Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

9 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 5013 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

4.2 Передний мозг иглотание 121

Асимметрия акта глотания во время оральной иглоточной фазы

Некоторым ученым удалось доказать существование асимметрии во

время оральной иглоточной фазы глотания. Так Даниелс (2006) давал ис-

пытуемым задания, которые затрагивали левое полушарие (тихое повто-

рение слов) или правое полушарие (задания на пространственное мыш-

ление), тем самым «мешая» одному полушарию. Во время выполнения

заданий на левое полушарие уиспытуемых получалось глотать только

небольшие болюсы, ана правое— реже, чем обычно.

На основании этой информации ученые сделали вывод, что левое полу-

шарие берет на себя намеренные действия во время глотания (форма ираз-

мер болюса), аправое вбольшей степени ответственно за рефлекторное

глотание (скорость ичастота глотания во время глоточной фазы). Тейсман

идругие (2009) исследовали фазы глотания при помощи магнитоэнцефа-

лографии (МЭГ): при произвольном глотании, когда жидкость попала врот

через соломинку, вранней (оральной) фазе была установлена активность

влевой лобно-

теменной покрышке, впоздней (глоточной) фазе— впра-

вой лобно-

теменной покрышке.

Нарушения вправом или левом полушарии головного мозга—

одна из причин дисфагии

Нарушения влевом или правом полушарии могут (втом числе) вы-

звать дисфагию или повлиять на степень ее тяжести:

• апраксия глотания (нарушение влевом полушарии) может вести

кзначительным отклонениями воральной фазе глотания (подроб-

нее про апраксию глотания уДаниелс, 2000);

• поражение правого полушария ведет ктяжелым, зачастую ослож-

ненным синдромом неглекта

, нарушениям внимания, которые

влияют на глоточную фазу или на проникновение жидкой или твер-

дой пищи вдыхательные пути (аспирация; Robbins und Levin, 1988).

Помимо этого, пациенты снарушениями вправом полушарии и/или

со сниженным осознанием болезни часто склонны глотать боль-

шие порции (анг. food stufng) или глотать быстрее, что может быть

опасно для здоровья (Parker et al., 2004).

Асимметрия акта глотания

Умногих людей глотание регулируется доминирующим участком мозга, т. е.

участки, отвечающие за глотание, водном полушарии мозга больше, чем вдругом.

Дисфагия наступает только утех людей, укоторых есть (односторонние) пораже-

ния того полушария мозга, где расположены доминирующие участки глотания.

При исследованиях речи с90% уверенностью можно сказать, что управшей

доминирующим является левое полушарие, вто время как все имеющиеся насе-

годняшний день исследования глотания не дают ответа на вопрос одоминиру-

* Синдром неглекта— одностороннее пространственное игнорирование.

https://t.me/med1917

122 Глава 4. Неврологические аспекты глотания

ющем полушарии, т. е. регулирующие участки могут располагаться как влевом,

так ивправом полушарии. Проще говоря, сегодня мы не знаем наверняка, какой

процент здоровых людей имеет участки глотания вправом, левом или обоих

полушариях.

По итогам некоторых исследований, во время оральной фазы глотания задей-

ствованы участки влевом полушарии, аво время глоточной фазы— вправом.

Нарушения, связанные споражением левого или правого полушария, например

апраксия глотания, тяжелые нарушения внимания или отсутствующее осозна-

ние болезни, могут привести кдисфагии или осложнить ее.

4.2.3 Другие важные для глотания

участки переднего мозга

Было бы слишком примитивно рассматривать процесс глотания толь-

ко впределах переднего мозга (конечного ипромежуточного мозга), сде-

лав фокус на активном участии ареалов влобно-

теменной покрышке

ипередней части островка. Напротив, во время глотания многие другие

участки переднего мозга взаимодействуют друг сдругом. Важнейшие

из них иих связь со стволом головного мозга будут рассмотрены ниже.

Дополнительная моторная область

При намерении сделать глоток возникает— как ипри других мотор-

ных процессах—

потенциал готовности. Он сосредоточен большей частью

вдополнительной моторной области (ДМО). ДМО расположена вверхней

внутренней части мозга перед первичной моторной корой (рис.4.2). Если

мы хотим пошевелить правым указательным пальцем, то потенциал готов-

ности сформируется примерно за одну секунду до исполнения движения.

Потенциал готовности появится собеих сторон вДМО ипройдет отсюда

всторону левой первичной моторной коры, где находится репрезентация

правого указательного пальца. Акт глотания происходит примерно по той

же схеме: потенциал готовности возникает вДМО собеих сторон, только

отсюда он идет вобе стороны первичной моторной коры, поскольку участ-

ки глотания расположены билатерально. Этот потенциал ученые назвали

потенциалом глотания (swallowing potential; см. Huckabee et al., 2003).

Кортикальные исубкортикальные нейронные сети

Как лобно- теменная покрышка, так иДМО имеют двунаправленные

соединения спередней частью островка, который, всвою очередь, дву-

сторонне связан сталамусом— частью промежуточного мозга. Таламус

посылает эфферентные сигналы вядро одиночного пути ствола головного

мозга, вто время как ядро одиночного пути, всвою очередь, отправляет

сенсорную информацию, например тактильную ивкусовую, через тала-

мус вкору головного мозга (Daniels und Foundas, 1997) (рис.4.3).

https://t.me/med1917

4.2 Передний мозг иглотание 123

Участки переднего мозга, значимые для глотания

Помимо лобно- теменной покрышки ипередней части островка нужно назвать:

• дополнительную моторную область (ДМО), вкоторой возникает потенциал

глотания;

• таламус.

Рис. 4.2 Вид медиальной поверхности правого полушария, разрез вдоль продоль-

ной щели. Здесь: дополнительная моторная область (ДМО), первичная моторная

кора (М) и первичная сенсорная кора (С). Стрелка указывает на центральную бо-

розду. В ДМО обоих полушариях головного мозга возникает «потенциал глотания».

Подробнее в тексте

Рис.4.3 Схематичное изображение

кортикально- субкортикальной се-

ти. Вдополнительной моторной об-

ласти (ДМО) возникает потенциал

глотания. ДМО имеет двусторонние

соединения сучастками, регулиру-

ющими глотание (лобно-

теменная

покрышка иостровок), атакже че-

рез таламус сядром одиночного пу-

ти впродолговатом мозгу, частью

центра глотания. Участки, регулиру-

ющие глотание, имеют прямые ине-

прямые (через таламус) соединения

сядром одиночного пути. Вобрат-

ном направлении сенсорная инфор-

мация из ядра одиночного пути идет

напрямую или через таламус вцентр

глотания ивДМО

ДМО

Лобно-теменная

покрышка

Островок

Таламус

Ядро

одиночного

пути

https://t.me/med1917

124 Глава 4. Неврологические аспекты глотания

4.2.4 Роль центра глотания

Одностороннее поражение

Для акта глотания нам необходим центр глотания вкоре головного

мозга. Что случится, если одна сторона этого участка будет поражена, на-

пример, врезультате ишемического инсульта? На примере возникших

нарушений можно предположить, какие функции были уповрежденных

участков центра глотания.

Вэтом отношении очень интересны результаты исследования Поуэра

(2007): спомощью рентгенологической диагностики были обследованы

90 пациентов, переживших инсульт содносторонним повреждением го-

ловного мозга, и50 здоровых пациентов. Во время видеофлюороскопии

был сделан ряд фотографий, так что процесс глотания (продвижение бо-

люса иучаствующие вакте глотания структуры) был записан на видео-

пленку. Это дало отличную базу для исследования анатомии ифизиоло-

гии оральной подготовительной, гортанной ипищеводной фаз глотания.

Уздоровых пациентов процесс глотания проходил нормально, упа-

циентов, переживших инсульт, наблюдалась задержка запуска глота-

ния, так называемая орофарингеальная диссоциация. Умногих пациен-

тов было зафиксировано слишком быстрое попадание болюса вгортань,

что взападной литературе принято обозначать английским понятием

leaking (преждевременное непроизвольное попадание пищи/жидкости

вглотку). Помимо этого, у66% пациентов наблюдалось двусторонние сен-

сорные расстройства нёбных дуг изачастую аспирация, возникающая во

время ротовой фазы глотания. Из этого можно сделать вывод, что здоро-

вый центр глотания отвечает за запуск глотания, т. е. за своевременное

орофарингеальное взаимодействие иза нормальную чувствительность

вобласти нёбных дужек.

Односторонние поражения переднего островка замедляют запуск гло-

тания ивызывают «утечку» пищи (Daniels und Foundas, 1997; Riecker et

al., 2009). Не имеет значения, что именно поражено: сам центр глотания

или корково- ядерные волокна, проецируемые от него кстволу головно-

го мозга.

Компенсация противоположных сторон. При одностороннем по-

ражении центра глотания «здоровая» сторона может компенсировать

функции поврежденного участка: втечение нескольких недель упаци-

ентов сдисфагией ареал мозга, вкотором представлены мышцы глота-

ния, увеличивался (Hamdy et al., 1998).

Двустороннее поражение

Корково- ядерные волокна.Двустороннее поражение корково-

ядерных путей влечет за собой дисфагию втяжелой форме, поскольку

нарушается регуляция ядер черепных нервов, отвечающих за глотание.

Такое состояние называется псевдобульбарным синдромом. Поскольку

https://t.me/med1917

4.3 Ствол головного мозга иглотание 125

ядра черепных нервов лишаются нервных импульсов, повышается возбу-

димость мембран мотонейронов, что, всвою очередь, ведет кусилению

рефлексов, например нижнечелюстного рефлекса. Центр глотания из-за

отсутствующих импульсов «блокируется», но не атрофируется (истонче-

ние, уменьшение тканей), поскольку ядра черепных нервов не поврежде-

ны, иих нервные волокна все еще выделяют ацетилхолин, который воз-

действует на мышечные волокна. Типичная клиническая картина— это

отсутствие произвольных движений ипоявление рефлекторных

движений, например невозможность произнести звук «А» иодновре-

менно ярко выраженный нёбный рефлекс. Подобные дисфагии проте-

кают тяжело, как правило, влекут за собой полный паралич языка, что

негативно сказывается на оральном контроле болюса, нарушение жева-

ния ианартрию.

Центр глотания. Если поврежден непосредственно центр глотания

собеих сторон, то результатом будет синдром, схожий спсевдобульбар-

ным,— двусторонний оперкулярный синдром (facio- pharyngo-glosso-

masticatory diplegia) или синдром Фуа- Шавани- Мари.

Роль центра глотания

Вцентре глотания вобоих полушариях головного мозга представлены все

мышцы глотания, издесь регулируется их работа.

Центр глотания берет на себя функцию своевременного срабатывания запуска

глотания иисправной чувствительности ворофарингеальной области. При од-

ностороннем поражении (доминирующей) половины центра глотания глотание

затормаживается, возникает «утечка», ипри дополнительном чувствительном

дефиците нёбных дужек— аспирация во время ротовой фазы.

Поскольку все мышцы представлены вобеих сторонах центра глотания, то

ктяжелой дисфагии ведет только двустороннее поражение корково- ядерных

волокон или центра глотания: псевдобульбарный синдром или двусторонний

оперкулярный синдром (синдром Фуа- Шавани- Мари).

4.3 С   

4.3.1 Локализация ифункции центров глотания (рис.4.1)

Исследования Доти иБосма

Роберт Доти иДжеймс Босма уже в1965году подробно описали зна-

чение ствола головного мозга для акта глотания. Пионеры науки огло-

тании стимулировали электрическим разрядом 30 Гц (30 импульсов

всекунду) чувствительную ветвь верхнего гортанного нерва уразлич-

ных животных. Вживленные вотдельные мышцы глотания электроды

https://t.me/med1917

126 Глава 4. Неврологические аспекты глотания

фиксировали продолжительность возбуждения или задержки мышеч-

ных движений.

Интересно, что весь процесс глотания можно было запустить посред-

ством электрических разрядов. Поскольку ученые возбуждали чувстви-

тельный нерв, то они не могли получить информацию об активности

мышц напрямую. Доти иБосма предположили, что стимулируемая чув-

ствительная ветвь верхнего гортанного нерва передает информацию

вцентр глотания (swallowing center) встволе головного мозга, который,

всвою очередь, управляет отдельными мышцами, участвующими вгло-

тании. Позже эти ареалы назовут генераторами упорядоченной ак-

тивности глотания (Jean, 2001).

Генераторы паттерна глотания

Генераторы паттерна по всей видимости могут координировать точ-

ное пространственно-

временное взаимодействие всех мышц, участву-

ющих вглотании. Умлекопитающих впродолговатом мозгу есть два ге-

нератора паттерна:

• задний генератор рядом сядром одиночного пути (ядро одиноч-

ного пути является частью заднего генератора паттерна);

• передний генератор рядом сдвой ным ядром.

Задние генераторы отвечают за пространственно- временное взаи-

модействие мышц, регулирующих глотание. Они отправляют информа-

цию передним генераторам паттерна, которые регулируют ядра V, VII,

IX, X иXII пар черепных нервов. Французский нейропсихолог Андре Жан

(2001) опубликовал интересную научную работу про генераторы паттер-

нов. Всвоих исследованиях он получил важные данные оцентрах глота-

ния вголовном мозге млекопитающих.

Локализация улюдей.При инсультах взадней внешней части про-

долговатого мозга вероятность появления истепень тяжести дисфа-

гии зависит от глубины поражения: чем глубже мозговое повреждение,

тем вероятнее появление тяжелой дисфагии (см., например, Kim, 2003;

Prosiegel et al., 2005a). Просигель (2005а) смог локализовать всвоем ис-

следовании спомощью МРТ задние генераторы паттерна глотания

вверхней части продолговатого мозга при переходе вваролиев мост,

т. е. впонтомедуллярном ареале. Где именно расположены перед-

ние генераторы паттерна улюдей, можно лишь предполагать на ба-

зе исследований животных: вероятнее всего, также рядом сдвой

ным

ядром.

Центры глотания встволе головного мозга

Они называются генераторами паттерна глотания (central paern generators

for swallowing). На каждой стороне продолговатого мозга есть:

• задние генераторы паттерна глотания, расположенные рядом сядром оди-

ночного пути, которые регулируют икоординируют весь процесс глотания;

https://t.me/med1917

4.3 Ствол головного мозга иглотание 127

• передние генераторы паттерна глотания, расположенные рядом сдвой ным

ядром. Они передают информацию из задних генераторов упорядоченной

активности всоответствующие ядра черепных нервов.

На сегодняшний день ученые- медики предполагают, что генераторы паттерна

глотания расположены вверхней части продолговатого мозга.

4.3.2 Роль ствола головного мозга вакте глотания

Одностороннее поражение

Если поражены задний ипередний генераторы паттерна глотания од-

ной стороны ствола головного мозга, например, при ишемическом ин-

сульте взоне кровоснабжения нижней артерии мозжечка, то, если по-

ражение затронуло верхнюю область, наступает тяжелая дисфагия сод-

носторонним парезом блуждающего нерва (споследующим парезом глот-

ки игортани), атакже сдальнейшими тяжелыми нарушениями, такими

как нарушения работы верхнего пищеводного сфинктера. Причина—

впоражении заднего генератора паттерна глотания, который отвечает за

пространственно-

временное взаимодействие акта глотания. Описанные

нарушения часто встречаются при синдроме Валленберга исопряжены

сдругими нарушениями, например, теплового иболевого ощущения на

той стороне тела, на которой случился инсульт, атакже тенденцией за-

валиваться на один бок.

Двустороннее поражение

Двусторонний синдром Валленберга встречается редко. Чаще встре-

чается двустороннее поражение задних генераторов врезультате дав-

ления сзади, например, при мальформации Киари (глава 4.7.2, раз-

дел «Мальформации головного мозга», иглава 4.4) или при опухолях

головного мозга удетей: от доброкачественных до злокачественных,

по классификации ВОЗ степени I–IV. Последние расположены вIV же-

лудочке, например (ложно)доброкачественная эпендимома (степень II

по ВОЗ), либо вмозжечке, например злокачественная медуллобластома

(степень IV по ВОЗ) или доброкачественная пилоцитарная астроцитома

(степень Iпо ВОЗ).

Удетей дисфагия часто является послеоперационным осложнением.

Например, если повреждаются задние генераторы глотания собеих сто-

рон во время нейрохирургической операции по удалению опухолей IV же-

лудочка, которые проросли впродолговатый мозг. Кирк, Ховард иСкотт

(1995) говорят вданном контексте даже опослеоперационном «синдроме

мозжечкового мутизма» (posterior fossa syndrome in children). Дисфагия

как результат поражения обоих задних генераторов паттерна глотания

протекает очень тяжело (покрайней мере вначале), поскольку полно-

стью нарушена координация глотания. По наблюдениям за пятерыми

https://t.me/med1917

128 Глава 4. Неврологические аспекты глотания

взрослыми пациентами сэтим поражением выяснилось, что им всем

были необходимы трахеостомические трубки сманжетой ижелудочные

зонды (Prosiegel et al., 2005b).

Изолированный ствол головного мозга

Животные, чей передний мозг удалили входе эксперимента, сохра-

нили способность глотать. Но из-за отсутствующей информации вкоре

головного мозга реакция на триггеры глотания замедлилась или возни-

кала при более сильных сензитивных раздражителях, например болюсе

большего размера (Thexton, Crompton und German, 2007).

На 11

-й неделе беременности плод начинает глотать (Grassi et al.,

2005), т. е. еще до того как сформировались его корково- ядерные во-

локна, аточнее, до того как аксоны доросли до ствола головного моз-

га. Предположительно координировать простые механизмы глотания

может ствол головного мозга, аименно продолговатый мозг (Miller,

1998). Подробнее оглотании фетального периода вглаве 4.7.1 (раздел

«Глотание вфетальный период») иглаве 4.7.2 (раздел «Нарушения ней-

руляции»).

Внекоторых случаях анэнцефалии (отсутствия переднего мозга ича-

стично ствола головного мозга) плод вутробе матери может глотать.

Однако вподобных случаях околоплодных вод слишком много, что сви-

детельствует онарушении глотания. Могут ли дети санэнцефалией гло-

тать инасколько хорошо, зависит от степени нарушений продолговатого

мозга (глава 4.7.1, раздел «Глотание вфетальный период», иглава 4.7.2,

раздел «Нарушения нейруляции»).

Результаты исследований указывают на то, что задняя часть ствола

головного мозга может регулировать рефлекторное глотание самосто-

ятельно.

Роль ствола головного мозга впроцессе глотания

Поскольку вваролиевом мосту ивпродолговатом мозгу расположены че-

тыре ядра пяти важных для глотания нервов, очень важно, чтобы они были

впорядке. Также для глотания необходимо участие генераторов паттерна,

особенно расположенных сзади, рядом сядром одиночного пути, так как они

отвечают за пространственно- временную организацию процесса. Поэтому

при нарушениях заднего генератора упорядоченной активности возникают

тяжелые формы дисфагии, например при синдроме Валленберга, при двусто-

роннем повреждении— осложненные формы, например при поражении обоих

задних генераторов во время операции по удалению опухоли сIV желудочка.

Ствол головного мозга без конечного мозга может регулировать относительно

нормальное глотание. Например, децеребрированные животные; плод вутробе

матери, который может глотать уже на 11-й неделе беременности, несмотря на

несформировавшиеся корково-

ядерные волокна; плод санэнцефалией.

https://t.me/med1917

4.4 Потеря функций черепно- мозговых нервов 129

4.4 П 

-  

4.4.1 Потеря функций

отдельных черепно-

мозговых нервов

Потеря функций одного или нескольких нервов, регулирующих глота-

ние, при их поражении зависит от того, какие мышцы они иннерви-

руют:

• одностороннее поражение подъязычного нерва, например, при не-

вриноме подъязычного нерва ведет квялому парезу языка на той

же стороне сатрофией ифибрилляцией;

• поражение блуждающего нерва ведет кпарезу мышц глотки игор-

тани, атакже ксензитивным нарушениям вобласти гортани.

Поражения отдельных нервов могут быть компенсированы врам-

ках терапии глотания. При одновременном одностороннем поражении

множества нервов, например при опухолях основания черепа, особенно

вобласти яремного отверстия, через которое проходят языкоглоточный

иблуждающий нервы, прогнозы неутешительны (Cheesman und Kelly,

2009).

4.4.2 Бульбарный синдром

Если одновременно затронуты многочисленные моторные ядра череп-

ных нервов варолиева моста или продолговатого мозга собеих сторон

(или сами нервы), например при дегенерации ядер черепных нервов

вследствие болезни мотонейронов, то сигналы соответствующим мыш-

цам перестают поступать, ивозникает бульбарный синдром. Мышцы

вялые, атрофированные, рефлексы заторможены или отсутствуют. На

электромиографии можно зафиксировать патологическую спонтанную

активность. Невооруженным глазом можно увидеть фибрилляцию язы-

ка, поскольку он покрыт тонкой слизистой оболочкой.

Потеря функций черепно- мозговых нервов ибульбарный синдром

Последовательная дисфагия врезультате повреждения только одного нерва,

участвующего врегуляции процесса глотания, хорошо компенсируется. Чем

больше нервов затронуто, тем сложнее нарушения глотания. Если повреждены

многочисленные моторные ядра черепных нервов или нервы заднего ствола

головного мозга, то возникает бульбарный синдром.

https://t.me/med1917

130 Глава 4. Неврологические аспекты глотания

4.5 Н-  

 

4.5.1 Нервно- мышечные соединения

Периферические части аксона черепно- мозгового нерва ииннервируе-

мые этими частями отдельные мышечные волокна соединены неболь-

шой контактной структурой—

холинергическим синапсом. Вхолинерги-

ческом синапсе поступающие электрические сигналы нервных волокон

запускают выделение специальных химических соединений—

нейро-

медиаторов. Пресинапс ипостсинапс разделяет тончайшая, не более 20

нанометров (одна миллиардная часть метра, нм), наполненная жидко-

стью щель. Нервные области пресинапса имышечные области постси-

напса, атакже синаптическая щель называются нервно-

мышечными

соединениями.

Ацетилхолин (АХ)—

это медиатор, который освобождает пресинапти-

ческий импульс ипосле диффузии через синаптическую щель передает

его постасинаптическим рецепторам мышечных волокон. Молекулярные

рецепторы мышечных волокон называются ацетилхолиновыми рецеп-

торами (АХР). Синаптическая передача длится примерно одну миллисе-

кунду (синаптическое торможение).

Если ацетилхолиновые рецепторы блокируются или разрушаются

специфическими антителами, то ацетилхолин не достигает своего по-

рогового значения, что приводит кмиастении Гравис, патологической

динамичной (вечерней) мышечной утомляемости. Уматерей, больных

миастенией, антитела могут передаваться через плаценту новорожден-

ным, вызывая неонатальную миастению. Вдетском возрасте, однако,

миастения появляется редко.

4.5.2 Мышцы глотания

Мышцы, участвующие воральной иглоточной фазах глотания, состоят из

поперечнополосатых мышечных волокон. Мышцы пищевода вверхней

трети состоят из поперечнополосатых, всередине—

из поперечнополоса-

тых игладких, авнижней части— только из гладких мышечных волокон.

Мышцы, участвующие воральной игортанной фазе глотания,

имеют больше быстрых (фазических, типа II), чем медленных (тониче-

ских, типа I), волокон. Верхний пищеводный сфинктер является един-

ственным исключением. Он на 70% состоит из тонических мышечных во-

локон, поскольку его основная функция заключается вперекрытии про-

хода между глоткой ипищеводом, чтобы воздух не попал вжелудок или

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 5013 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_1457_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1459_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202634 Мб0Книга_146_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1460_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
31.08.202626 Мб0Книга_147_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1472_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1475_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1476_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1477_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_1478_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
02.09.202619 Мб1Книга_148_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf