Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 / 5015 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 > Следующая >>>

4.7 Эмбриология: развитие отделов мозга, отвечающих за глотание 141

мозга. Подробное описание можно найти вучебниках по эмбриогенезу

(например, Moore und Persaud, 2007; Schulze, 2005).

Нарушения нейруляции

Дефекты развития нервной трубки возникают из-за нехватки фоли-

евой кислоты, поэтому сегодня ее прописывают при планировании се-

мьи иво время беременности. Анэнцефалия—

нарушение развития,

при котором передний невропор не закрывается иструктуры мозга не

формируются полноценно, хотя некоторые части ствола головного моз-

га, например продолговатый мозг, могут присутствовать полностью или

частично. Во время беременности вероятно наступление многоводия

(гидрамнион)—

чрезмерное накопление амниотической жидкости (бо-

лее 2000 мл), что может быть обусловлено патологией глотания плода.

Однако унекоторых зародышей санэнцефалией способность нормаль-

но глотать не нарушена. Такие примеры подтверждают, что регуляцию

глотания может брать на себя продолговатый мозг (глава 4.3.2, раздел

«Изолированный ствол головного мозга»). Ребенок санэнцефалией не

жизнеспособен.

Нарушения радиальной миграции нейронов

или нарушения развития коры головного мозга

Если радиальная миграция нарушена, то клетки, которые должны

мигрировать вбудущую кору, остаются на других местах, образуя под-

корковые островки ткани—

такое нарушение называется гетеротопи-

ей. Клиническая картина гетеротопии включает всебя эпилептические

приступы и/или задержку моторного иинтеллектуального развития.

Лиссэнцефалия— сглаживание извилин коры головного мозга, которое

может сопровождаться микроцефалией мозжечка. При полимикроги-

рии (чрезмерная складчатость мозга) сокращены популяции нейронов,

что особенно сказывается на лобно-

теменной покрышке. Следствием мо-

жет стать врожденный синдром Фуа- Шавани- Мари снарушением функ-

ций жевания, глотания иречи (глава 4.2.4, раздел «Двустороннее нару-

шение»).

Мозжечковые расстройства

Мальформация Киари имеет три типа:

• при мальформации КиариI типа происходит опущение миндалины

мозжечка, что вызывает давление на заднюю часть продолговатого

мозга влюбом возрасте (рисунок 4.4). Следствиями являются втом

числе головокружение, нистагм, атаксия, дисфагия;

• при мальформации КиариII или III типа помимо миндалины моз-

жечка опускаются идругие части задней черепной ямки, что часто

сопровождается гидроцефалией, сирингомиелией или сирингобуль-

бией (заполнение полостей спинного мозга или продолговатого

https://t.me/med1917

142 Глава 4. Неврологические аспекты глотания

мозга жидкостью), образова-

нием трещин впозвоночнике

ичерепе свыбуханием спин-

ного или головного мозга (моз-

говая грыжа или грыжа спин-

номозгового канала).

При выраженных симпто-

мах показано нейрохирурги-

ческое вмешательство. При

мальформации КиариI типа

операция заключается вде-

компрессии задней черепной

ямки. Часто вместе сэтим вы-

полняется пластика твердой

мозговой оболочки— расши-

рение твердой мозговой обо-

лочки (ТМО).

Синдром Денди- Уокера

характеризуется клинической

триадой: нарушением разви-

тия червя мозжечка, кистоз-

ным отеком IV желудочка (между стволом головного мозга имозжеч-

ком) инарушением оттока ликвора, следствием чего является гидро-

цефалия— расширение желудочков головного мозга без расширения

Рис.4.4 Мальформация Киари

(сагиттальная проекция, МРТ врежиме Т1).

Миндалины мозжечка опущены вбольшое

затылочное отверстие идавят

на продолговатый мозг, вт. ч.

на генераторы глотания. Последствием

этой мальформации для пациентки стала

тяжелая дисфагия

Рис.4.5 Синдром Денди- Уокера (горизонтальный разрез мозга при томографии

черепа). Пациент страдает от ментальной заторможенности идисфагии.

Слева: кистозное расширение IV желудочка (тонкая стрелка) инедоразвитый

червь мозжечка (толстая стрелка). Справа: гидроцефалия срасширенными

боковыми желудочками сшунтом для отвода ликвора (толстая стрелка)

https://t.me/med1917

4.7 Эмбриология: развитие отделов мозга, отвечающих за глотание 143

мозговых бороздок (рисунок 4.5). При нейрохирургическом вмешатель-

стве могут быть проведены следующие действия: при операции по от-

воду ликвора—

шунтирование вбоковой желудочек и/или кисту, так

что ликвор отводится вбрюшную полость (вентрикулоперитонеальное

шунтирование, кистоперитонеальное шунтирование). Широко приме-

няется эндоскопическая операция III желудочка для создания оттока

ликвора вбазальные цистерны головного мозга (вентрикулоцистер-

ностомия). При стенозе водопровода головного мозга показана эндо-

скопическая акведуктопластика: расширение водопровода и/или уста-

новка силиконового стента.

Примеры аномалий развития мозга имозжечка

• Нарушения нейруляции: анэнцефалия.

• Нарушения радиальной миграции нейронов (нарушение развития коры

головного мозга): гетеротопия, лиссэнцефалия, микроцефалия, полимикро-

гирия (иногда сврожденным синдром Фуа- Шавани- Мари).

• Мозжечковые растройства:

− мальформация Киари сопущением мозжечка идругими аномалиями,

как, например, сирингомиелия или сирингобульбия, образование тре-

щин на позвоночнике или черепе смозговой грыжей или грыжей спин-

номозгового канала;

− синдром Денди- Уокера склинической триадой: недоразвитым червем

мозжечка, кистозным IV желудочком, гидроцефалией.

Литература

AfBouvier A.R, Buenerd A., Trouillas J., Mertens P. Development of the human

fetal insular cortex: study of the gyration from 13 to 28 gestational weeks.

Brain Struct Funct. 2007;212:335–346.

Barritt A. W., Smithard D. G. Role of cerebral cortex plasticity in the recovery of

swallowing function following dysphagic stroke. Dysphagia. 2009;24:83–

90.

Cheesman A. D., Kelly A. M. Rehabilitation after treatment for jugular foramen

lesions. Skull Base. 2009;19:99–108.

Daniels S. K., Foundas A. L. The role of the insular cortex in dysphagia. Dysphagia.

1997;12:146–156.

Daniels S. K. Swallowing apraxia: adisorder of the praxis system? Dysphagia.

2000;15:159–166.

Daniels S. K., Corey D. M., Fraychinaud A., DePolo A., Foundas A. L. Swallowing

lateralization: the effects of modied dual-task interference. Dysphagia.

2006;21:21–27.

Doty R. W., Bosma J. R. An electromyographic analysis of reex deglutition. J

Neurophysiol. 1956;19:44–60.

https://t.me/med1917

144 Глава 4. Неврологические аспекты глотания

Grassi R., Farina R., FlorianiI., Amodio F., Romano S. Assessment of fetal

swallowing with grey-scale and color Doppler sonography. Am J Roentgenol.

2005;185:1.322–1.328.

Hamdy S., Aziz Q., Rothwell J. C., et al. Recovery of swallowing after dysphagic

stroke relates to functional reorganization in the intact motor cortex.

Gastroenterology. 1998;115:1.104–1.111.

Hamdy S., Rothwell J. C., Brooks D. J., Bailey D., Aziz Q., Thompson D. G. Identication

of the cerebral loci processing human swallowing with H

(15)

O PET

activation. J Neurophysiol. 1999;81:1.917–1.926.

Huckabee M. L., Deecke L., Cannito M. P., Gould H. J., Mayr W. Cortical control

mechanisms in volitional swallowing: the Bereitschaftspotential. Brain

Topogr. 2003;16:3–17.

Humbert I. A., Robbins J. Normal swallowing and functional magnetic resonance

imaging: asystematic review. Dysphagia. 2007;22:266–275.

Jean A. Brain stem control of swallowing: neuronal network and cellular

mechanisms. Physiol Rev. 2001;81:929–969.

Kern M. K., Jaradeh S., Arndorfer R. C., Shaker R. Cerebral cortical representation

of reexive and volitional swallowing in humans. Am J Physiol Gastrointest

Liver Physiol. 2001;280: G354–G360.

Kim J. S. Pure lateral medullary infarction: clinical- radiological correlation of 130

acute, consecutive patients. Brain. 2003;126:1.864–1.872.

Kirk E. A., Howard V. C., Scott C. A. Description of posterior fossa syndrome in

children after posterior fossa brain tumor surgery. J Pediatr Oncol Nurs.

1995;12:181–87.

Miller A. Neurophysiological basis of swallowing. Dysphagia. 1998;1:91–100.

Moore K. L., Persaud T. V.N., editors. Embryologie: Entwicklungsstadien—

Frühentwicklung— Organogenese— Klinik. München: Elsevier, 2007.

Mountcastle V. B. The columnar organization of the neocortex. Brain.

1997;120:701–722.

Parker C., Power M., Hamdy S., Bowen A., Tyrrell P., Thompson D. G. Awareness of

dysphagia by patients following stroke predicts swallowing performance.

Dysphagia. 2004;19:28–35.

Peneld W., Boldrey E. Somatic motor and sensory representation in the cerebral

cortex of man as studied by electrical stimulation. Brain Res. 1937;60:389–

443.

Peneld W., Faulk

The insula; further observations on its function. Brain.

1955;78:445–470.

Power

M. L., Hamdy S., Singh S., Tyrrell P. J., TurnbullI., Thompson D. G. Deglutitive

laryngeal closure in stroke patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry.

2007;78:141–146.

Prosiegel M., Höling R., Heintze M., Wagner- Sonntag E., Wiseman K. The

localization of central pattern generators for swallowing in humans—

aclinical- anatomical study on patients with unilateral paresis of the vagal

https://t.me/med1917

4.7 Эмбриология: развитие отделов мозга, отвечающих за глотание 145

nerve, Avellis‘ syndrome, Wallenberg‘s syndrome, posterior fossa tumours

and cerebellar hemorrhage. Acta Neurochir, 93. 2005:85–88.

Prosiegel M., Höling R., Heintze M., Wagner- Sonntag E., Wiseman K. Swallowing

therapy— aprospective study on patients with neurogenic dysphagia due

to unilateral paresis of the vagal nerve, Avellis‘ syndrome, Wallenberg‘s

syndrome, posterior fossa tumours and cerebellar hemorrhage. Acta

Neurochir, 93. 2005:35–37.

Riecker A., Gastl R., Kühnlein P., Kassubek J., Prosiegel M. Dysphagia due to

unilateral infarction in the vascular territory of the anterior insula.

Dysphagia. 2009;24:114–118.

Robbins J., Levin R. L. Swallowing after unilateral stroke of the cerebral cortex:

preliminary experience. Dysphagia. 1988;3:11–17.

Sarnat H. B. Functions of the corticospinal and corticobulbar tracts in the human

newborn. J Pediatr Neurol. 2003;1:3–8.

Schoser B. Klinische Phänotypen hereditärer Myopathien und die Indikation zur

Muskelbiopsie. Akt Neurol. 2009;36:221–226.

Schulze S. Kurzlehrbuch Embryologie. München: Elsevier; 2005.

Singh S., Hamdy S. The upper oesophageal sphincter. Neurogastroenterol Motil,

1(Suppl). 2005:3–12.

Teismann I. K., Dziewas R., Steinstraeter O., Pantev C. Time-dependent

hemispheric shift of the cortical control of volitional swallowing. Human

Brain Mapping. 2009;30:92–100.

Thexton A. J., Crompton A. W., German R. Z. Electromyographic activity during

the reex pharyngeal swallow in the pig: Doty and Bosma. revisited2007.

JApplPhysiol, 102. 1956:587–600.

https://t.me/med1917

Йоханес Лимброк

Э





5.1 О 



В этой главе за основу взято следующее обобщенное определение дис-

фагии.



Дисфагия, или нарушение глотания— это затруднение приема, переже-

вывания или перемещения пищи или жидкости (втом числе слюны иот-

деляемого секрета) во время оральной, глоточной ипищеводной фазы.

Широкое определение дисфагии включает всебя также отвращение,

дискомфорт, неприязнь итошноту при виде или запахе пищи непосред-

ственно перед ее употреблением. Вэтой главе мы не будем затрагивать

эти аспекты, однако уточним, что сильная тошнота, отвращение ирво-

та могут неблагоприятно повлиять на процесс глотания, например, при

остром желудочно-

кишечном заболевании.

Вмедицинской литературе нет четкого разделения понятий «дисфа-

гия», «расстройство приема пищи вмладенческом идетском возрасте»

и«неопределенного расстройства приема пищи» (МКБ 10: F98.2; F50.9).

Ванглоязычной медицине часто употребляется термин «отсутствие при-

бавки ввесе» (англ.: failure to thrive (FTT)), или задержка физического

развития, который больше ориентирован на нормы развития ребенка.

Иногда термин «нарушение питания» (англ.: eating impairments) при-

равнивается кпонятию дисфагии (Gisel, 2008).

Определять дисфагию через нормы роста не очень корректно, посколь-

ку даже уздоровых детей кривые роста варьируются впределах допусти-

мых значений идаже могут быть ниже необходимого минимума (Ramsay

et al., 2002). Это касается также идетей сзадержкой развития, например

сгенетическими синдромами или детским церебральным параличом

(ДЦП). Кривая роста удетей сДЦП сгастростомой может быть впреде-

лах нормы. Однако прибавка ввесе происходит за счет увеличения жи-

ра, ане мышц. Таких детей легко «перекормить» (Sullivan et al., 2006).

глава

https://t.me/med1917

5.1 Определение иклассификациядисфагии 147

Понятия «дисфагия» и«нарушение глотания» употребляются как синонимы.

Диагноз дисфагия должен ставиться только после клинического обследования

пациента и/или после проведения аппаратной диагностики.

Дисфагия может сопровождаться расстройством приема пищи ирас-

стройством пищевого поведения. На практике точно разграничить ди-

агнозы бывает непросто, например если упациента нормальная ораль-

ная моторика, апроблема предположительно заключается внарушен-

ной сенсорике вобласти рта игортани. Или при диагностике младенцев

ималеньких детей: опытный педиатр часто вынужден делать заключе-

ния из течения болезни итерапевтических мер, поскольку каждое допол-

нительное обследование младенца должно быть взвешено иоправдано.



Овторичной дисфагии говорят втом случае, когда, например, сильное

расстройство восприятия инарушение внимания приводят кпроглаты-

ванию больших кусков пищи (англ.: food stuing: набивание рта).

Клиническая картина дисфагии может появляться ипри других забо-

леваниях, сопровождающихся отсутствием аппетита, тошнотой, рвотны-

ми позывами ииногда отвращением или рвотой, например при метабо-

лическом синдроме (вчастности, нарушении метаболизма аминокислот),

при внутричерепной гипертензии, отравлении, желудочно- кишечных

заболеваниях.

Общепринятая классификация дисфагии, основанная на медицин-

ской модели, выделяет физиологическую (механическую) инефизи-

ологическую дисфагию. На первый взгляд, это удобные группы, одна-

ко если принять во внимание пересечение симптомов ивзаимную обу-

словленность механизмов, то подобное разделение не является полным

иведет кзаблуждениям иошибкам.

Еще одну классификацию разработали ученые-

медики входе иссле-

дования, вкотором приняли участие 700 детей синвалидностью ввоз-

расте до 10лет. Дисфагию было предложено разделить на медицин-

скую, оральную иповеденческую. Вданной группе 86% детей имели

проблемы со здоровьем, из них 42%— вгастроэнтерологической обла-

сти. Среди них самым частым заболеванием оказался гастроэзофагеаль-

ный рефлюкс (в33% случаях). 11% детей имели неврологические нару-

шения и18%— поведенческие проблемы, вызывающие дисфагию. Стоит

уточнить, что всех детей сначала осматривали гастроэнтерологи, азатем

остальные специалисты. Это исследование, как идругие подобные, по-

казывает, насколько относительны подобные классификация истати-

стики (Rommel, 2003).

Вэтой главе мы разберем только те медицинские проблемы, когда па-

циентам необходимо срочное, целенаправленное лечение:

• местные или анатомические причины (глава 5.2);

https://t.me/med1917

148 Глава 5. Этиология детской дисфагии

• гастроэнтерологические причины детской дисфагии (глава 5.3);

• нейрогенные причины вцентральной ипериферической нервной

системе (глава 5.4);

• нервно-

мышечные причины (глава 5.5);

• нейрометаболические причины (глава 5.6);

• генетические синдромы (глава 5.7);

• другие заболевания, ведущие кдисфагии (глава 5.8).

•

Последствия любой из этих причин могут испустя годы стать внезапным

«спусковым крючком» для возникновения вэтом случае психогенной, «пост-

травматической» дисфагии.

5.2 М   

Втаблице 5.1 перечислены причины дисфагии.

Таблица 5.1 Местная или анатомическая этиология детской дисфагии

Категория Пример

Аномалии развития (глава 5.2.1)

Расщелины губы, челюсти инёба включая

субмукозные (скрытые) расщелины

Расщелины нёба игортани

Микрогнатия, например синдром Робена

Макро- имикроглоссия, анкилоглоссия,

глоссоптоз, атрофия языка

Нарушение носового дыхания: атрезия

хоан, фронтоназальная дисплазия

Дивертикул или стеноз глотки (врожденный

или приобретенный)

Дисфункция височно- нижнечелюстного

сустава, например тризм (глава 5.7.15)

Болезни зубов ичелюсти

Шилоподъязычный синдром (синдром

Игла- Стерлинга)

Опухоли иотеки (глава 5.2.2)

Опухоли языка, например гамартомы,

гемангиомы илимфангиомы

Неврофибромы инейробластомы, кисты

вротовой полости, гортани, глотке

ипищеводе

Состояние после лучевой терапии или

хирургического вмешательства

https://t.me/med1917

5.2 Местные или анатомические причины 149

Категория Пример

Гиперплазия миндалин игипертрофия

аденоидов

Нарушение сенсорной регуляции (глава

5.2.3)

Замедленный запуск рефлекса глотания

Местная анестезия

Ксеростомия

«Супердегустаторы»

Травма или ожог вротовой полости, глотке

или пищеводе (глава 5.2.4)

Проглоченные предметы ихимические

жидкости

Воспаления, вт. ч. средний гнойный отит

(глава 5.2.5)

Тяжелые воспаления среднего уха

Гортань итрахея (глава 5.2.6)

Подскладочный стеноз, парез голосовых

связок

Трахеомаляция или ларингомаляция

Трахеопищеводный свищ

Трахеостома итрахеостомическая трубка

5.2.1Врожденные аномалии

Многочисленные врожденные дефекты могут стать причиной за-

трудненного глотания:

• все формы полной расщелины губы, челюсти инёба, втом числе

субмукозные, т. е. подслизистые расщелины, расщелины гортани

или надгортанника;

• недоразвитость нижней челюсти, например секвенция Пьера

Робена;

• макроглоссия ианкилоглоссия (увеличенный язык или короткая

уздечка языка), микроглоссия (недоразвитый язык), атрофия язы-

ка (некроз вследствие нарушения иннервации).

Дисфагия может возникать при нарушенном носовом дыхании: атре-

зии истенозе хоан, дисплазии лица.

Дивертикул или стеноз глотки (эвагинация или сужение) явля-

ются механическими препятствиями при глотании. Они могут быть

врожденными или приобретенными, например, вследствие травмы.

Дивертикул Ценкера (пульсионный дивертикул, выбухание стенок

нижнего констриктора глотки) вредких случаях может встречаться

иудетей.

Дисфункция височно- нижнечелюстного сустава, например тризм (см.

генетические пороки), атакже различные стоматологические заболе-

вания могут значительно нарушать процесс глотания.

https://t.me/med1917

150 Глава 5. Этиология детской дисфагии

Шилоподъязычный синдром (синдром Игла- Стерлинга)— это ряд сим-

птомов, обусловленных аномальными размерами шиловидного отрост-

ка, перед которым расположена мышца, ведущая кподъязычной кости.

Симптоматика: боль при пережевывании или глотании пищи, ощущение

инородного тела вглотке или нарушение глотания. Этот синдром встре-

чается удетей реже, чем увзрослых пациентов, и,как правило, выявля-

ется входе рентгенологического обследования (Gaul et al., 2006).

5.2.2 Опухоли иотеки

Например, опухоль языка (гематома, гемангиома или лимфагиома),

нервофиброма ибластома, атакже кисты вротовой полости, глотке

или пищеводе либо являются непосредственным механическим пре-

пятствием во время глотания, либо давят на черепные нервы, нарушая

механизм глотания. Причиной могут стать последствия радиологиче-

ского ихирургического лечения, втом числе стеноз, повреждения сли-

зистой оболочки или нервных окончаний. Иногда нарушение глотания

встречается даже через несколько лет после операции на горле (при

разрезе гортани).

Гипертрофированные аденоиды («полипы», увеличенные носоглоточ-

ные миндалины) или нёбные миндалины тоже могут вызывать дисфагию.

5.2.3 Нарушение сенсорной регуляции

Если глотательный рефлекс замедлен, то происходит преждевремен-

ное попадание, чаще всего, воды вглотку. Это может быть обусловлено

изменениями как вцентральной нервной системе, так ина периферии.

Самый простой пример— сенсорное снижение чувствительности после

локальной анестезии.

Ксеростомия («сухость во рту») может привести кдисфагии.

Этиологией могут служить разнообразные заболевания, например по-

ражение слюнной железы при синдроме Шегрена (при этом аутоим-

мунном заболевании внекоторых случаях может поражаться голов-

ной мозг или пищевод, что тоже приводит кдисфагии) или синдроме

обструктивного апноэ сна; синдром Ундины (нарушение центральной

регуляции дыхания) также может вызывать апноэ во сне. Скополамин,

гликопирролат, ботулотоксин идругие медикаменты против повышен-

ного слюноотделения могут спровоцировать ксеротомию и,как след-

ствие, дисфагию.

При дифференцированном анализе нарушений приема пищи уде-

тей был выявлен феномен «супердегустатора»— человека сгипер-

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 / 5015 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_1457_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1459_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_146_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1460_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202626 Мб0Книга_147_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1475_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1476_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1477_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1478_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб1Книга_148_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf