Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 507 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

2.1 Сосать—Глотать—Дышать 61

Младенец вбодрствующем состоянии глотает примерно шесть раз

вминуту, акогда спит— шесть раз вчас.

Чтобы описать процесс глотания более детально, принято разделять

его на четыре фазы: акт глотания состоит из трех транспортных фаз иод-

ной—

не менее важной— фазы подготовки. (рис.2.2, рис.2.3):

Рис.2.3 Фазы глотания уребенка старшего возраста/у взрослого

Разделение акта глотания

1. Ротовая подготовительная фаза.

2. Ротовая фаза.

3. Глоточная фаза.

4. Пищеводная фаза.

Эти фазы плавно переходят одна вдругую ине могут рассматриваться

изолированно, однако такое разделение облегчает понимание процесса.

Управление фазами глотания происходит по-разному:

• ротовая подготовительная иротовая фазы управляются произ-

вольно;

• глоточная ипищеводная фазы происходят рефлекторно.

Координация всех 26 мышц задействованных происходит в«центре

глотания» встволе головного мозга, атакже всупрабульбарных икорти-

кальных центрах (гл.4).

Впреоральную фазу входит все, что предшествует непосредственному акту

глотания: увидеть еду, уловить ее запах, прикоснуться иузнать еду или свя-

занные сней предметы, почувствовать голод или жажду, осознать мотивацию

кприему пищи, организовать сидячее положение.

Болюс

https://t.me/med1917

62 Глава 2. Физиология глотания иприема пищи

Возможность выбора продуктов иих количества влияет, например, на

внутренний настрой иожидания от приема пищи, атакже на выработку

слюны. Прикосновение кеде, удержание кусочка вруке, рассматривание

его истоловых приборов или других предметов, связанных сприемом

пищи, влияют на развитие акта глотания.

1. Ротовая подготовительная фаза глотания

Ротовая подготовительная фаза глотания— это процесс занесения пищи врот

иподготовка болюса. Она происходит произвольно.

Еда, попадая на переднюю треть языка, проверяется различными ре-

цепторами на консистенцию, запах, вкус, температуру иобъем. После

этого пища подготавливается кдальнейшему глотанию, например, раз-

жевыванием, смачиванием слюной ирасположением готового кглотанию

болюса на языке (Morgan und Ward, 2001). Размельченная пища смеши-

вается со слюной, становится скользящей иперемещается из передней

части ротовой полости взаднюю.

Длительность этой фазы варьируется взависимости от консистенции

еды: чем тщательнее нужно ее разжевывать, тем дольше длится подго-

товительная фаза. Когда дети только начинают есть твердую пищу, эта

фаза может занимать несколько секунд.

При принятии жидкой иполужидкой пищи подготовительная фаза

длится не более двух секунд. Движения языка иформирование из него

«ложечки» зависят от консистенции. Губы смыкаются, как только пища

оказывается во рту. Болюс удерживается между языком, который при-

поднят иизогнут вформе ложечки, имягким нёбом.

Мягкое нёбо икорень языка перекрывают вход вгортань, если вжева-

нии нет необходимости,— это положение позволяет предотвратить не-

контролируемое попадание болюса, особенно жидкого, вгортань. Умла-

денцев щечная мышца сначала участвует всосании, аудетей постарше

она помогает удерживать еду между зубов.

Предпосылкой кэффективному формированию болюса является ис-

правная работа губ, зубов ичелюсти, атакже жевательной мускулатуры,

языка ислюнных желез. Длительность фазы индивидуальна изависит от

консистенции пищи. Дыхательные пути открыты, идыхание происходит

через нос до тех пор, пока болюс не пройдет вгортань.

Увзрослых размер пищевого комка, который помещается на языке

перед глотанием, варьируется от 5 до 20 мл, затем начинается оральная

фаза глотания.

Уздорового младенца подготовка болюса минимальна, малышу

нужно только захватить сосок. Вход вгортань закрыт мягким нёбом

инадгортанником. Из-за анатомических особенностей иеще не разви-

тых движений языка игуб возможность оральной подготовки болюса

https://t.me/med1917

2.1 Сосать—Глотать—Дышать 63

ограничена— при неполноценном смыкании губ жидкость будет выте-

кать изо рта. Смыкание губ во время еды ипитья становится стабиль-

ным примерно ввозрасте 24 месяцев.

Ротовая фаза умладенца обусловлена ситуацией кормления, начина-

ется рефлекторно, когда малыш захватывает сосок. Ребенок постарше,

который уже может самостоятельно есть ипить, произвольно регулиру-

ет начало ротовой фазы.



Ротовая подготовительная фаза глотания

Формирование болюса иего подготовка кглотанию происходит вза-

крытом пространстве ротовой полости, которое создается (взависимости от

возраста) спомощью следующих функций:

• смыкания губ;

• языкоглоточного барьера;

• тонуса щек;

• жевания.

2. Ротовая фаза глотания

Оральная фаза глотания описывает движения языка, который за счет сво-

его подъема исмещения назад сопровождает жидкий или твердый болюс

вгортань.

Это произвольная фаза, которая начинается, когда болюс, находясь

на языке, смещается назад, изаканчивается, когда происходит гортан-

ное глотание.

Язык во время этой фазы соприкасается смягким итвердым нёбом.

Кончик языка расположен позади верхних резцов. Тело языка, иособенно

его края, начинают волнообразное движение, прилегая при этом кмяг-

кому нёбу. Щеки приходят втонус, губы плотно сжаты: таким образом

создается необходимый вакуум. Корень языка служит спуском пищевого

комка вгорло. Нёбная занавеска приподнята исоприкасается сзадней

стенкой гортани, таким образом перекрывая носоглотку.

Длительность оральной фазы умладенцев идетей постарше не превы-

шает одной секунды, но варьируется взависимости от консистенции болю-

са. Глотание может быть спровоцировано стимуляцией различных триг-

герных ареалов. Они расположены на задней нёбной дужке, корне язы-

ка, надгортанных выемках, задней стенке глотки игрушевидной пазухе.

Рецепторы на языке, нёбе изубах собирают информацию оструктуре

пищи— от этого зависит стимуляция работы мышц. Сенсорная инфор-

мация во время ротовой фазы включает всебя такие характеристики бо-

люса, как его консистенция, вес, форма иразмер.

Умладенцев ротовая полость еще небольшая, нижняя челюсть

сдвинута назад иесть комочки Биша на щеках. Язык почти полностью

https://t.me/med1917

64 Глава 2. Физиология глотания иприема пищи

заполняет ротовую полость, благодаря чему малыш может плотно за-

хватывать сосок во время еды. Младенцы собирают жидкость во рту

или пропускают ее вглотку, минуя надгортанник. Глоточная фаза уних

начинается сдвижения языка назад во время сосания. Позже глота-

ние возможно ипри выпячивании языка вперед. Ввозрасте около

двух лет дети всегда во время глотания держат кончик языка за верх-

ними резцами.



Ротовая фаза глотания

• расположение болюса на языке;

• транспортировка болюса: поднятие кончика языка идвижение языка назад-

вперед;

• начало: движение кончика языка;

• длительность оральной фазы: не дольше одной секунды;

• окончание: срабатывает рефлекс глотания.

3. Глоточная фаза глотания



Глоточная фаза включает всебя движение болюса от попадания вглот-

ку до достижения им верхнего сфинктера пищевода. Эта фаза является

продолжением ротовой фазы иявляется критической, поскольку именно здесь

возникает самая высокая опасность аспирации.

Глоток может быть инициирован непосредственно вглотке, даже ес-

ли из полости рта не поступил пищевой комок, например когда нужно

сглотнуть слюну или если вглотке находятся остатки пищи.

Во время глоточной фазы верхние инижние дыхательные пути, атак-

же рот должны быть закрыты до тех пор, пока болюс не попадет впи-

щевод. Это прерывание называется остановкой дыхания во время

глотания. Глоточная фаза занимает примерно одну секунду (Derkay et

al., 1998). Однако на ее продолжительность может влиять величина пи-

щевого комка: чем больше болюс, тем дольше он проходит кпищеводу.

Движения языка назад ускоряют продвижение пищи. Язык прилега-

ет кнёбу, позволяя болюсу проникнуть вглотку ипредотвращая тем са-

мым его возврат вротовую полость. Нёбная занавеска напряжена ипри-

поднята, чтобы не допустить попадания пищевого комка вносоглотку.

Это достигается сжатием мышц нёбной занавески (M. tensor иlevator

veli palatini) иверхним констриктором глотки (M. constrictor pharyngis

superior): вместе они формируют валик Пассавана, ккоторому прилегает

нёбная занавеска, полностью перекрывая таким образом верхние дыха-

тельные пути, чтобы пища не могла попасть внос.

Одновременно сдвижениями языка приподнимаются подъязычная

кость игортань, мускулатура дна полости рта сокращается. Гортань при-

поднимается вверх ивперед, поддерживая движение подъязычной кости.

https://t.me/med1917

2.1 Сосать—Глотать—Дышать 65

Это поднятие гортани осуществляется челюстно- подъязычной, дву-

брюшной ищитоподъязычной мышцами.

Черпалонадгортанные складки движутся вовнутрь, чтобы поддержать

гортань. Желудочковые складки приближаются друг кдругу за счет со-

кращения надподъязычных мышц.

Надгортанник опускается под тяжестью болюса за счет движения язы-

ка назад исокращения черпалонадгортанных мышц— таким образом

защищаются нижние дыхательные пути. Язык изадняя стенка гортани

приближаются друг кдругу, помогая болюсу проскальзывать вглотку.

Пищевой комок проходит по опустившемуся надгортаннику, как по рам-

пе. Смещение подъязычной кости игортани перемещают гортань под ко-

рень языка, убирая ее тем самым страектории движения болюса по глотке.

Надгортанник, желудочковые иголосовые складки образуют трехуровневую

защиту от аспирации.

Сначала гортанная часть глотки расширяется для пропуска болюса.

Констрикторы глотки, чтобы обеспечить продвижение пищевого комка

вниз, сжимаются последовательно от верхнего (валик Пассавана) книж-

нему.

Верхний сфинктер пищевода расслаблен, ипассивное открытие пи-

щевода происходит за счет поднятия передней стенки гортани. Давление,

производимое пищевым комком, также способствует открытию верхнего

пищевого сфинктера, иболюс проходит впищевод. Чем крупнее болюс,

тем дольше сфинктер остается расслабленным.

При участии верхнего пищеводного сфинктера глотка может расши-

ряться исужаться на 2–2,5см. Обычно весь болюс проходит через верх-

ний пищеводный сфинктер, который снова закрывается, как только пи-

щевой комок попал внутрь. Вся система снова переключается на дыха-

ние. Глотка снова свободна, поэтому происходит выдох.



Глоточная фаза глотания

• проталкивание болюса;

• носоглоточный барьер;

• языкоглоточный барьер;

• глоточная перистальтика;

• перемещение гортанного комплекса;

• закрытие гортани:

− голосовыми связками;

− желудочковыми складками;

− надгортанником;

• окончание: открытие верхнего пищеводного сфинктера;

• длительность глоточной фазы после срабатывания рефлекса глотания—

около одной секунды.

https://t.me/med1917

66 Глава 2. Физиология глотания иприема пищи

4. Пищеводная фаза глотания



При поступлении болюса впищевод начинается пищеводная фаза, кото-

рая заканчивается, когда пищевой комок попадает вжелудок.

Верхний пищеводный сфинктер расслабляется, чтобы принять болюс.

После прохождения через него пищевого комка верхний пищеводный

сфинктер снова смыкается. Закрытие дыхательных путей больше не яв-

ляется необходимым или целесообразным, они снова открыты.

Пищевод проталкивает болюс волнами перистальтических сокраще-

ний вжелудок. Пищеводная фаза начинается при каждом глотке. Болюс

продвигается по пищеводу примерно со скоростью 2–4см/сек. Увзрос-

лого пищевой комок проходит по пищеводу за 8–20 секунд.

Нижний пищеводный сфинктер открывается, пропуская болюс вже-

лудок, иснова смыкается. На этом акт глотания завершается.

Между глотаниями мускулы вглотке расслаблены, аверхний иниж-

ний пищеводный сфинктер находятся, наоборот, втонусе.



Пищеводная фаза глотания

• начало: поступление болюса впищевод;

• смещение гортанного комплекса висходное положение;

• замыкание верхнего пищеводного сфинктера;

• открытие гортани;

• волны перистальтики впищеводе;

• открытие нижнего пищеводного сфинктера;

• окончание: поступление болюса вжелудок;

• длительность: 4–20 секунд.

2.1.3 Дыхание

Точно скоординированное взаимодействие между дыханием иглотанием

очень важно, поскольку обе эти системы используют одно пространство глот-

ки. Нормальное глотание защищает:

• дыхательные пути от аспирации во время приема пищи;

• желудочно- кишечный тракт во время дыхания от попадания воздуха.

Эта координация ирегуляция между дыханием иглотанием улучша-

ется впервые недели жизни. Во время глотания происходит остановка

дыхания: дыхание прекращается до того, как болюс попадает вглотку

иоттуда— впищевод. Уздорового взрослого остановка дыхания длится

примерно одну секунду, унедоношенных детей иногда дольше четырех

секунд (Hanlon et al., 1997). Длительность остановки дыхания сокращает-

ся свозрастом иразвитием. Новорожденные сосут 1–3 раза, прежде чем

https://t.me/med1917

2.2 Рефлекторные реакции умаленьких детей 67

сделать глоток. Глотание идыхание могут еще не быть достаточно ско-

ординированы, но уже через несколько дней младенцы сосут иглотают

всоотношении 1:1 (дыхание каждые 10–30 сосаний), хорошо переносят

остановку дыхания.

2.2 Р 

 

Во внешнем мире новорожденные защищают себя спомощью младенческих

рефлексов иреакций— некоторые из них помогают им найти еду ибезопасно

поесть (без аспирации). Наличие или отсутствие рефлексов помогает понять

картину неврологического развития ребенка.

Определенные рефлексы иреакции находятся внепосредственной

взаимосвязи сглотанием, другие—

нет. Сосание иглотание удетей

врожденные, они позволяют им выжить. Способность срождения пи-

таться через рот основана на рефлексах ипозволяет малышу находить

источник питания, сосать иглотать жидкость. Это необходимо, чтобы

ребенок получал достаточно питательных веществ для роста иразвития.

Рефлексы составляют основу для более поздних произвольных движе-

ний. Дети начинают менять привычные схемы, когда изучают новые дви-

жения. Тогда понятие «рефлекс» становится не вполне корректным, так

как реакции на стимул удетей изменяются. Они учатся контролировать

свои реакции иуправлять ими произвольно, поэтому чаще мы говорим

именно ореакциях новорожденных. Рефлексы новорожденных явля-

ются необходимым условием для развития движений иважной основой

для формирования последующих более сложных двигательных образцов.

2.2.1 Рефлексы новорожденных,

непосредственно связанные сглотанием

Кашель

Кашель— это врожденный безусловный рефлекс, воснове которого лежит

механизм защиты дыхательных путей, втом числе от попадания посторонних

предметов (например, если ребенок что-то проглотил) (Thach, 2001).

Аспирация (попадание инородного тела вдыхательные пути) может сопрово-

ждаться кашлем. Отсутствие кашля, однако, не значит, что аспирация отсутствует.

Стимул: попадание инородного тела вдыхательные пути (носо-

глотку, гортань, трахею, легкие) стимулирует рецепторы гортани

https://t.me/med1917

68 Глава 2. Физиология глотания иприема пищи

иподголосовой полости, что провоцирует кашель, но может вызвать

идругие защитные реакции организма: чихание, апноэ, рвотные по-

зывы, сужение бронхов изамедление сердечного ритма. Все эти реф-

лексы сигнализируют онеобходимости удаления посторонних пред-

метов, например еды, попавшей вдыхательные пути.

Значение: защита дыхательных путей.

Реакция: резкие выдохи воздуха, который скапливается внизу голо-

совых связок ивыпускается посредством их открытия.

Черепные нервы: X.

Присутствует: условием способности ккашлю является примитив-

ный рефлекс защиты дыхательных путей, который развивается вре-

зультате перехода из фетального окружения (околоплодные воды)

кдыханию воздухом после рождения.

Значение: защита от аспирации, очищение дыхательных путей.

Рвотный позыв

Стимул: при прикосновении ккорню языка или задней стенке горта-

ни; уноворожденных стимул срабатывает не только на корне языка,

но ина частях языка, расположенных ближе кего кончику.

Реакция: рот открыт, голова вытягивается, дно полости языка стано-

вится выпуклым, голова игорло наклоняются вперед, гортань сжима-

ется, нёбная дужка изадняя треть языка приподнимаются.

Черепные нервы/области: IX, X, кора головного мозга.

Присутствует: примерно с26–27 недели беременности. Хорошо раз-

вит узрелых новорожденных. С6 месяцев начинает идти на спад,

примерно вто время, когда малыш учится есть пищу кашеобразной

консистенции.

Значение: удаление инородных тел изо рта или гортани. Защита—

особенно умаленьких детей— от проглатывания предметов, которые

невозможно переварить. Идет на спад, когда дети начинают пробо-

вать все на вкус. Во время сосания затормаживается. Частое или сни-

женное появление может указывать на неврологические проблемы, но

не обязательно свидетельствует одисфагии. 13% взрослых не имеют

рефлекса рвотного позыва.

Рефлекс ритмичного кусания

Стимул: прикосновение кдеснам.

Реакция: ритмические движение челюсти вверх-вниз.

Черепные нервы: V.

Присутствует: с28 недели беременности до 9–12 месяцев.

Значение: является основой для развития моторики жевания.

Поперечный рефлекс языка

Стимул: проведение по боковому краю языка.

Реакция: язык поворачивается всторону стимула.

https://t.me/med1917

2.2 Рефлекторные реакцииумаленьких детей 69

Черепные нервы: XII.

Присутствует: с28-й недели беременности до 6-го месяца.

Значение: предпосылки для движения языка по горизонтали, с6–8

месяцев рефлекс важен для пережевывания твердой пищи.

Выпячивание языка/смещение языка

Стимул: прикосновение кпередней части языка.

Реакция: язык высовывается изо рта.

Черепные нервы: XII.

Присутствует: с38–40

-й недели беременности до 4–6 месяцев.

Значение: подготовка кприему пищи; исчезает квозрасту 4–6 ме-

сяцев, когда уже можно кормить ребенка сложки пищей более твер-

дой консистенции.

Поисковый рефлекс

Стимул: прикосновение ко рту/щекам.

Реакция: ребенок поворачивает голову всторону стимула иоткры-

вает рот.

Черепные нервы V, VII, XI, XII.

Присутствует: с32-й недели беременности до 3-го месяца.

Значение: помогает ребенку найти источник питания; удетей на

грудном вскармливании часто держится дольше.

2.2.2 Безусловные рефлексы, связанные

ссамостоятельным приемом пищи

Хватательный рефлекс

Стимул: прикосновение круке ребенка, например, пальцем.

Реакция: ребенок хватает за палец.

Присутствует: от рождения до 2–6 месяцев.

Значение: кормление сруки иудержание кружки, ложки ибуты-

лочки.

Рефлекс Бабкина

Стимул: надавливание большими пальцами на обе ладони ребенка.

Реакция: ребенок открывает рот, закрывает глаза иподается голо-

вой вперед.

Присутствует: от рождения до 3 месяцев.

Значение: движение руки ко рту, поднесение пищи ко рту.

Ладонно- подбородочный рефлекс

Стимул: прикосновение кладоням, поглаживание возвышения боль-

шого пальца внаправление кзапястью.

https://t.me/med1917

70 Глава 2. Физиология глотания иприема пищи

Реакция: сокращение подбородочной мышцы, кожа подбородка сме-

щается вверх.

Присутствует: от рождения до 3 месяцев.

Значение: поднесение руки ко рту.

Асимметричный шейный тонический рефлекс

Стимул: поворачивание головы ребенка всторону.

Реакция: рука инога на данной стороне выпрямляются, рука инога

на другой стороне сгибаются.

Присутствует: от рождения до 4–6 месяцев.

Значение: известна как «поза фехтовальщика»; если этот рефлекс

сохраняется дольше, то мешает ребенку соединять руки по средней

линии, выполнять точное движение при дотягивании до объекта, на

который ребенок смотрит.

2.3 С  

 

Срождения младенец находится впроцессе постоянного изучения окру-

жающего мира, вкотором ему нужно освоиться. Это происходит одно-

временно на различных уровнях. Неврологическое созревание, мотор-

ное, когнитивное, социальное иязыковое развитие тесно взаимосвязаны.

Они служат основой для новых навыков ребенка. Развитие навыков при-

ема пищи иопыт седой—

важные аспекты вобщем развитии ребенка.

Моторное развитие— база, спомощью которой малыш учится при-

спосабливаться ксреде, взаимодействовать исправляться сокружаю-

щим миром. Начало развития заложено вестественной смене моторных

процессов. Сначала ребенок движется случайным образом, постепенно

обретая стабильность.

Моторное развитие начинается судержания головы. Дети учатся держать

голову до того, как научились сидеть, ползать, стоять иходить.

Развитие общей моторики очень индивидуально.

Самые важные ибольшие скачки развития происходят впервый год жизни.

Развитие моторики тела впервые месяцы жизни направлено на то,

чтобы ребенок позже мог ходить. Каждый человек начинает делать пер-

вые шаги по-своему. Есть дети, которые, например, не ползают исразу

начинают ходить. Это еще раз доказывает, что детское развитие очень

индивидуально.

Изменения вмоторике сказываются ина орофациальной области (об-

ласти лица ирта). Время, когда специфический стимул или раздражитель

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 507 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_1457_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1459_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_146_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1460_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202626 Мб0Книга_147_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1475_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1476_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1477_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1478_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб1Книга_148_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf