не всегда могут воспользоваться компенсаторными приемами.

Если дети (особенно сневрологическими нарушениями) не готовы кприему

пищи или жидкости, то скорее всего контроль над болюсом во рту будет на-

рушен, что может привести кпреждевременному попаданию пищи вглотку,

замедленному запуску глотания иаспирации.

Возможности облегчить восприятие тела

Меры, улучшающие восприятие

• позиционирование;

• возможность взаимодействия сокружающим миром;

• помощь впонимании ситуации.

КСКУРС

Метод реабилитации по Аффольтер

Фелис Аффольтер разработала «терапию совместным движением», осно-

вываясь на том, что дети познают окружающий мир на ощупь. Причиной про-

блем свосприятием иосвоением языка умаленьких детей может стать нару-

шение тактильной чувствительности, поэтому ее проработка лежит воснове

метода, созданного Фелис.

Из-за нарушений восприятия дети не могут выполнять самостоятельно та-

кие повседневные действия, как чистка зубов или питье из стакана, поэтому

выполняют их совместно стерапевтом. Движения, выполняемые руками или

телом маленького пациента, помогают ему тренировать когнитивные, моторные

итактильно- кинестетические функции. При сопровождении терапевт выполняет

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 3738 / 5038 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_1457_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1459_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_146_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1460_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202626 Мб0Книга_147_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1475_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1476_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1477_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1478_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб1Книга_148_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf