Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 4445 / 5045 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

15.11 Десензибилизация 441

кгорлу во время глотания. Вэтом случае следует заранее предупредить

ребенка, что терапевт хочет «почувствовать, что происходит во время глот-

ка», или предложить ребенку сначала самостоятельно попробовать «про-

вести обследование» ипочувствовать, как движется гортань.

Умладенцев прощупать гортань при глотании практически невозмож-

но, поскольку она высоко расположена (глава 1.2.11), аребенок при гло-

тании естественным образом наклоняет голову вниз. Движения гортани

умладенца выражены очень слабо всилу анатомических особенностей.

Если взрослому удастся положить один или два пальца на шею малышу,

то это настолько отвлечет его, что он сразу перестанет сосать. ☺

Упражнение

Движение гортани

Прощупайте движения гортани унескольких здоровых добровольцев: за-

метили ли вы различия между:

• мужчинами иженщинами?

• детьми ивзрослыми?

• короткими идлинными шеями?

• плотными истройными людьми?

15.11 Д

Десензибилизация необходима, когда удетей возникает защитная реак-

ция на тактильные раздражители. Существует два типа защиты, которые

иногда трудно различить:

• защита из-за страха перед ситуацией итем, что будет дальше;

• тактильная защита из-за нарушения сенсорной интеграции.

15.11.1 Боязнь прикосновений

Сребенком, который боится прикосновений, особенно важно установить

стабильные доверительные отношения. Терапевт, поговорив сребенком

иего родителями, должен впервую очередь выяснить, как давно суще-

ствует страх иесть ли унего конкретные причины.

Причинами/триггерами могут быть:

• детская травматизация как следствие жизненно необходимого ре-

анимационного лечения. Некоторые дети воспринимают частые

манипуляции слицом иртом, например отсасывание, интубацию,

как грубые инарушающие личные границы действия;

• терапевтическая травматизация чересчур усердными специали-

стами, которые иногда, ксожалению, не учитывают чувства детей

https://t.me/med1917

442 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

ибыстро переступают личные границы. Как правило, такое пове-

дение обусловлено желанием продемонстрировать быстрый тера-

певтический успех;

• родительская травматизация врезультате интенсивных, непра-

вильных оральных упражнений вдомашних условиях. Из-за беспо-

мощности истраха сделать недостаточно для своего ребенка ро-

дители подвергают себя ималыша постоянному стрессу впогоне

за успехом.

Терапевт должен наладить хорошие доверительные отношения спа-

циентом иего родителями (глава 13 иглава 14). Воснове PÄDY—

вни-

мательная работа сребенком. Например, сначала следует позволить ма-

лышу самостоятельно выбрать игровую ситуацию, азатем врамках этой

игры постепенно увеличивать взаимодействие смалышом.

Рекомендации для установления доверительных отношений

• Следует заранее объяснять ребенку каждое терапевтическое действие

впонятной ему форме.

• Можно использовать куклу, надеваемую на руку, вкачестве «посредника»

между ребенком итерапевтом.

• Терапевтические упражнения можно сначала продемонстрировать на

маме ребенка.

• Можно попросить маму провести терапевтические упражнения всоот-

ветствии срекомендациями.

• Терапевт может направлять руки мамы во время терапевтических упраж-

нений.

• Предложить ребенку копировать все действия терапевта.

• Прикосновения от дистального направления кпроксимальному допусти-

мы только до тех пор, пока ребенок это принимает.

• Терапевт может прикасаться кребенку мячом, кисточкой, куклой, наде-

ваемой на руку, ит. д., ане собственной рукой.

15.11.2 Тактильная защита

Тактильная защита, вызванная нарушением сенсорной интеграции,— это

сильные неприятные ощущения при любом прикосновении. Дети сна-

рушением сенсорной интеграции не всегда способны перерабатывать

тактильные импульсы: «Утаких детей возникает отторжение всех ви-

дов прикосновений, аобработка информации для оценки стимула при-

косновения не происходит». (Ayres, 1992). Лицо ирот особенно чувстви-

тельны краздражениям, поскольку здесь расположено множество так-

тильных рецепторов.

При подозрении на нарушение сенсорной интеграции необходимо об-

ратиться кспециалисту— многие эрготерапевты имеют дополнительную

https://t.me/med1917

15.12 Упражнение «Поезд» 443

квалификацию вобласти терапии сенсорной интеграции. Вместе вы смо-

жете решить, показана ли вданном случае терапия глотания иесли да, то

когда именно. Иногда есть смысл сначала сфокусироваться на сенсорной

интеграции, атерапию глотания начать позже.

Признаки нарушения сенсорной интеграции

• Тактильная защита, особенно вобласти лица, атакже рук иног.

• Ребенок избегает даже осторожных, деликатных прикосновений; исклю-

чение составляют близкие люди, ухаживающие за ним.

• Большие проблемы содеванием: чувствительность ктканям.

• Ребенок любит носить длинную одежду, даже когда тепло, чтобы защитить

себя от неожиданных прикосновений крукам иногам.

• Ребенок избегает песка, пальчиковых красок, клея, хождения босиком

ит. д.

15.12 У «П»

Внутриротовая стимуляция вPÄDY— это упражнение «Поезд», которое

улучшает сенсорное итактильное восприятие во рту. Такая стимуляция

оказывает активизирующее действие на орофациальную мускулатуру

иприводит кспонтанному глотанию слюны. Кроме того, во время упраж-

нения можно дать попробовать ребенку разные вкусы. «Поезд» оказывает

положительное влияние на кровообращение слизистой оболочки поло-

сти рта, что стимулирует выделение слюны. Протирание десен марлевым

компрессом также помогает ухаживать за полостью рта.

Условием для внутриротовой стимуляции является оптимальное по-

ложение пациента, атакже его внимание иготовность квосприятию

(сглавы 13.3.1 до главы 13.3.2). Поза ребенка должна препятствовать воз-

никновению рефлекторного сжимания челюстей (глава 15.20.1). Терапевт

удерживает одну руку на голове ребенка (глава 15.9), чтобы он чувство-

вал себя вбезопасности, ипри необходимости одновременно поддержи-

вает ее. Терапевт занимает положение, при котором ребенок сидит на-

против него на уровне глаз или выше (рисунок 15.18). Это обеспечивает

оптимальный зрительный контакт: малышу не нужно запрокидывать

голову, чтобы посмотреть на терапевта. Когда специалист сидит немно-

го ниже, ребенку нужно слегка наклонить голову, чтобы смотреть ему

влицо.

Внутриротовая стимуляция осуществляется путем легкого поглажива-

ющего давления пальцем вдоль наружной стороны десен (незубов) спе-

реди назад. Вместо давления можно применить мануальную вибрацию

пальцем. Так как вибрация— это более интенсивное воздействие, необ-

ходимо особенно тщательно следить за реакцией ребенка.

https://t.me/med1917

444 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

Для такой стимуляции терапевт

всегда надевает перчатки. На указа-

тельный палец или мизинец надевает-

ся марлевый компресс (рисунок 15.21б

1–4), конец которого можно зажать

между другими пальцами. Компресс

обмакивается вводу или сок. После

прикосновения кребенку вобласти

плеч или головы ищек терапевт преду-

преждает пациента, что сейчас прикос-

нется пальцем кего губам. Следующий

шаг—

осторожно приподнять верхнюю

губу иположить палец на десну верх-

ней челюсти. Если ребенок хорошо пе-

реносит это действие, можно повто-

рить стимуляцию втом же месте, сно-

ва обмакнув палец вжидкость.

Во время упражнения ребенок дол-

жен оставаться врасслабленном состо-

янии. Терапевт совершает движения

пальцем вдоль зубного ряда пациента

рядом сдесной, сопровождая его зву-

ком поезда «чух-чух-чух». Первый ква-

дрант (рисунок 15.21a) завершается выкриком: «тууу-приехали!». Терапевт

проводит пальцем по внутренней стороне щеки ивынимает его. После

этого делает небольшой перерыв, чтобы пациент мог прочувствовать все

ощущения и,возможно, сделать глоток. Далее упражнение продолжается

по кругу, пока «поезд не объедет» все четыре квадранта челюсти (рису-

нок 15.21a).

«Поезд» едет через рот …

До начала упражнения:

1. Позиционирование удобное?

Рис.15.21a Упражнение «Поезд»:

рот делится на четыре

квадранта, которые поезд

проезжает по очереди

Рис.15.21б Пошаговая подготовка

терапевта; рисунки б1

-б4

б1

б2

б3

б4

https://t.me/med1917

15.12 Упражнение «Поезд» 445

2. Ребенок внимателен? Нужна ли ему помощь, чтобы сосредоточиться?

3. Прикосновения осуществляются внаправлении от дистального кпрок-

симальному.

Контролируя челюсть:

1. Прикосновение кгубе снаружи.

2. Прикосновение кдесне под верхней губой.

3. На каждый квадрант:

• звук «чух-чух-чух» (стимуляция десны);

• восклицание «тууу-приехали!» идвижение вдоль внутренней поверх-

ности щеки;

• небольшая пауза (ребенок концентрируется на ощущениях исглатывает).

Важно постоянно наблюдать за реакциями ребенка.

Необходимые материалы: перчатки, вода/сок, марлевый компресс.

Внутриротовая стимуляция полезна после регуляции орофациального

тонуса ивкачестве подготовки ккормлению через рот:

• при регуляции тонуса терапевт уже работает собластью лица так-

тильно исенсорно, поэтому стимуляция иактивация орофациаль-

ной области является полезным дополнением;

• внутриротовая стимуляция является прекрасной подготовкой

коральному приему пищи, поскольку вэтот момент все внимание

ребенка сосредоточено на ротовой области иглотании. Такие ус-

ловия идеальны для приема пищи.

При внутриротовой стимуляции особенно важно действовать аккурат-

но иуважать личные границы ребенка. Медленные движения дают ре-

бенку понять, что терапевт проявляет осторожность. Оральная стимуля-

ция— особенно на начальном этапе терапии— не всегда будет включать

всебя полную последовательность шагов 1–7 (см. таблицу). Некоторые

дети сначала отвергают внутриротовую стимуляцию: они отворачивают

голову или плотно сжимают губы.

Как показывает опыт, если терапевт уважает защитные реакции паци-

ента, предупреждает ошагах 5 и6 итолько потом выполняет их, то ребе-

нок разрешает ему завершить стимуляцию на следующей терапевтической

сессии или через одну. Нельзя игнорировать защитную реакцию ребенка!

Некоторых детей можно убедить попробовать упражнение спомощью

вкусовых стимулов, например обмакнув палец всок: «Хочешь попробо-

вать?» Вэтом случае целесообразно сначала прикоснуться пальцем кгу-

бам итолько потом, когда они расслабятся, перейти кдеснам, итак далее.

КСКУРС

Перчатки без запаха ивкуса

Обязательно понюхайте перчатки, вкоторых собираетесь работать, ипро-

верьте их на вкус, прежде чем начать прикосновения ко рту ребенка. Вспеци-

ализированных магазинах продаются перчатки без запаха ивкуса. Перчатки

https://t.me/med1917

446 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

ссильным собственным запахом ивкусом непригодны для любой работы сро-

товой полостью. Исключите отказ ребенка от терапии из-за неприятного вкуса

или запаха перчаток.

Упражнение

Оральная стимуляция

Возьмите перчатки, марлевый компресс, воду или сок.

Проверьте перчатки на запах ивкус. Потренируйтесь наматывать марлевый

компресс на указательный палец имизинец. Проведите оральную стимуляцию на

взрослых добровольцах, которые дадут вам обратную связь:

• обратите внимание на положение их тела.

• как они держат голову?

• при какой скорости проведения стимуляция приятна?

• какое давление является комфортным?

• какие ощущения вызывает вибрация?

15.13В 

Волшебные мешочки (рисунок 15.22a+б) втерапии взрослых называют

просто жевательными мешочками: вмарлевые компрессы заворачивают

мармелад, кусочки фруктов или овощей, чтобы предложить пациентам

вкачестве безопасного болюса.

Волшебные мешочки дают детям свысоким риском аспирации воз-

можность попробовать иузнать широкий спектр вкусов обычных про-

дуктов питания. Дети чувствуют во рту (почти) нормальный ибезопас-

ный болюс, что позволяет тренировать моторику. Волшебные мешочки

требуют:

Рис.15.22 a+б Волшебный мешочек: а)подходящие продукты, например

сушеные яблоки, изюм, мармелад, кусочки свежих яблок; б)положите марме-

ладного мишку на развернутый марлевый компресс и«заколдуйте» его,

т. е. заверните вмарлю

https://t.me/med1917

15.13Волшебный мешочек 447

• закрытия рта (движения челюсти игуб) для предотвращения вы-

падения мешочка изо рта;

• орального контроля болюса (мышцы языка, челюсти ищек) для пе-

режевывания, ощущения вкуса ианализа болюса;

• спонтанного сглатывания слюны, образующейся врезультате

оральной активности.

Волшебные мешочки можно заполнять всем, что нравится детям.

При этом необходимо учитывать свой

ства предлагаемой пациенту еды.

Продукты, выделяющие сок, могут делать это медленно, например ку-

сочки яблока, или внезапно, например виноград. Наличие во рту сока

иволшебного мешочка означает, что ребенку приходится справляться

сдвумя консистенциями одновременно. Мармеладные мишки или ку-

сочки колбасы не выделяют жидкость. Сырая морковь слишком твер-

дая, поэтому крошечные кусочки могут проникнуть сквозь марлевую

ткань. Терапевту желательно самому предварительно попробовать про-

дукты, которые он дает ребенку. Влюбом случае еда для жевательно-

го мешочка должна быть адаптирована кглотательным возможностям

ребенка.

Характеристики волшебного мешочка

• обычный болюс можно разжевать сминимальным риском аспирации;

• обеспечивает нормальные вкусовые ощущения;

• обеспечивает получение внутриротового итактильно- сенсорного опыта;

• тренирует оральный контроль болюса;

• провоцирует спонтанные функции глотания после манипуляций сбо-

люсом;

• требует постоянного самостоятельного закрытия рта;

• стимулирует глотание слюны (контроль слюнотечения);

• улучшает координацию языка;

• инициирует жевание.

15.13.1 Подготовка жевательного мешочка

Материал: марлевый компресс, перчатки, стакан воды инебольшие

кусочки еды.

Условия: оптимальное позиционирование ребенка, концентрация его

внимания на терапевтическом процессе иего восприятии (глава 13.3).

При позиционировании особое внимание следует уделить снижению ри-

ска рефлекторного сжимания челюстей (глава 15.20.1). Терапевт удержи-

вает одну руку на голове ребенка (глава 15.9), чтобы он чувствовал себя

вбезопасности, ипри необходимости одновременно поддерживает ее.

Терапевт занимает положение, при котором ребенок сидит напротив него

на уровне глаз или выше (рисунок 15.18). Это обеспечивает оптимальный

https://t.me/med1917

448 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

зрительный контакт: малышу не нужно запрокидывать голову, чтобы по-

смотреть на терапевта.

15.13.2 Проведение упражнения сволшебным мешочком

Марлевый компресс разворачивается, еда помещается всередину, аза-

тем закручивается, врезультате чего получается закрытый со всех сто-

рон, заполненный едой мешочек. При необходимости марлю можно сло-

жить вдва слоя. Спомощью «заклинания» еды на глазах уребенка ме-

шочек становится «волшебным». Предложите ребенку понаблюдать за

подготовкой мешочка или собрать свой собственный. Перед тем как по-

ложить мешочек врот, смочите его вводе или соке— это позволит вку-

су появиться быстрее. Для детей, которые жуют недостаточно сильно,

можно, например, заранее слегка раздавить кусочек яблока вмешочке

иобмакнуть его вяблочный сок, чтобы повысить мотивацию для жева-

ния. После того как дети почувствуют волшебный мешочек во рту язы-

ком, они спонтанно начинают сосать ижевать, что провоцирует глота-

ние. Терапевт должен следить за частотой глотания, чтобы при необхо-

димости поддержать этот процесс.

15.13.3Вариации игры сволшебными мешочками

«Кража»: терапевт заявляет ожелании украсть вкусный волшебный ме-

шочек изо рта ребенка, что мотивирует малыша плотнее закрыть рот.

Жевательное соревнование «Кто быстрее разжует?» побуждает де-

тей жевать эффективнее ибыстрее.

Жевание вкомпании: ребенку веселее, когда не только он, но ите-

рапевт, атакже все остальные присутствующие, включая наблюдающих

родителей, жуют свой волшебный мешочек.

Ход упражнения сволшебным мешочком:

• оптимальная поза сидя;

• концентрированное внимание исосредоточение на процессе;

• «заколдовывание» еды вволшебном мешочке.

Внимание: необходимо выбирать еду взависимости от глотательных воз-

можностей ребенка:

• увлажнить мешочек водой или соком;

• положить волшебный мешочек врот:

− предварительно раздавить кусочек, если необходимо;

− наблюдать за реакцией ребенка;

− учитывать частоту глотания.

https://t.me/med1917

15.14 Подвижность языка 449

Вариации:

• позволить ребенку «колдовать» самому;

• кража волшебного мешочка;

• жевательное соревнование;

• жевание вкомпании сродителями.

Домашнее задание: волшебные мешочки на десерт для всей семьи.

Волшебные мешочки подходят вкачестве последующей терапии, на-

пример, после регуляции орофациального тонуса или внутриротовой

стимуляции. После регуляции тонуса и/или внутриротовой стимуляции,

когда терапевт подготовил лицо стактильно- сенсорной точки зрения,

может быть полезна дальнейшая активизация спомощью волшебных

мешочков. Это, всвою очередь, будет идеальной подготовкой кприе-

му пищи, так как все внимание ребенка вэтот момент сосредоточено

на ротовой полости иглотательных функциях, азначит, есть все усло-

вия для глотания.

Волшебные мешочки особенно подходят вкачестве домашнего упраж-

нения, потому что это задача, которую можно интегрировать вповсед-

невную жизнь; например, вкачестве десерта для всей семьи после обе-

да: каждый получает мармеладного мишку вволшебном мешочке. Это

позволяет ребенку сдисфагией начать есть вместе ссемьей.

15.14 П 

Язык состоит из множества мелких икрупных мышц, которые имеют

совершенно разное начало. Человек может высунуть изо рта лишь часть

языка, остальная—

образует его основание, которое может быть частич-

но прощупано снаружи. Задняя часть языка переходит внадгортанные

ямки. Во время ротовой фазы спинка языка имягкое нёбо приближаются

друг кдругу, создавая нёбно-

глоточное смыкание. Сила языка имеет ре-

шающее значение для перемещения болюса вглотку, далее следует язы-

коглоточное смыкание путем сближения языка истенок глотки.

Язык может двигаться втрех плоскостях: вверх-вниз, в стороны

ивперед- назад. Чтобы управлять оральным болюсом движение необ-

ходимо во всех направлениях. Для подвижности языка решающее зна-

чение имеет стабильное положение головы (глава 1.2.8, глава 2.1.2).

Подвижность языка младенца описана вразделе 15.18.

Хорошую подвижность языка обеспечивает оптимальное положение корпу-

са, атакже хорошая концентрация внимания, направленные на восприятие

терапевтического процесса (глава 13.3).

https://t.me/med1917

450 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

Во время занятия терапевт находится вположении, при котором ре-

бенку удобно поддерживать сним зрительный контакт, не поднимая

голову вверх. При необходимости можно стабилизировать голову или

челюсть ребенка спомощью поддержки челюсти (глава 15.9). При этом

можно прочувствовать активность языка инаблюдать за частотой гло-

тания.

15.14.1 Гипотонус языка

Для повышения активности языка при гипотонусе мышц очень важно,

чтобы они имели достаточное количество стабильных точек начала (см.

глава 15.2.1 ирисунок 15.1). Кроме этого, можно использовать следую-

щие приемы:

• нанести на губу ярко выраженный вкус, чтобы создать стимул для

движения языка. Например, спомощью ватной палочки оставить

на губе небольшое количество варенья. Схема движения языка

напоминает естественное облизывание губ, если на них осталась

еда;

• нанести несколько капель варенья или сгущенки легким нажати-

ем, например, ватной палочкой непосредственно на язык, находя-

щийся во рту, учитывая аспекты, препятствующие рефлекторному

сжиманию челюстей (глава 15.20.1). Давление осуществляется кау-

дально или дорсально- каудально спомощью стимуляции/растяже-

ния для нормализации тонуса мышц языка. Следует внимательно

следить за реакцией языка: вначале она может быть минимальна,

например повышение тонуса без увеличения подвижности;

• стимуляция холодом, например прикосновение кязыку ватной па-

лочкой, смоченной вледяной воде. Вслучае выраженной гипотонии

терапевт может погладить края языка холодной ватной палочкой,

чтобы усилить стимул. Быстрые поглаживания также оказывают

тонизирующее действие. Важно отметить, что холод воспринима-

ется очень индивидуально, края языка особенно чувствительны,

поэтому такие поглаживания могут восприниматься как неприят-

ные. После этого следует активизировать нормальный двигатель-

ный стереотип, например, спомощью глотания или волшебного

мешочка (глава 15.13);

• волшебные мешочки имеют особое значение для подвижности язы-

ка (глава 15.13);

• «текстурированная детская ложка» также может быть полезна для

активизации мышц языка: ее специальная поверхность стимули-

рует язык во время еды (глава 17.5).

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 4445 / 5045 46 47 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_1457_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1459_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_146_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1460_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202626 Мб0Книга_147_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1475_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1476_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1477_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1478_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб1Книга_148_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf