Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2425 / 5025 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 > Следующая >>>

8.4 Три основных компонента клинической диагностики дисфагии 241

больше времени, то следует уточнить причину ипостараться устранить

ее. Ребенок не должен тратить на еду ипитье больше энергии, чем он по-

лучает за этот прием пищи.

Важно понять особенности поведения ребенка во время еды. Ест ли

ребенок только сразвлечениями, например стелевизором, игрушками,

книгами? Плачет ли он вэто время? Отвергает предложенную еду пол-

ностью? Является ли кормление ребенка стрессом для родителей? Если

на последний вопрос родители ответили утвердительно, то необходимо

направить их на консультацию психолога, чтобы он оценил особенно-

сти поведения ребенка ипомог семье найти оптимальный способ спра-

виться сситуацией.

Если интервалы между приемами пищи слишком короткие или слиш-

ком длинные, то это отразится на поведении ребенка, поэтому стоит уточ-

нить, как часто ребенок ест. Чтобы оценить оральные сенсорно- моторные

функции пациента, также нужно узнать, пищу какой консистенции ре-

бенок ест вданный период времени.

Иногда родителям бывает непросто дать ответ на тот или иной вопрос.

При сборе анамнеза часто можно услышать: «Никогда не обращал/а на

это внимание». Поэтому для получения нужной информации попроси-

те родителей заполнить протокол кормления втечение двух-трех дней

(пример вглаве 8.8), чтобы зафиксировать, что ивкаком количестве ел

ребенок, когда, как долго икак при этом себя вел. Диетолог или диетсе-

стра могут рассчитать количество калорий всъеденной пище, чтобы при

необходимости сравнить их срекомендуемыми нормами.

Важные аспекты анамнеза питания приведены втаблице 8.5.

Таблица 8.5Анамнез питания

• Позиционирование ребенка во время кормления: стул, диван, на руках или коленях

матери…

• Длительность приема пищи иинтервалы между кормлениями

• Поведение ребенка во время еды

• Консистенция пищи: жидкая, пюрированная, твердая

• Посуда: бутылка, стакан, ложка…

• Кормление через зонд: вид зонда, количество пищи, вводимой через зонд

КСКУРС

Влияние зонда на орофациальную область

Дети, которые получают пищу через зонд, воспринимают еду ипроцесс

кормления не так, как дети, которые питаются через рот. Влияние зонда на ре-

бенка зависит от причины его установки. Если ванамнезе есть случаи аспира-

ции иреальная угроза существует до сих пор, то, скорее всего, глотание ребенка

нарушено ивнастоящее время. Если зонд был необходим, потому что ребенок

https://t.me/med1917

242 Глава 8. Клиническая диагностика дисфагии

отказывался от пищи, то причина, скорее всего, втравматическом опыте или

психологических проблемах. Важную роль играют вид зонда иколичество пи-

щи, получаемой через него. Назогастральный зонд может негативно воздей-

ствовать на чувствительность лицевой, оральной иглоточной областей, очем

следует обязательно помнить во время оценки дисфагии.

8.4.2Второй компонент диагностики:

наблюдение всостоянии покоя

ифункциональная оценка

Второй компонент диагностики— это осмотр ребенка, который состоит

прежде всего из наблюдения за ребенком вспокойной обстановке иоб-

следования его состояния до приема еды ипитья.

Наблюдение вспокойной обстановке

Наблюдение за ребенком вспокойной обстановке— это возможность оценить

состояние ребенка вне ситуации приема пищи или питья. Все отклонения от

нормы протоколируются, следует обратить внимание на следующие аспекты:

• положение тела (осанку);

• тонус тела;

• дыхание;

• стереотипные движения.

Положение тела— важный параметр оценки, поскольку осанка непо-

средственно влияет на глотание ина всю ситуацию приема пищи. Особый

фокус стоит сделать на корпусе, голове игорле ребенка. Контролирует

ли ребенок голову итело всоответствии свозрастом? Нужна ли ребен-

ку дополнительная поддержка, например индивидуальное сидение или

подголовник?

Тонус тела— гипертонус игипотонус мышц влияют на общее состо-

яние ребенка, атакже на силу иподвижность его оральных структур.

Дыхание— еще одна неотъемлемая часть оценки. Если дыхание вспо-

койной ситуации напряженное, то, возможно, оно будет затруднять глота-

ние. Причиной хриплого дыхания может быть скопление слизи вглотке.

Если ребенок использует для дыхания специальные аппараты, например

ИВЛ или трахеостомическую трубку, медицинский анамнез поможет по-

нять, по каким причинам они необходимы. Интересный вопрос: дышит

ли ребенок через нос или через рот инасколько такой способ соответ-

ствует его возрасту? Младенцы дышат, как правило, через нос, поэтому

ротовое дыхание говорит опроблемах. Все эти аспекты важны для даль-

нейшей диагностики. Состояние дыхания— это показатель, сможет ли

ребенок выдержать один или несколько приемов пищи.

https://t.me/med1917

8.4 Три основных компонента клинической диагностики дисфагии 243

Любопытство ребенка, активность и его темперамент— важные

характеристики для оценки пациента как личности. Не стоит недооце-

нивать значимость такой информации. Любопытен ли ребенок, готов ли

кдегустациям? Или он робкий по натуре ине любит стимулы воральной

области? Последнее может свидетельствовать онарушении сенсорного

восприятия или опсихологических проблемах. Если для саморегуляции

ребенку требуется большая поддержка извне, то это будет сильно ослож-

нять процесс приема пищи.

Сэтими моментами тесно связаны бодрствование ребенка иего вни-

мание. Важно понять, может ли ребенок во время приема пищи оста-

ваться вбодрствующем состоянии иудерживать внимание. Легко ли от-

влекается ребенок, трудно ли ему концентрировать внимание на одной

вещи, быстро ли он устает? Если ребенок быстро утомляется, то, вероятно,

он не сможет выдержать целый прием пищи: его мускулатура «устанет»,

икоординация процесса глотания будет нарушена. Врезультате ребенок

скорее всего поперхнется. То же самое касается детей, которые слишком

легко отвлекаются: они не могут координировать глотание.

Следующий аспект, который нужно учесть при оценке состояния ре-

бенка—

это его реакции на различные стимулы: слуховые, тактильные,

визуальные иобонятельные. Если ребенок боится внешних стимулов или

быстро перевозбуждается, возможно, унего нарушено сенсорное вос-

приятие, что, всвою очередь, негативно отразится на процессе глотания

иприеме пищи. Если ребенок относится кокружающим раздражителям

слюбопытством, то иеда, скорее всего, будет доставлять ему радость.

Способность ксаморегуляции поможет понять, как происходит при-

ем пищи дома. Если вспокойной обстановке ребенок может управлять

своим поведением, то, скорее всего, он может делать это иво время корм-

ления. Прием пищи будет связан снапряжением истрессом увсех участ-

ников процесса, если уровень саморегуляции умалыша низкий. Втаком

случае родители не могут успокоить ребенка, ион не может успокоить

себя сам.

Кормление грудью или из бутылки становится втаких условиях очень

обременительным, особенно когда ребенок неохотно сосет, постоянно

плачет и,скорее всего, не получает удовлетворения от еды. Для точной

оценки необходима консультация психолога.

Особого внимания требует взаимодействие между родителями

иребенком. Даже вне ситуации кормления имеет смысл понаблю-

дать, как родители общаются сребенком: неуверенность, опасения, не-

рвозность взрослых передаются малышу, ион тоже становится беспо-

койным. Родители нередко сами говорят онапряжении или страхах.

Принципиально важно, понимают ли родители сигналы ребенка (отказ,

согласие) иадекватно ли на них реагируют. Специалист по дисфагии,

разумеется, не вправе давать психологическую оценку ситуации— это

задача квалифицированного психолога. Но зафиксировать впротоколе

https://t.me/med1917

244 Глава 8. Клиническая диагностика дисфагии

возможные отклонения необходимо, поскольку нарушенное взаимодей-

ствие между родителями иребенком может оказать влияние на ситуацию

кормления ипривести красстройству приема пищи.

Втаблице 8.6 еще раз приведены основные аспекты наблюдения за

ребенком вспокойной обстановке.

Таблица 8.6 Наблюдение за ребенком вспокойной обстановке

• Положение тела, осанка истереотипные движения

• Дыхание

• Любопытство, активность итемперамент ребенка

• Бодрствование ивнимание

• Реакция на сенсорные стимулы

• Саморегуляция исамоуспокоение

• Взаимодействие между родителями иребенком

Функциональная оценка

Для клинической оценки необходимо осмотреть иописать оральные

структуры иих функции. Специалист должен хорошо разбираться вана-

томии ифизиологии процесса глотания удетей, ориентироваться вфазах

глотания, определять уровень развития общей моторики иорофациаль-

ных способностей (глава 2).

Оральные сенсорно-

моторные функции изменяются свозрастом, ире-

бенок приобретает новые навыки, что обусловлено общим моторным

иневрологическим развитием (глава 4), атакже расширением рацио-

на питания иновыми способами кормления. Чтобы питаться, младе-

нец нуждается вспособности сосать, которую он применяет иразвивает,

так как его кормят грудью или из бутылочки. Ребенок постарше должен

справляться спищей кашеобразной консистенции иесть ее ложкой, что

заставляет его улучшать имеющиеся навыки. Если такого развития не

происходит, то вероятность нарушения оральных сенсомоторных функ-

ций очень велика. Ребенок начнет отставать вросте ивесе, поскольку он

не ест пищу, соответствующую возрасту.

КСКУРС

Изменение питания

Ввозрасте 4–6 месяцев пищевое поведение ребенка меняется, что хорошо

видно по изменению консистенции еды. До этого малыш получал только жид-

кое питание при кормлении грудью или из бутылки. Сейчас начинается при-

корм кашей, иребенок должен научиться есть сложки. Это может получиться

быстро, аможет занять какое-то время. Поначалу малыши по привычке сосут

ложку ивтягивают кашу всебя. Моторика рта развивается постепенно, но вдо-

статочно быстрые сроки параллельно сразвитием общей моторики ребенка.

https://t.me/med1917

8.4 Три основных компонента клинической диагностики дисфагии 245

Очень скоро дети переходят от каш кболее твердой пище. Ввозрасте 10–14

месяцев ребенок может без проблем пережевывать иглотать пищу. Кдвум го-

дам моторика рта развита настолько, что дети могут есть пищу твердой кон-

систенции. Одновременно сэтими навыками появляется испособность пить:

дети учатся пить из стакана иконтролировать этот процесс.

Переход от пищи жидкой консистенции ккашеобразной, азатем

ктвердой— это учебный процесс. Успех зависит от общего развития ре-

бенка иот развития его общей имелкой моторики.

Оценка каждого ребенка должна быть индивидуальной сучетом его собствен-

ного уровня развития иимеющихся заболеваний, ане врамках среднеста-

тистических норм здоровых детей.

Выводы

Специалист, проводящий оценку иосмотр ребенка, должен хорошо

понимать физиологию иэтапы развития процесса глотания ивсех ораль-

ных сенсорно-

моторных функций.

Протокол осмотра может служить руководством, чтобы точно иструк-

турированно описать физическое состояние ребенка иего способности.

Подобные протоколы, как правило, объемны иучитывают множество

аспектов. Однако не стоит забывать, что цель осмотра— это оценка воз-

можной орофарингеальной дисфагии, ане детальное описание наруше-

ний моторики рта.

Для диагностики глотания важны далеко не все оральные сенсорно-

моторные функции (таблица 8.7), но они помогут сделать первые пред-

положения.

Когда речь идет об оценке задержки развития, специальные знания те-

рапевта оказываются важнее, чем форма протокола обследования. Опыт

работы спациентами позволяет быстро иуверенно сделать прогноз или

поставить диагноз.

Таблица 8.7Аспекты функциональной оценки

• Симметрия/асимметрия лица

• Положение губ ичелюсти

• Форма ивысота нёба

• Положение языка во рту вспокойном состоянии

• Движения/стереотипы движения языка

• Состояние зубов

• Рефлексы

• Сосание пальца/соски

• Звучание голоса

https://t.me/med1917

246 Глава 8. Клиническая диагностика дисфагии

• Повышенная саливация/слюнотечение

• Смыкание губ

• Тонус орофациальных структур

8.4.3 Третий компонент: наблюдение за приемом пищи

Наблюдение за процессом кормления позволяет оценить глотание «вжи-

вую». При сборе анамнеза информация передается из вторых, аиногда

из третьих рук, апри функциональной оценке внимание уделяется физи-

ологическим аспектам. Поэтому наблюдение за ребенком во время при-

ема пищи—

прекрасная возможность сопоставить полученную до этого

информацию среальной картиной. Насколько хорошо глотает ребенок

вдействительности? Может ли он глотать безопасно?

Во время наблюдения можно заметить отдельные признаки наруше-

ния глотания или расстройства приема пищи, обсудить их слечащим

врачом, терапевтами иродителями ребенка.

Результаты клинической диагностики

Необходимо ответить на следующие вопросы:

• Может ли ребенок глотать без риска аспирации?

• Как прием пищи влияет на качество жизни ребенка?

• Есть ли симптомы пищеводных или психических нарушений?

Чтобы ответить на эти вопросы подробно, нужно рассмотреть опреде-

ленные аспекты. Перед началом кормления стоит отметить, как распо-

ложен ребенок, т.

е. вкаком положении он ест. Это во многом зависит от

возраста иуровня развития ребенка, посуды (бутылка или ложка), кото-

рая используется при кормлении, иконсистенции пищи. Например, при

кормлении из бутылки ребенок может лежать на руках уматери, апри

кормлении сложки он должен сидеть вдетском стульчике.

КСКУРС

Сложности при сосании

Нарушение координации

Анатомические нарушения участвующих вглотании структур (язык, губы,

челюсти, щеки, нёбо) или нарушения их подвижности могут вызвать нарушения

моторики рта. Из-за неэффективного сосания малыш получает недостаточно

пищи, следовательно, его рост иразвитие могут быть заторможены. Ниже бу-

дут описаны основные проблемы, возникающие при сосании,— они часто на-

блюдаются унедоношенных детей сврожденными пороками сердца (Morgan

and Reilly, 2006).

Самая распространенная трудность— это сложность координации про-

цессов сосания, глотания идыхания, что негативно сказывается на навыке

https://t.me/med1917

8.4 Три основных компонента клинической диагностики дисфагии 247

нормального сосания. Нарушенная координация часто связана сневрологи-

ческими или дыхательными проблемами, но могут быть идругие причины, не

связанные сосновным заболеванием. Например, стоит проверить размер от-

верстия всоске бутылочки: возможно, он слишком маленький, искорость вы-

текания молока не совпадает сритмом сосания ребенка (Wolf and Glass, 1992).

Нарушенная моторика иподвижность языка (вчастности, высовывание язы-

ка вперед) отрицательно влияют на процесс сосания идавлении внутри рта.

Моррис (1989) установил, что сниженная подвижность инедостаточный кон-

троль челюсти также негативно отражаются на процессе сосания. Удетей сза-

болеваниями дыхательных путей из-за неритмичного дыхания могут возникать

проблемы скоординацией процесса сосания.

Нарушения координации сосания можно заметить по следующим призна-

кам: неравномерное сосание, случайные, нерегулярные паузы, судорожное ды-

хание ивнекоторых случаях кашель.

Слабое сосание или сниженная выносливость

Слабое сосание можно объяснить тем, что ребенок не всостоянии создать

необходимое давление внутри ротовой полости, иврот попадают лишь не-

большие порции молока. Следовательно, младенцу требуется больше време-

ни, чтобы выпить все молоко из бутылки. При этом увеличиваются не только

временные затраты, но ифизические. Из-за ослабленной моторики рта, чтобы

наесться, малышу нужно прикладывать больше усилий на протяжении длитель-

ного времени. Витоге он тратит на еду столько же или, вероятно, даже больше

энергии, чем получает сэтой порцией пищи.

Слабое сосание часто связано сгенерализованной мышечной слабостью

или снедоразвитыми мышцами (унедоношенных детей). Мышечную слабость

могут вызывать заболевания типа миастении Гравис или дистрофической мио-

тонии. Если вначале кормления младенец сосет хорошо иэффективно, аккон-

цу приема пищи его силы истекают, это может быть симптомом заболевания

сердца или дыхательных путей.

Трудности запуска процесса сосания

Дети сболезнями дыхательных путей или сврожденными заболеваниями

сердца часто бывают уставшими, их трудно разбудить, иуних нет аппетита

(Morgan and Reilly, 2006). Детям сневрологическими проблемами из-за сни-

женного тонуса мышц бывает трудно сомкнуть губы вокруг соска или соски.

Другие факторы, влияющие на процесс сосания

Развитие моторики рта тесно связано собщим развитием общей моторики

ребенка. Огромную роль при этом играет тонус тела. Чтобы оральные функ-

ции развивались соответствующим образом, малыш должен учиться стабильно

удерживать туловище, голову ишею. Этой способности еще нет уноворожден-

ных, поэтому ротовая полость ребенка небольшого размера, вщеках есть комоч-

ки Биша, игортань расположена относительно высоко. Нарушения тонуса тела

негативно сказываются на моторике рта и,соответственно, на процессе сосания.

Втаблице 8.8 перечислены трудности, которые могут возникать при со-

сании.

https://t.me/med1917

248 Глава 8. Клиническая диагностика дисфагии

Таблица 8.8 Трудности при сосании

• Нарушение координации

• Слабое сосание и/или сниженная выносливость

• Трудности сзапуском процесса сосания

• Ограниченный контроль за тонусом мышц

• Недостаточная стабильность корпуса, головы ишеи

На английском языке уже появилось несколько публикаций, где пе-

речислены аспекты, которые нужно зафиксировать иоценить во время

наблюдения за кормлением. Но точных доказанных данных ни впеди-

атрии, ни во взрослой диагностике отом, какие из описанных клиниче-

ских аспектов напрямую указывают на опасность аспирации, пока нет.

Поэтому невозможно ответить на первый из трех ключевых вопросов ди-

агностики дисфагии, опираясь исключительно на обследование ребенка,

но по результатам наблюдения можно высказать обоснованное подозре-

ние. Для проверки правильности предположения стоит учесть факторы,

надежность которых уже не раз была доказана практикой икоторые ча-

сто упоминаются впрофильной литературе. Мы опишем их ниже.

Опубликованные работы инаш опыт доказывают, что нужно обра-

тить пристальное внимание на эффективность ротовой подготови-

тельной иротовой фаз, так как ротовая фаза— это основа глотания.

Важно оценить смыкание губ, движения языка иконтроль над болюсом.

Эффективность первых фаз становится понятна после глотка, например

остатки еды на языке свидетельствуют отом, что давление языка на твер-

дое нёбо недостаточно сильное, иязык не очищается.

Оценить глоточную фазу намного сложнее. Так называемый «ме-

тод четырех пальцев» (Murray et al., 1996) для контроля движения иси-

лы глотки, частоты глотания ивозможной задержки глотка можно

эффективно применять на взрослых пациентах, однако он не работает

сдетьми итем более смладенцами. Для оценки глотания по этому ме-

тоду специалист располагает четыре пальца на шее пациента: один на

подбородке, второй на подъязычной кости идва на верхней инижней

части гортани.

Из-за особенностей анатомии этот метод невозможно применить на

младенцах. Ктому же дети часто пугаются, если при первом знакомстве

врач сразу «берет» их за шею. Детям снарушенным коммуникативным

развитием сложно объяснить, что будет делать взрослый изачем это нуж-

но. Если специалист нарушает границы ребенка, то это влияет на весь

процесс глотания. Вотдельных случаях такое вторжение может приве-

сти ктому, что ребенок совсем откажется идти на контакт. Если ситуа-

ция благоприятная ивозможность оценить глотание методом четырех

пальцев есть, то им обязательно стоит воспользоваться.

https://t.me/med1917

8.4 Три основных компонента клинической диагностики дисфагии 249

Если глоток отчетливо слышен, то это может быть признаком неско-

ординированного акта глотания. Подобные отклонения слышны без вспо-

могательных средств, но этот параметр также можно оценить при помо-

щи шейного выслушивания (Reynolds, Vice and Gewolb, 2008), используя

стетоскоп имикрофон. Но при использовании только этих инструментов

без соответствующего опыта специалисту будет сложно отличить нор-

мальное глотание от нескоординированного— особенно умладенцев.

Стетоскоп ассоциируется умногих детей смедицинскими обследова-

ниями, больницами иболью, поэтому, прежде чем начать обследование,

убедитесь, что пациент нормально кнему относится.

Готовность ребенка космотру— необходимое условие для диагностики дет-

ской дисфагии.

Во время наблюдения за кормлением специалист должен обратить

внимание ина другие отклонения от нормы. Например, изменение ды-

хания может свидетельствовать оналичии проблем скоординацией про-

цессов дыхания иглотания.

Утаких детей может появиться «влажный» (wet voice), булькающий

голос (глава 6.3.3), что указывает на скопление остатков вглотке иопас-

ность аспирации. Исследования на взрослых пациентах подтверждают

этот вывод. Муррэй (1996) установил, что увзрослых пациентов сдисфа-

гией «влажный» голос был симптомом глубокой пенетрации иаспира-

ции. Упациентов саспирацией была снижена частота глотания. Линден

(1993) всвоем исследовании также уделил особое внимание клиническим

симптомам, указывающим на возможную аспирацию: кним относятся

измененный голос, внезапный кашель исниженная частота глотания.

Нам не известно одругих исследованиях, вкоторых целенаправленно

изучались клинические симптомы иих значимость для стандартизиро-

ванной оценки глотания.

Во время обследования упациентов нередко возникают защитные ре-

акции, например кашель или рвотные позывы. Кашель означает, что

ребенок поперхнулся ипочувствовал это. Но всегда помните овозмож-

ности тихой аспирации.

Отсутствие кашля не означает отсутствие аспирации!

Носовая регургитация свидетельствует онеполноценном закрытии

носоглотки или отсутствии закрытия. Эту проблему можно «услышать»

по голосу ребенка, когда он говорит внос. Подобное нарушение может

отрицательно сказаться на всем процессе глотания.

Еще один важный аспект— это поведение ребенка во время приема

пищи. Устает ли ребенок во время еды? Заметны ли признаки сильно-

го напряжения. Причина вглотании или внарушении концентрации

https://t.me/med1917

250 Глава 8. Клиническая диагностика дисфагии

внимания? Становится ли прием пищи тяжелее кконцу или ребенку при-

ходится прилагать усилия ссамого начала?

Человек должен концентрировать внимание на еде. Если он слиш-

ком легко отвлекается или ему постоянно нужны развлечения, напри-

мер игрушки, телевизор, музыка, то этот момент обязательно фиксиру-

ется впротоколе.

Специалист по дисфагии должен помнить, что отдельные симптомы

могут быть предвестниками идругих заболеваний: если ребенок плачет

во время еды или запрокидывает голову, то, возможно, эти действия

говорят оГЭРБ. Дополнительную симптоматику нужно обсудить слеча-

щим врачом.

Также важно обращать внимание на взаимодействие между роди-

телями иребенком. «Здоровая взаимосвязь» во время кормления не-

обходима, иначе ситуация быстро становится стрессовой для всех участ-

ников. Если мама, несмотря на отказы ребенка, все равно пытается на-

кормить его, специалист должен выяснить, почему она не реагирует на

сигналы сына или дочки (подробную информацию про нарушенное вза-

имодействие см. вглаве 7). Если ребенок отказывается от еды или пи-

тья, то причина не всегда ясна спервого взгляда—

она не обязательно

носит психологический характер.

Самые важные аспекты наблюдения за приемом пищи собраны вта-

блице 8.9.

Таблица 8.9Аспекты наблюдения за приемом пищи

Подготовительная фаза

Позиционирование ребенка

Какая посуда/столовые приборы используются?

Ротовая подготовительная

иротовая фазы

Смыкание губ

Вытекание слюны или болюса изо рта

Движение языка

Перемещение болюса

Глоточная фаза глотания

Движение гортани (подъем)

Частота глотания

Звуки при глотании

Особенности

Изменение дыхания

Изменение тембра голоса

Кашель

Рвотный позыв

Носовая регургитация (проникновение еды внос)

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 2425 / 5025 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_1457_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1459_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_146_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1460_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202626 Мб0Книга_147_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1475_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1476_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1477_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1478_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб1Книга_148_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf