Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 2728 / 5028 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 > Следующая >>>

9.1 Основы менеджмента дисфагии 271

терапии, врач всегда может «подогнать» их под индивидуальную ситу-

ацию. Рекомендации должны содержать информацию, основанную на

современных исследованиях. ВГермании рекомендации составляются

сотрудниками научного медицинского общества или профессиональ-

ной ассоциацией врачей. Ассоциация научных медицинских обществ

Германии (AWMF) разрабатывает иклассифицирует клинические реко-

мендации. Существует три этапа подготовки:

1. Этап 1: неофициальные рекомендации, составленные группой экс-

пертов.

2. Этап 2: официальное согласование иподведение научно-доказа-

тельной базы.

Этап 3: рекомендации со всеми элементами методологической раз-

работки (например, регулярной проверкой актуальности).

Рекомендации «Нейрогенная дисфагия»

Рекомендации «Нейрогенная дисфагия» (Prosiegel et al., 2008) раз-

работаны сцелью составления оптимальной программы реабилитации

для взрослых пациентов сданным заболеванием. Сначала врекомен-

дациях дано описание различных эпидемиологий, затем— подходов

кдиагностике итерапии. Для оценки риска аспирации сперва прово-

дится скрининг, затем назначается аппаратная диагностика. Вразде-

ле терапии представлены фармакологические ихирургические методы

лечения, атакже кормление спомощью зонда иособенности кормле-

ния при наличии трахеостомы, ивконце—

терапия орофациального

комплекса (глава 16.4) ивмешательства при тяжелом инсульте. Данные

материалы основаны на рекомендациях «Нейрогенная дисфагия», раз-

работанных немецким обществом нейротравматологии иклинической

нейрореабилитации в2003году (DGNKN; рисунок 9.1).

Для составления плана терапии детской дисфагии опубликованных

рекомендаций еще нет.

Если ориентироваться на рекомендации для

взрослых пациентов иадаптировать их под детей, то ситуация стано-

вится только более запутанной. Впедиатрии нужно учитывать воз-

растное развитие детей, процесс созревания, социокультурную ситу-

ацию инередко встречающиеся множественные нарушения разви-

тия. Также при разработке плана терапии следует принять во внима-

ние, что дети должны не только восстановить утраченные функции,

например, врезультате травмы головы, но исформировать новые на-

выки. Поэтому врамках менеджмента дисфагии важно понимать, яв-

ляется ли основное заболевание ребенка врожденным или приобре-

тенным.

Если поставленная цель— проведение комплексной оценки состоя-

ния ребенка снарушениями глотания, то при диагностике должны быть

учтены нарушения приема пищи иаспекты не только орофарингеальной,

но ипищеводной дисфагии (глава 6.2.1 до главы 6.2.3).

https://t.me/med1917

272 Глава 9. Менеджмент детской дисфагии

Рис.9.1Алгоритм ведения пациентов сдисфагией

сострыми неврологическими заболеваниями/нейрогенной дисфагией.

Рекомендации DGNKN, 2003г.

(адаптировано по Prosiegel

& Wagner-Sonntag, 2002)

Клиническое неврологическое

обследование и скрининговые

тесты на дисфагию

• бодрствует и

• в ясном сознании

и нет явных признаков

дисфагии/аспирации

• измененный уровень сознания

и/или

• спутанное сознание и/или

• признаки дисфагии/аспирации

Стандартизованный тест

на глотание пищи/питья

Отказ от орального приема пищи/питья *

(назогастральный зонд, парентеральное

питание) или адаптация консистенции пищи

Признаки дисфагии/

аспирации

Эндоскопия и/или волоконно-

оптическая эндоскопическая оценка

глотания с проверкой глотания пищи

разной консистенции

Эндоскопия и/или волоконно-оптическая

эндоскопическая оценка глотания с проверкой

глотания пищи разной консистенции

При необходимости: терапия глотания

Эндоскопия и/или волоконно-оптическая

эндоскопическая оценка глотания с проверкой

глотания пищи разной консистенции

Без особенностей

Обычное питание и прием

лекарств через рот

При достаточном

улучшении

Эндоскопия и/или волоконно-

оптическая эндоскопическая оценка

глотания с проверкой глотания пищи

разной консистенции

Терапия глотания,

соблюдение диеты

Подтверждении

дисфагии/аспирации

В зависимости

от степени тяжести

Позитивная

динамика

Нет явного улучшения

Терапия глотания

Эндоскопия и/или волоконно-

оптическая эндоскопическая

оценка глотания с проверкой

глотания пищи разной

консистенции

Нет явного улучшения

Адаптация терапии глотания; при предполагаемой длительности

терапии более 4–6 недель рекомендована установка гастростомы

* При наличии тяжелой дисфагии и высокой вероятности длительной терапии глотания следует заранее рассмотреть

показания к установке гастростомы.

https://t.me/med1917

9.1 Основы менеджмента дисфагии 273

Представленный на рисунке 9.1 алгоритм ведения пациентов сдис-

фагией сострыми неврологическими заболеваниями разработан груп-

пой врачей во главе сПрозигелем (2008) иобщепризнан внейрологии.

Если его применять внейропедиатрии, то следует учитывать, что внем

не рассматриваются следующие аспекты:

• дифференциальная диагностика пищеводной дисфагии ирасстрой-

ства приема пищи вмладенческом идетском возрасте;

• возрастное развитие ребенка;

• социокультурные исемейные аспекты;

• сопутствующие заболевания;

• разница между врожденной иприобретенной дисфагией.

Сучетом этих аспектов предлагаемый алгоритм может быть приме-

нен вкачестве ориентира для составления плана сопровождения детей

счисто орофарингеальной дисфагией. Для успешной терапии и,соот-

ветственно, последующей реабилитации крайне важно изучить исто-

рию болезни ребенка, прежде чем осмотреть его вконтексте собствен-

ной специализации.

Рекомендации «Ступенчатый подход»

Арведсон иБродский в2002году разработали ступенчатый подход вра-

боте спроблемами глотания (рисунок 9.2). При внимательном знаком-

стве сданными рекомендациями становится ясно, что их можно приме-

нять исключительно врамках диагностики орофарингеальной дисфагии.

Пищеводная ипсихосоматическая симптоматика вэтих рекомендациях не

рассматриваются, но учтен аспект возрастного развития детей, правда, без

детального описания ипояснения.

Структурная схема «Нарушение приема пищи ижидкости удетей»

Структурная схема «Нарушение приема пищи ижидкости удетей»

(рисунок 9.3)— (неофициальная) рекомендация при работе спроблема-

ми приема пищи ипитья.

Данный алгоритм разработан для работы спациентами, укоторых

только одно нарушение. Если уребенка несколько заболеваний, то нужно

одновременно учитывать несколько направлений обследования ивме-

шательства, особенно на этапах Б иВ:

• этап А— это знакомство ипервичная оценка симптоматики. На

первом приеме нужно уточнить уродителей, скакими ожидани-

ями они пришли на консультацию, зафиксировать их впротоколе

иучесть их вдальнейшей работе. Вконце разговора можно пред-

ставить предварительный план лечения, выдать направления для

дальнейшей оценки медицинских, глотательных и/или психосо-

циальных аспектов;

https://t.me/med1917

274 Глава 9. Менеджмент детской дисфагии

Рис.9.2 Ступенчатый подход для оценки нарушения глотания

умладенцев идетей

• этап Б— вэто время пациент проходит дополнительные обследо-

вания уузких специалистов. Важно учесть уже имеющиеся резуль-

таты обследований, чтобы избежать повторных процедур ине пе-

регружать ребенка. Полученные данные выносятся на обсуждение

междисциплинарного собрания;

• этап В— междисциплинарная команда собирает все результаты

ина их основе составляет план дальнейшего лечения. Некоторые

процедуры или меры могут быть назначены вприоритетном по-

рядке, чтобы не перегружать ребенка иего семью;

Назначение врача

ознакомьтесь с медицинской картой и заключениями врачей

выясните историю развития и жалобы у родителей/

ухаживающего персонала

осмотрите ребенка (медицинский осмотр)

Дыхание нормальное

(дыхательные пути)

Дыхание затруднено

Обследование дыхательных путей

Прекращение кормления

Дыхательные пути в норме

Клиническая диагностика нарушения

глотания и приема пищи

Нет подозрений на аспирацию Подозрения на аспирацию

Разработка плана сенсомоторной

терапии области рта с учетом общих

потребностей ребенка

Инструментальные методы

диагностики (волоконно-оптическая

эндоскопическая оценка глотания или

видеофлюороскопия глотания) или

другие медицинские обследования

Последующее наблюдение

(контрольные приемы)

При необходимости: адаптация

плана лечения

https://t.me/med1917

9.1 Основы менеджмента дисфагии 275

Рис.9.3 Структурная схема «Ребенок снарушением глотания и/или приема

пищи» А: Знакомство/Оценка симптоматики; Б: Первичное обследование узких

специалистов; В: Необходимое дальнейшее лечение; Г: Узконаправленная

диагностика; Д: Специализированное лечение

Ребенок с нарушением глотания и/или приема пищи

Обследование у педиатра

Анамнез: медицинский, семейный, алиментарный

Клинические симптомы

Потребности ребенка и ожидания родителей

Дополнительные обследования у узких специалистов на основании клинических симптомов

Медицинские аспекты:

• гастроэнтерология

• пульмонология

• неврология

• алиментарный статус

Аспекты глотания:

• клиническая диагностика глотания

• наблюдение за приемом пищи

• оценка функции глотания

• оценка риска аспирации

• детско-родительские отношения

Психосоциальные аспекты:

• детско-родительские

отношения

• наблюдение за приемом

пищи

• степень травматизации

Междисциплинарная команда собирает все результаты

обследований и на их основе составляет план дальнейшего лечения

Необходимо ли ребенку лечение?

• Гастроэнтерология

• Неврология

• Пульмонология

• …

Нужна ли психологическая поддержка?

• Расстройство приема пищи в младенческом

и детском возрасте

• Отказ от еды

• Переход от зондового кормления к питанию через рот

Показана ли терапия

глотания?

• Орофарингеальная

дисфагия

Семейная терапия

Проблемы во время

ротовой фазы

глотания

Проблемы во время

фаренгиальной фазы

глотания

Дальнейшие действия: см. рекомендации

профессиональных сообществ

Есть ли подозрение на вторичное расстройство приема

пищи в младенческом и детском возрасте/отказ от еды?

Если да, то консультация с психологом (В)

План терапии с учетом патофизиологии

Контрольные приемы

Улучшение качества жизни ребенка благодаря оптимальной функции глотания и нормальному приему пищи

• Сбалансированное питание для неврологического и психомоторного развития

• По возможности полноценное питание через рот с минимальным риском аспирации

• Радость и удовольствие от еды, питья и знакомства с новыми вкусами

Подозрение на аспирацию

Визуализационная диагностика

глотания (эндоскопическая/

видеофлюороскопическая)

(Частичное) кормление через зонд

Возможность установки зонда: см.

заключение гастроэнтеролога (В)

Прием пищи

через рот

Частичный

прием пищи

через рот

Прием пищи

через рот

невозможен

https://t.me/med1917

276 Глава 9. Менеджмент детской дисфагии

• этап Г— это второй раунд обследования успециалистов икоррек-

тировка лечения. Вэтот период назначаются дополнительные об-

следования иконсультации. При наличии орофарингеальной дис-

фагии сриском аспирации назначается диагностика аппаратны-

ми методами. На основе ее результатов план кормления через рот

дополняется или корректируется. Если состояние ребенка требует

кормления через зонд, то сначала назначается обследование уга-

строэнтеролога (этап В). При выявлении специфических трудно-

стей стоит воспользоваться соответствующими рекомендациями

профильных сообществ. Если уребенка появилось вторичное рас-

стройство приема пищи, например, после тяжелой орофаринге-

альной или пищевой дисфагии, необходима консультация детско-

го психолога (этап В);

• этап Д— сфокусирован на долгосрочном плане лечения. Каждый

специалист регулярно отчитывается опрогрессе ребенка перед ме-

ждисциплинарной командой. План лечения при необходимости

корректируется.

Рекомендации по лечению нарушения глотания вдетском возрасте должны

быть разработаны междисциплинарной экспертной комиссией.

9.2 М 

9.2.1 Междисциплинарная работа

Удетей снарушением глотания часто наблюдаются проблемы сомати-

ческой или психосоматической природы. Лишь вредких случаях про-

блема кроется только внарушенном оральном приеме пищи. Как пра-

вило, врачи исходят из множественных нарушений пациента. Чтобы

обеспечить комплексную оценку илечение сучетом всех аспектов, не-

обходима работа междисциплинарной команды. Такая команда может

состоять из следующих специалистов:

• детские врачи сразличной квалификацией, например:

− невролог,

− гастроэнтеролог,

− пульмонолог;

• медсестра;

• специалист по дисфагии;

• логопед;

• эрготерапевт;

https://t.me/med1917

9.2 Междисциплинарная команда 277

• физический терапевт;

• психолог;

• социальный педагог;

• диетолог.

Каждый член команды своими знаниями иквалификацией дополня-

ет оценку состояния ребенка. Коллеги, поняв специфику той или иной

специализации, могут раздвинуть границы иуслышать другие точки зре-

ния. Вмеждисциплинарной команде специалисты расширяют свой «тун-

нельный», узкоспециализированный взгляд на проблему: состояние ре-

бенка можно увидеть со всех сторон.

Каждый специалист является частью терапевтического процесса,

вцентре которого— ребенок снарушением глотания. Родители играют

особую роль вкоманде: они не только самые важные люди вжизни ре-

бенка, но и:

• часть терапии, например, при коррекции детско- родительских от-

ношений, если уребенка расстройство приема пищи;

• сопровождающие ребенка во время терапии, например, при оро-

фарингеальной дисфагии.

Члены междисциплинарной команды должны знать, как проходит

лечение ирегулярно (один— два раза внеделю) интересоваться состо-

янием ребенка.

Если каждый специалист будет владеть актуальной информацией, то

вразговоре сродителями сможет оперативно отвечать на их вопросы

иподдерживать атмосферу безопасности идоверия.

Внутренняя структура такой команды зависит от ее состава. Формально

вГермании «терапевты», т. е. представители профессий вобласти здра-

воохранения: логопеды, эрготерапевты, физические терапевты ит. д.,—

должны действовать только по предписанию врачей. Диагностика ипред-

ложения этой группы специалистов рассматриваются врамках менед-

жмента дисфагии как «рекомендации», однако они нередко воспринима-

ются врачами как предписания на основании (обоснованного) доверия

кпрофессионализму коллег.

Важно выбрать руководителя команды, который берет на себя ответ-

ственность за решения, принятые командой. При этом каждый участник

группы несет иперсональную ответственность за свою работу иобязан

действовать врамках своей компетенции.

Вбольнице собрать такую междисциплинарную команду по пробле-

мам дисфагии проще, поскольку, как правило, все специалисты работают

водном здании, иим нужно «всего лишь» найти время иместо для со-

вместного обсуждения. Не стоит забывать, что создание такой команды

должно быть согласовано как ссамими участниками группы, так исру-

ководством больницы.

https://t.me/med1917

278 Глава 9. Менеджмент детской дисфагии

Пример

Обязанности врамках отдельных компетенций

Медсестра во время кормления должна контролировать, соответствует ли

еда назначенной консистенции ипредписанным калориям. При несоответ-

ствии медсестра должна поменять еду или добавить порцию.

Физический терапевт должен быть информирован осостоянии функции

глотания пациента, отом, может ли ребенок есть или пить во время занятий,

что именно икаким способом, атакже как «терапевтическое питье» может

быть интегрировано вмоторно- функциональную терапию.

Специалист по дисфагии должен знать, есть ли уребенка непереносимость

продуктов или проблемы собменом веществ, прежде чем будет предлагать

пациенту пробовать ту или иную еду. Помимо этого, терапевт должен иметь

представление овозможных психосоматических причинах отказа от еды ипри

необходимости возможность проконсультироваться спсихологом.

При амбулаторном лечении собрать междисциплинарную команду

за одним столом кажется сложной задачей. Но такой эффективный ипе-

редовой подход крешению проблемы вГермании часто вознаграждается

премией: различные институты спонсируют амбулаторные врачебные

консилиумы, если вовремя направить заявку вцентр содействия ран-

нему развитию детей. Для лечения вамбулаторных условиях действуют

те же правила: составляется общий план лечения, строго определяется

зона ответственности каждого специалиста иобозначаются временные

рамки для приоритетных мер. Таким образом можно избежать ситуаций,

когда родители сдетьми ежедневно (иногда после детского сада) пыта-

ются попасть на прием кврачам или на процедуры.

Поскольку каждая форма терапии претендует на самую раннюю иин-

тенсивную поддержку детей, аее неиспользование ставит под угрозу

«оптимальную» помощь, родители обычно не могут провести границу

между основными идополнительными методами лечения. Часто упуска-

ется из виду, что «оптимальному» лечению пациента мешает его черес-

чур плотный график занятий. Не секрет, что ребенок лучше всего разви-

вается, когда чувствует безопасность изащищенность под крылышком

своих родителей. Иродители могут дать это своему малышу, если они не

находятся впостоянной гонке за всеми предложенными процедурами.

Для детей с«нормальным» развитием уже смладенчества существует

огромный выбор «развивашек» для моторных, музыкальных, языковых

исоциальных навыков. Среди них самыми важными являются: PEKiP-

группы, грудничковое плаванье, музыкальная школа, игрушки toytalk,

группы для маленьких детей. Все эти занятия— вадекватном количестве—

хорошо влияют на развитие ребенка. Но научно доказано, что стабильная

эмоциональная привязанность ребенка кродителям важнее всего.

Открытый ичестный разговор сродителями врамках амбулаторного

врачебного консилиума позволит задействовать влечении ребенка все

https://t.me/med1917

9.2 Междисциплинарная команда 279

ресурсы. Терапия ребенка будет проходить оптимально, без перегрузки

или недостатка, родители иих потребности будут услышаны, атерапев-

ты смогут работать целенаправленно ивнекоторых случаях совместно

(что, возможно, даже сократит бюджет терапии).

9.2.2 Междисциплинарные специализации

Вкоманду по работе сдетской дисфагией должны входить: педиатр,

логопед, психолог, медсестра идиетсестра. Сдругой стороны, вГермании

нет точных предписаний, из каких специалистов должна состоять коман-

да по работе сдисфагией.Кроме того, глубина погружения втему детской

дисфагии во время обучения различных специалистов очень вариативна,

поэтому нельзя требовать от логопеда или педиатра, что их знания будут

шире, чем общие представления офизиологии глотания.

Другими словами: важно, чтобы команда вцелом обладала опреде-

ленными знаниями иквалификацией, аих распределение между врача-

ми не играет значимой роли, поскольку состав команды должен соответ-

ствовать, впервую очередь, содержательным критериям. Так, например,

команда может состоять из невролога, эрготерапевта для терапии дис-

фагии, социального педагога для психологической поддержки имедсе-

стры или медбрата для ухода иконсультаций по кормлению. При этом

увсех участников должна быть дополнительная квалификация по рабо-

те сдисфагией.

Ниже мы рассмотрим специальности, которые должны быть представ-

лены вмеждисциплинарной команде по работе сдисфагией (рисунок 9.4).

Рис.9.4 Междисциплинарная команда:

вфокусе работы этих специалистов— качество жизни издоровье ребенка

Междисциплинарная команда

Специалист

по дисфагии

Родители

Педиатр

Консультант

по питанию

Невролог

Психолог

Специалист

по уходу

Ребенок с нарушением

глотания и/или приема

пищи

Детский

гастроэнтеролог

Терапевты:

эрготерапевты,

физические

терапевты и др.

Детский

пульмонолог

https://t.me/med1917

280 Глава 9. Менеджмент детской дисфагии

Медицинская специализация

Медицинская специализация имеется, как правило, упедиатра, он

обладает многолетним опытом лечения пациентов от грудничкового до

подросткового возраста.

Педиатр берет на себя ответственность за медицинские решения.

После консультаций ссоответствующими специалистами педиатр ре-

шает, какие процедуры ивкаком количестве назначить. Он также явля-

ется первым контактным лицом, ккоторому обращаются родители ре-

бенка снарушением глотания. Поэтому, как правило, именно педиатр

проводит сбор анамнеза ивыдает направления иназначения врамках

менеджмента дисфагии. Он также решает, каким специалистам следует

показать ребенка: например, врачу сдругой квалификацией, специали-

сту по дисфагии, психологу или специально организованному междис-

циплинарному консилиуму. Узкие специалисты, которые могут потре-

боваться при обсуждении:

• гастроэнтеролог;

• пульмонолог;

• невролог;

• кардиолог;

• эндокринолог;

• нефролог.

Помимо этого, педиатр должен быть, насколько это возможно, вкурсе

общего хода лечения ребенка уразных специалистов. Как правило, врач

знает ребенка срождения иможет оценить, нужна ли сейчас психологи-

ческая поддержка матери иребенку или терапия глотания или, возмож-

но, вданный момент следует отдать предпочтение другим методам лече-

ния. Внекоторых случаях сначала необходимо провести оценку наруше-

ния глотания, атерапия может быть перенесена на более поздние сроки.

Психосоциальная специализация

Психологи вкоманде отвечают за психологическую диагностику иподдержку

ребенка иего родителей.

Психосоциальную специализацию вкоманде имеет, как правило, пси-

холог. Он берет на себя психологическую оценку ребенка ипоследующие

консультации сребенком иего родителями. Психолог работает сребен-

ком врамках детской июношеской психологии, ародителям иногда

требуется психолог для взрослых, чтобы проработать их личные травмы,

беспокойства ипотребности.

Психолог занимается сребенком иродителями, если уребенка на-

блюдается расстройство приема пищи или необходимо отучить его от

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 2728 / 5028 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_1457_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1459_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_146_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1460_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202626 Мб0Книга_147_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1475_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1476_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1477_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1478_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб1Книга_148_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf