Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 4647 / 5047 48 49 50 > Следующая >>>

15.19 Фасилитация глотания 461

под подбородком, ауказатель-

ный— на языке. Следующие

техники могут поддержать ста-

бильность щек:

− размещение пальцев на ще-

ках;

− размещение пальцев на ще-

ках свибрацией вмедиаль-

ном направлении сцелью по-

вышения тонуса;

− размещение пальцев слегки-

ми поглаживающими движе-

ниями вперед вдоль щек.

Если ребенок демонстрирует соса-

тельные движения иего общее состо-

яние позволяет, то выбранный метод

можно комбинировать скормлени-

ем, чтобы показать ребенку, для чего

именно нужно сосать. Стимуляция со-

сания седой:

• обмакнуть палец вмолоко иснова предложить ребенку для сосания;

• продолжить стимуляцию сосания пальцем обычным образом, адру-

гой рукой давать ребенку молоко спомощью насадки для кормле-

ния Fingerfeeder. Насадка для кормления Fingerfeeder представляет

собой мягкий силиконовый наконечник для шприца. Насадка кре-

пится вдоль пальца терапевта итаким образом осторожно вводится

врот малыша. Одновременно ссосанием пальца ребенок дозиро-

ванно получает молоко (рисунок 15.24);

• стимуляция сосания спомощью трубочки (зонда), прикрепленной

кпальцу: вкачестве альтернативы насадке Fingerfeeder можно ис-

пользовать трубочку, прикрепленную кшприцу, наполненному

едой. Как только ребенок демонстрирует сосательные движения

(итолько втечение этого времени), можно кормить его через эту

трубочку (рисунок 15.25 + рисунок 15.26).

15.19 Ф 

Содействовать глотанию можно путем активизации подвижности гор-

тани. Во время глотания движения языка, перемещающие болюс вглотку,

запускают глоточную фазу, во время которой гортань совершает движение

вверх ивперед. Движения языка игортани можно поддержать вручную:

Рис.15.26 Положение пальца

при стимуляции сосания

на примере куклы

https://t.me/med1917

462 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

• движения языка (ср. Контроль челюсти, глава 15.9): легким по-

глаживанием дна ротовой полости спереди назад можно поддер-

жать оральную транспортировку болюса языком. Усиление давле-

ния вкраниальном направлении за челюстной скобой приводит

кподъему кончика языка;

• поднятие гортани: большой иуказательный пальцы располага-

ются латерально счетким захватом гортани, настолько крепко,

насколько это действительно необходимо, так как гортань очень

чувствительный орган! Если ребенок проявляет двигательные им-

пульсы, их можно поддержать, чтобы завершить любое поднятие

гортани. При этом выполняется поддержка поднятия иретракции

гортани.

Спонтанное глотание также можно стимулировать спомощью следу-

ющих техник:

• волшебный мешочек (глава 15.13): благодаря активизации рото-

вой фазы ивозникающего врезультате этого слюноотделения де-

ти глотают автоматически;

• упражнение «Поезд» (глава 15.12): внутриротовая стимуляция ак-

тивизирует моторику рта и,таким образом, спонтанное глотание;

• использование леденцов- хлопушек или шоколада сшипучкой (гла-

ва 15.17.2).

15.20 «Э »

15.20.1 Предотвращение рефлекторного сжимания

челюстей

Различают два вида непроизвольного кусания: ритмичное кусание вмла-

денческом возрасте (глава 2.2.1) ипредставленное здесь рефлекторное

сжимание челюстей.

Рефлекторное сжимание челюстей может быть вызвано или усиле-

но следующими аспектами:

• неправильная осанка;

• гиперчувствительность рта;

• произвольное сжимание челюстей как защита от попадающих врот

предметов.

Этот рефлекс вызывается прикосновением кальвеолам или зубам,

атакже когда ложка или что-то другое оказывается во рту, врезультате

чего происходит внезапное плотное смыкание челюстей.

Настоящий тонический прикус сложно ослабить. Попытка убрать триг-

гер изо рта только усиливает рефлекс. Если это происходит во время

https://t.me/med1917

15.20 «Экстренные мероприятия» 463

кормления, то обычно ребенок настолько сильно перевозбуждается, что

весь ритм кормления сбивается, ималыша приходится успокаивать.

Подобные повторяющиеся негативные ситуации могут привести кто-

му, что ребенок начнет отказываться от еды, чтобы избежать оральных

раздражителей (ссоответствующими последующими осложнениями).

Рефлекторного сжимания челюстей можно избежать, если принять

профилактические меры. Для этого необходимо тщательно изучить при-

чины, лежащие воснове проблемы.

Неправильная осанка

Неправильная осанка влияет на положение головы иустойчивость че-

люсти. Ребенок пытается компенсировать нестабильность, плотно смы-

кая челюсти. Это также относится кдетям смышечной гипертонией, ес-

ли их голова (возможно, лишь слегка) запрокинута назад. Утаких детей

рефлекторное сжимание челюстей срабатывает очень легко вкачестве

защитной реакции: когда дети пугаются, они непроизвольно закрывают

рот. Например, при неожиданных прикосновениях, громких звуках или

раздражителях, внезапно оказавшихся во рту.

Оптимальное положение тела (глава 15.2), поддержка стабильности

головы ичелюстей помогают предотвратить возникновение рефлектор-

ного сжимания челюстей. Стабильное положение головы иконтроль че-

люсти особенно важны при приеме пищи, чистке зубов иво время тера-

пии внутри рта.

Гиперчувствительность рта

Уребенка стактильной гиперчувствительностью области рта может

наблюдаться рефлекторное сжимание челюстей при стимуляции зубов

или альвеол. Сцелью профилактики применяются определенные меро-

приятия по десензибилизации (глава 15.11) иулучшению восприятия

(глава 13.3). Ребенок, который во время терапии чувствует себя вбезо-

пасности ипонимает, что кнему относятся серьезно, будет принимать

участие втерапии, ане реагировать на нее патологическим рефлексом.

Для этого важно адаптировать скорость терапии киндивидуальным осо-

бенностям ребенка, уважать его границы ираспознавать его коммуни-

кативные сигналы.

Произвольное сжимание челюстей

Ребенок, который произвольно закрывает рот, делает это вкачестве

защитной реакции, чтобы избежать негативных внутриротовых пережи-

ваний. Если он намеренно смыкает челюсти сильно инадолго, это мо-

жет перейти врефлекторное сжимание челюстей (Morris und Klein, 2001).

Втаком случае необходимо избавить ребенка от страха: сначала следу-

ет дать ему возможность получить приятные ощущения снаружи, чтобы

стимулировать его желание взять что-то врот или отпустить.

https://t.me/med1917

464 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

Профилактика возникновения рефлекторного сжимания

челюстей:

• оптимальная осанка;

• спокойная атмосфера;

• стабилизация положения головы иконтроль челюсти;

• создание хороших условий для восприятия тела;

• адаптация скорости проведения терапии квозможностям ребенка;

• уважение личных границ ребенка;

• распознавание коммуникативных сигналов ребенка;

• избавление ребенка от чувства страха.

15.20.2 Способы раскрытия

рефлекторно сжавшихся челюстей

Если рефлекторное сжимание челюстей все же произошло, воспользуй-

тесь следующими мерами:

1. Сохраняйте спокойствие!

2. Не тяните! Попытка достать руку или предмет только усилит реф-

лекторное сжимание челюстей!

Как расположена голова? Наклоните туловище ребенка слегка впе-

ред иотпустите его голову вниз.

4. Надавливайте на челюстные суставы от латерального края кме-

диальному.

5. Вэкстренном случае:

• подуйте влицо;

• побрызгайте влицо водой.

6. Вкрайнем случае: зажать ребенку нос на короткое время.

15.20.3 Поддержка кашля

Если ребенок сильно подавился или демонстрирует слишком слабый,

неэффективный кашель, то его кашель необходимо поддержать (гла-

ва2.2.1).

Если кашлевой толчок кажется недостаточно сильным, можно под-

держать дыхательные мышцы, стабилизировав корпус по бокам: для

этого необходимо положить руки по обе стороны нижних ребер ипод-

держивать грудную клетку при кашле, дополнительно можно оказывать

давление одновременно скашлевым толчком, помогая опускать ребра.

Это позволяет детям кашлять более интенсивно.

Если ребенок сильно подавился, можно однократно во время кашля

(вритме ребенка) хлопнуть плоской ладонью выраженным, но мяг-

ким ицеленаправленным движением между лопаток. Сила должна

https://t.me/med1917

15.20 «Экстренные мероприятия» 465

соответствовать возрасту ребенка

. Постоянное легкое постукивание по

спине не целесообразно: такие хлопки приведут лишь ктому, что пища

попадет глубже вдыхательные пути! Одним хлопком во время кашля,

наоборот, можно сдвинуть кусок, который сразу же выйдет наружу.

Литература

Arvedson J. C., Brodsky L. Pediatric swallowing and feeding: assessment and man-

agement, 2nd ed. Albany, NY: Singular/Thomson Learning; 2002.

Ayres A. J. Bausteine der kindlichen Entwicklung. Die Bedeutung der Integration

der Sinne für die Entwicklung des Kindes, 2. Au. Berlin: Springer. 1992.

4. Au. 2002.

BaderI. Kommunikation mit Menschen mit schweren Behinderungen. Vortrag

beim Bundesverband Lebenshilfe für Menschen mit geistiger Behinderung

e. 2005.

Bartolome G., Schröter- Morasch H. Schluckstörungen. Diagnostik und Rehabilitation.

München: Elsevier; 2006.

Benkert B. Das besondere Stillbuch für Frühgeborene und kranke Babys.. Berlin:

Ravensburger Ratgeber im Urania Verlag; 2001.

Bienstein C., Fröhlich A. Basale Stimulation in der Pflege. Pflegerische

Möglichkeiten zur Förderung von wahrnehmungsbeeinträchtigten

Menschen, 10. Au. Düsseldorf: Selbstbestimmtes Leben; 1997.

Castillo Morales R. Die orofaziale Regulationstherapie, 2. Au. München: Paum;

1998.

Davies P. M. Hemiplegie. Ein umfassendes Behandlungskonzept für Patienten nach

Schlaganfall und anderen Hirnschädigungen, 2. Au. Berlin: Springer; 2002.

Davies P. M. Wieder Aufstehen. Frühbehandlung und Rehabilitation für Patienten

mit schweren Hirnschädigungen.. Berlin: Springer; 1995.

FlehmigI. Normale Entwicklung des Säuglings und ihre Abweichungen.

Früherkennung und Frühbehandlung, 5. Au. Stuttgart: Thieme; 1996. 7.

Au. 2007.

Gonzales C.

Mein Kind will nicht essen. La Leche Liga Deutschland. 2003.

Gröne B.

Schlucken und Schluckstörungen. In München. Elsevier; 2009.

Hoffmann-

Keining A.

Das Castillo Morales-

Konzept— orofaziale Regulationstherapie.

In: Maier N. J., editor. Leben pur— Ernährung. Düsseldorf: Selbstbestimmtes

Leben, 2006.

Hofmayer A., Burek A., Stanschus S. ICF in der Dysphagietherapie. In: Grötzbach

H., Iven C., editors. ICF in der Sprachtherapie. Umsetzung und Anwendung in

der logopädischen Praxis. Idstein: Schulz-

Kirchner, 2009.

Kienzle- Müller B., Wilke- Kaltenbach G. Babys in Bewegung— Spielerisch zum er-

sten Schritt. München: Elsevier; 2008.

При удушье может потребоваться применение приема Хеймлиха. Он относится к мерам

первой помощи и описан для различных возрастных групп.

https://t.me/med1917

466 Глава 15. Терапевтические мероприятия PÄDY

Laage- Gaupp A., Ortiz N. Das Bobath- Konzept— Beiträge zur Verbesserung der

Essenssituation. In: Maier N. J., editor. Leben pur— Ernährung. Düsseldorf:

Selbstbestimmtes Leben, 2006.

Langmore S. E. Endoscopic evaluation and treatment of swallowing disorders.

Stuttgart: Thieme; 2001.

Leonard R., Kendall K. Dysphagia assessment and treatment planning. Ateam ap-

proach. San Diego: Plural; 2008.

Logemann J., Rademaker A., Pauloski B. R., Kelly A., Stangl- McBreen C., Antinoja

J., Grande B., Farquharson J., Kern M., Easterling C., Shaker R. Arandomized

study comparing the shaker exercise with traditional therapy: apreliminary

study. Dysphagia. 2009;24(4):403–411.

Logemann J. Evaluation and treatment of swallowing disorders. Austen, TX: Pro

ed, 1998.

Morris S. E., Klein M. D. Mund- und Esstherapie bei Kindern. Entwicklung,

Störungen und Behandlung orofazialer Fähigkeiten, 2. Au. München:

Urban & Fischer; 2001.

Nusser- Müller- Busch R., editor. Die Therapie des Facio- Oralen Trakts. Berlin:

Springer, 2007. 3. Au. 2011.

Paeth- Rohlfs B. Grundlagen— Behandlung— Fallbeispiele. In Erfahrungen mit

dem Bobath- Konzept. Stuttgart: Thieme; 1999. 3. Au. 2010.

Pikler E. Lasst mir Zeit. Die selbständige Bewegungsentwicklung des Kindes bis

zum freien Gehen, 3. Au. München: Paum; 2001. 4. Au. 2009.

Prosiegel M., et al. Neurogene Dysphagien. In: Diener H. C., Putzki N., editors.

Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie.. Stuttgart: Thieme,

2008.

Rosenbeck J. C., Power M., Arvedson J., Lefton- Greif M.A., Steel C. M. Translation

to treatment: the clinical implications of penetration/aspiration. ASHA. 2006.

Schmidt R. F., Birbaumer N. Neuro- und Sinnesphysiologie, 4. Au. Berlin: Springer;

2000. 5. Au. 2006

Seidel S., Stanschus S., editors. Dysphagie— Diagnostik und Therapie. Idstein:

Schulz- Kirchner, 2009.

Stanschus S., editor. Methoden in der Klinischen Dysphagiologie. Idstein: Schulz-

Kirchner, 2003.

Stanschus S., editor. Rehabilitation von Dysphagien. Idstein: Schulz-

Kirchner, 2006.

Stanschus S., editor. Studien in der Klinischen Dysphagiologie. Idstein: Schulz-

Kirchner, 2009.

Steel

M., Huckabee

Orolingual pressure inuences on pharyngeal pressure

timing. Dysphagia. 2007;22:30–36.

WHO. Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI)

(www.dimdi.de) Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit,

Behinderung und Gesundheit 2005.

Wolf L.

S., Glass

Feeding and swallowing disorders in infancy. Assessment and

management. San Antonio, TX: Therapy Skill Builders; 1992.

https://t.me/med1917

Софи Фрей

Т



Многие терапевтические подходы направлены на работу снарушения-

ми глотания ирасстройством пищевого поведения удетей. Внекоторых

из них дисфагия является основным направлением терапии, вдругих—

лишь частью. Для лечения нарушений глотания ирасстройств пищево-

го поведения нужно учитывать не только моторные исенсорные навыки

ребенка, но также его анамнез исоциальный статус.

При погружении втему питания инарушений глотания быстро ста-

новится ясно, насколько важное общественное, социальное иэмоцио-

нальное значение имеет прием пищи. Дыхание, питье, выделения, крики

исон— первые действия младенца. Возможность накормить собствен-

ного ребенка— это, впервую очередь, проявление любви изаботы роди-

телей. Если седой возникают трудности, это приводит кнарастающим

проблемам ичувству беспомощности увзрослых. Родители иврачи ча-

сто задаются вопросами:

1. Где мы можем получить помощь?

Кто занимается нарушением глотания?

3. Укого есть специализация по данной проблеме?

4. Какое дополнительное образование нужно врачу?

Какой терапевтический подход выбрать для ребенка? Кто из мед-

персонала работает вэтом подходе?

Терапевты из различных сфер здравоохранения

ВГермании проводятся отдельные семинары, посвященные дисфа-

гии ирасстройствам пищевого поведения удетей. Кроме того, как уже

упоминалось выше, врамках различных терапевтических подходов

разработаны свои методы лечения. Какой из семинаров выберет врач:

«Менеджмент дисфагии», «Терапия расстройства пищевого поведения»

или «Расстройство приема пищи вмладенческом идетском возрасте»,—

зависит от круга его пациентов, рабочей обстановки иего собственных

интересов.

Часто вопросами дисфагии занимаются логопеды, нередко эрготе-

рапевты или физические терапевты также сталкиваются сэтой про-

блематикой. При нарушении глотания ирасстройствах пищевого по-

ведения бывает необходима консультация психолога. Решающим при

этом является не основное образование терапевта, аего специализация

глава

https://t.me/med1917

468 Глава 16. Терапевтические подходы

вобласти дисфагии иопыт работы сданным нарушением

. Многие пе-

диатры углубленно изучают тему по собственной инициативе ииз-за

нехватки специалистов вэтой области.

Вэтой главе мы рассмотрим терапевтические подходы, распростра-

ненные вГермании. Терапевты, которые планируют получить дополни-

тельную квалификацию (что связано свысокими временными иматери-

альными затратами) найдут здесь полезную информацию. Клиницисты,

которые подбирают для своих пациентов подходящую терапию, также

смогут ознакомиться спояснениями котдельным терапевтическим под-

ходам.

Основы иразнообразие различных терапевтических подходов

Терапевтический подход хорош настолько, насколько хорош терапевт, его

представляющий. Основа успешного лечения— это подход, адаптируемый

под каждого конкретного ребенка.

Каждый терапевтический подход должен быть гибким иподстраивать-

ся под потребности ребенка. Именно поэтому мы говорим о«подходах»,

ане строгих «стандартах» лечения. Каждый терапевтический подход—

это теоретическая база, основанная на том, как спомощью нейрофи-

зиологических механизмов можно повлиять на стереотипы движения.

Перенос теоретической стратегии на ребенка сего индивидуальными

способностями ипроблемами представляет собой сложную задачу, ре-

шение которой зависит втом числе от творческого подхода терапевта.

Все подходы предлагают комплексное лечение ибазируются на ней-

рофизиологических основах. Несмотря на все разнообразие предлагае-

мых терапий, все они нацелены на одного пациента: Homo sapiens (чело-

века разумного) сневрологическим заболеванием. Но это не значит, что

все подходы одинаковы, даже если уних есть ряд параллелей исходств.

Например, важные для терапии участки тела водном подходе называ-

ются «информационными зонами», авдругих— «ключевыми точками»

или «триггерными точками». Основа всех терапевтических подходов од-

на— нейрофизиология, т. е. нормальные неврологические функции орга-

низма. Предлагаемое объяснение механизма терапии характеризует их

особенности иотличается по некоторым пунктам.

Разнообразие подходов иметодов лечения важно, поскольку индиви-

дуален не только каждый ребенок, но икаждое неврологическое откло-

нение, атакже последствия для малыша. Не каждый терапевтический

подход может использоваться любым специалистом для любого ребенка.

Нарушениями глотания в России занимаются те же группы специалистов, которые проходят

обучение за рубежом или у приглашенных иностранных коллег. Профессионалы с высшим

образованием в области коррекционной педагогики или реабилитации могут пройти курсы

повышения квалификации по работе с дисфагией в Москве или Петербурге.

https://t.me/med1917

16.1 Базальная стимуляция для приема пищи, питья иглотания 469

Специалист должен верить втерапевтический подход, который он практикует,

иначе ребенок не получит от лечения должной пользы.

Для этой главы специалисты из многочисленных профессиональ-

ных обществ педиатров внемецкоязычном регионе составили по на-

шей просьбе небольшие обзоры различных терапевтических подходов,

чтобы мы могли лучше понять особенности каждого из них. Они будут

представлены ниже вследующем порядке:

1. Базальная стимуляция для приема пищи, питья иглотания (гла-

ва 16.1).

2. Бобат-терапия: терапевтическая помощь при глотании (глава 16.2).

Метод Кастильо Моралес® при нарушении глотания удетей (гла-

ва 16.3).

4. Терапия орофациального комплекса (F.O.T.T.) по Кумбс (глава 16.4).

Миофункциональная терапия (глава 16.5).

6. Нейромоторный контроль по Брондо (глава 16.6).

7. Остеопатия именеджмент детской дисфагии (глава 16.7).

8. Лечение детской дисфагии втерапии Пёрнбахера (глава 16.8).

Вой та-терапия как комплексный подход кнарушению глотания

(глава 16.9).

16.1 Б 

  ,  

Аннетт Дамаг

16.1.1 Историческая справка

Метод базальной стимуляции был разработан как реабилитационная про-

грамма для детей иподростков стяжелыми нарушениями врамках экспе-

римента, начавшегося в1975году вреабилитационном центре Западного

Пфальца. Это была первая программа, направленная на поддержку раз-

вития школьников стяжелой инвалидностью. Она длилась восемь лет при

содействии земли Рейнланд- Пфальц иИнститута коррекционной педа-

гогики при Майнцском университете. Директором школы для особых

детей ируководителем проекта был профессор Андреас Фрёлих. Вместе

сним над программой базальной стимуляции работала междисципли-

нарная команда, состоящая из коррекционных исоциальных педагогов,

воспитателей, медсестер, эрго- ифизических терапевтов.

Всередине 1980-х годов этим подходом заинтересовалась медсестра

иучитель Кристель Бинштейн. Фрёлих иБинштейн вместе расширили

https://t.me/med1917

470 Глава 16. Терапевтические подходы

иадаптировали этот подход для клинического применения вработе спа-

циентами стяжелыми нарушениями. Сегодня метод базальной стимуля-

ции является неотъемлемой частью терапии для людей стяжелой инва-

лидностью: сраннего детства до конца жизни.

16.1.2 Основа терапевтического подхода

Базальная стимуляция— это метод обучения иразвития детей стяжелыми

множественными нарушениями. Цель этого метода заключается в:

• развитии коммуникации ивзаимодействия;

• возможности обучения иполучении образования;

• повышении качества жизни.

Базальный (отлат.: основной, относящийся коснованию)— характе-

ристика самых простых элементарных средств, которые являются базой,

фундаментом, основой человеческой деятельности ииспользуются для

установления контакта сребенком.

Стимуляция (раздражение)— позитивные предложения, спомощью

которых специалист побуждает ребенка вступить вконтакт сокружаю-

щими его людьми имиром (Fröhlich und Heidingsfelder, 1977, S. 133).

Метод базальной стимуляции работает сповседневной жизнью ребен-

ка, учитывая его биографию, что позволяет учиться иобщаться вобычных

бытовых ситуациях. Вначале эксперимента стало ясно, что убольшинства

детей смножественными нарушениями возникают проблемы сприемом

пищи, питьем иглотанием. Поэтому врамках базальной стимуляции бы-

ли разработаны конкретные материалы для помощи детям вситуациях

приема пищи. Базальная стимуляция— один из старейших научно-меди-

цинских подходов ктерапии детей снарушениями глотания вГермании.

16.1.3 Поддержка приема пищи, питья иглотания

Рот— важный орган исследования мира удетей. За всю свою жизнь чело-

век ежедневно получает множество различных ощущений только благо-

даря гигиене полости рта иязыка, атакже приему пищи ипитью. Метод

базальной стимуляции ориентирован на (Bienstein und Fröhlich, 1991;

Fröhlich, 1998; Nydahl und Bartoszek, 2000):

• приближение кобласти рта;

• десензибилизацию области рта;

• гигиену полости рта иязыка;

• совместное приготовление еды;

• различные предложения для обоняния;

• различные предложения для дегустации;

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 4647 / 5047 48 49 50 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_1457_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1459_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_146_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1460_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202626 Мб0Книга_147_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1475_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1476_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1477_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1478_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб1Книга_148_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf