Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

10.10.2026

Размер:

10 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 1913 14 15 16 17 18 19 > Следующая >>>

120 АГП в обще клинической практике

При этом во избежание передозировки следует выяснить,

не принимает ли пациент каких-либо комбинированных пре-

паратов, содержащих всвоем составе антигистаминные ве-

щества, таких как «противопростудные чаи» (Фармацитрон,

Колдрекс ит.п.), ТераФлю идр.

Наряду сданными, свидетельствующими об эффектив-

ности включения в комплексную терапию ОРВИ антиги-

стаминных средств I поколения, есть исследования, вкото-

рых подтверждено повышение клинического эффекта при

ОРВИ после дополнительного включения антигистамин-

ных препаратов II поколения, вчастности Цетрина (цети-

ризина).

Показано, что наряду сантигистаминным действием, це-

тиризин снижает репликацию риновирусов (в 80% возбуди-

телей ОРВИ) в эпителиальных клетках дыхательных путей

в 100 раз, в том числе за счет подавления цитоплазматиче-

ского роста вирусов, включая геномную репликацию, синтез

протеина, сборку ивыброс вирусов.

Назначение супрастина дважды в день в суточной дозе

50мг (по 25 мг на прием) втечение 5 дней уже на 2-й день

приема уменьшает заложенность и выделения из носа, чи-

ханье. На 4–5-е сутки лечения супрастином (рис. 5, цв. вкл.,

фото предоставлено С.В. Морозовой) практически восста-

навливается носовое дыхание, прекращаются выделения из

носа, чиханье изуд вносу [Морозова С.В., 2003, 2007].

Проведенный анализ динамики заболевания в сопоста-

вимых по полу, возрасту и характеру патологического про-

цесса группах показал, что упациентов, получающих Супра-

стин, симптомы ринита регрессируют в1,6–2,3 раза быстрее

по сравнению с группой пациентов, получавших витамины

ирастительные препараты.

На фоне снижения проявлений ринита происходит улуч-

шение общего состояния пациента, снижается интенсив-

ность болей вгорле, уменьшается выраженность кашлевого

синдрома, обусловленного затеканием в гортань и трахею

отделяемого из носовой полости. Кроме того, применение

Супрастина позволяет вопределенных случаях отказаться от

использования назальных сосудосуживающих препаратов—

https://t.me/medicina_free

Вопрос 32. Можно ли назначать АГП при ОРВИ? 121

деконгестантов, которые при продолжительном применении

могут явиться причиной медикаментозного ринита. Паци-

ентам, уже использующим назальные деконгестанты, удает-

ся значительно снизить кратность их применения (на 40%),

аследовательно, их дозу.

https://t.me/medicina_free

Вопрос 33

МОЖНО ЛИ НАЗНАЧАТЬ

АНТИГИСТАМИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

ПРИ АЛЛЕРГИЧЕСКОМ РИНИТЕ

УБЕРЕМЕННЫХ?

Беременность— это нормальный процесс, сопровожда-

ющийся глубокими сдвигами различных функций, направ-

ленный на обеспечение потребностей развивающегося плода

ирезервов, позволяющих ему расти иразвиваться непрерыв-

но, икомпенсацию тех физиологических изменений ворга-

низме матери, которые вызываются этими сдвигами.

Физиологические изменения внейроэндокринной системе

◆ Увеличение содержания прогестерона вкрови. Проге-

стерон является антагонистом альдостерона идезок-

сикортикостерона, что опосредованно способствует

повышению комплементарной активности и актив-

ности пропердиновой системы, расслаблению глад-

ких мышц матки, верхних дыхательных путей иЖКТ.

Повышенный уровень прогестерона может являться

одной из причин недостаточной эффективности ло-

кальных глюкокортикостероидов.

◆ Снижение эффективности воздействия кортизола

происходит за счет конкурентного связывания про-

гестерона, альдеостерона или дезоксикортикостерона

срецепторами к глюкокортикоидам, что важно учи-

тывать при оценке эффективности глюкокортикосте-

роидов.

◆ Повышенные психоэмоциональные нагрузки, пере-

пады температуры ит.п. убеременных могут прово-

https://t.me/medicina_free

Вопрос 33. Назначать ли АГП при аллергическом рините убеременных? 123

цировать заложенность носа и бронхоспазм за счет

неспецифической тканевой бронхиальной и назаль-

ной гиперреактивности.

Изменения вфункционировании иммунной системы бе-

ременной обусловлены снижением иммунных реакций жен-

щины на фоне незрелости антигенной системы плода, анали-

чие иммунологического барьера, роль которого выполняют

плацента, плодные оболочки иоколоплодные воды, препят-

ствует отторжению плодного яйца.

Возникает состояние физиологической иммуносупрес-

сии за счет повышения содержания кортизола, эстрогенов,

прогестерона, ХГ, что способствует снижению клеточного

иммунитета.

Уровень IgE на различных сроках беременности досто-

верно не изменяется ине влияет на течение БА.

Установлено повышение уровня эозинофильного катион-

ного белка, атакже простагландинов PgE

иPgF

, вырабаты-

ваемых плацентой, но клиническая значимость этого показа-

теля не изучена.

Особенности клинического течения аллергического

ринита при беременности. Физиологические особенности

при беременности, указанные выше, определяют уних осо-

бенности клинического течения аллергического ринита.

Аллергический ринит. Как известно, одной из важнейших

функций полости носа, наряду собонятельной, является ды-

хательная.

Беременные особенно чувствительны кнарушению газо-

обмена игипоксии, всвязи счем контроль симптомов ринита

имеет очень важное практическое значение. Аллергический

ринит встречается у5–15% беременных пациенток.

Причиной заложенности носа убеременных являются:

◆ повышение объема циркулирующей крови;

◆ увеличение концентрации прогестерона, вызываю-

щего расслабление гладких мышц сосудов носа;

◆ эффекты эстрогена, вызывающего отек слизистой

оболочки носа.

В биоптатах слизистой носа убеременных, даже при от-

сутствии симптомов ринита, выявляется гиперактивность

https://t.me/medicina_free

124 АГП в обще клинической практике

слизистых желез, проявляющаяся набуханием митохондрий

иувеличением числа секреторных гранул.

При специальном окрашивании обнаруживают повыше-

ние метаболической активности, усиление фагоцитоза, уве-

личение количества кислых мукополисахаридов, что связы-

вают свысокими концентрациями эстрогенов.

У большинства беременных отмечается так называемый

ринит беременной, который необходимо дифференциро-

вать саллергическим ринитом идругими формами ринита.

Ринитом беременных страдают примерно от 50 до 70% бе-

ременных. Считают, что ринит беременных, как правило,

обусловлен эффектом влияния прогестерона и эстрогенов,

так называемых гормонов беременности, что приводит крас-

слаблению гладких мышц сосудов носа иотеку его слизистой

оболочки. Клинически это проявляется затруднением дыха-

ния, чиханьем, прозрачными слизистыми выделениями.

При аллергическом рините вотличие от ринитов другой

этиологии основными причинами являются различные ал-

лергены: пыльца растений, бытовые, эпидермальные, пище-

вые аллергены.

Основные причинно-значимые аллергены, вызывающие

аллергический ринит, желательно выявить еще до беремен-

ности сцелью подбора адекватной терапии ипрофилактики

обострений впериод беременности илактации. Отек слизи-

стой носа, зуд, ринорею ичиханье— основные симптомы ал-

лергического ринита— беременные переносят более тяжело.

Заложенность носа приводит к затруднению носового

дыхания идыханию через рот, что приводит ксухости слизи-

стых, першению вгорле, нарушению сна.

При сенсибилизации к бытовым аллергенам отечность

слизистых носа и пароксизмы чиханья наиболее выражены

ночью ипо утрам инередко стой стороны, на которой спит

пациентка.

При сезонном аллергическом рините у беременной все

симптомы развиваются, как идо беременности, водин итот

же период года.

Аллергический ринит убеременных, как правило, соче-

тается с другими, неназальными проявлениями аллергии—

аллергическим конъюнктивитом, БА идр.

https://t.me/medicina_free

Вопрос 33. Назначать ли АГП при аллергическом рините убеременных? 125

При аллергическом конъюнктивите поражение глаз поч-

ти всегда двухстороннее ипо клиническому течению не отли-

чается от проявлений удругих пациентов.

Особенности лечения аллергических заболеваний при

беременности. Во время беременности необходимо назна-

чать только те препараты, которые не оказывают неблагопри-

ятное влияние на плод итечение беременности.

Выделяют несколько видов неблагоприятного воздей-

ствия лекарств на плод:

◆ эмбриотоксическое (гибель эмбриона и прерывание

беременности);

◆ тератогенное (развитие врожденных уродств у плода);

◆ фетотоксическое (негативные воздействия на плод,

не сопровождающиеся развитием тератогенных эф-

фектов).

Все медикаменты имеют различную степень риска влия-

ния на беременность иразвитие плода.

Категории риска применения лекарственных средств

(классификация FDA)

Категория А — препараты с невыявленным тератоген-

ным действием ни вклинике, ни вэксперименте. Однако сле-

дует помнить, что полностью исключить риск тератогенно-

сти никакие исследования не позволяют.

Категория В— препараты, укоторых отсутствовала тера-

тогенность вэксперименте на животных, однако адекватных

клинических данных нет. Или исследования на животных по-

казали неблагоприятное воздействие на плод, но достаточное

количество исследований беременных женщин не продемон-

стрировали риск для плода ни впервом, ни в последующие

триместры беременности.

Категория С— препараты, оказывающие неблагоприят-

ное действие на плод вэксперименте, но адекватного клини-

ческого контроля нет. Или нет достаточного количества ис-

следований ни на животных, ни на беременных женщинах.

Категория D — препараты, оказывающие неблагопри-

ятное действие на плод в эксперименте, но потенциальная

польза от использования препарата превышает потенциаль-

ный риск неблагоприятного действия на плод.

https://t.me/medicina_free

126 АГП в обще клинической практике

Категория Х— препараты сдоказанной тератогенностью

вэксперименте иклинике.

По современным требованиям винструкции по примене-

нию лекарственных средств следует указывать, ккакой кате-

гории относится данный препарат.

Основными целями лечения при беременности яв-

ляются купирование симптомов заболевания или перевод

всостояние максимальной безопасности для матери и пло-

да во время беременности и родов и сохранение нормаль-

ного функционирования дыхательной, сердечно-сосудистой

и других систем организма беременной, снижение частоты

итяжести обострений унее аллергических заболеваний.

Фармакотерапия аллергического ринита при беремен-

ности. При терапии аллергического ринита во время бере-

менности назначаются только те препараты, которые имеют

разрешение на применение у беременных, указанное в ин-

струкции по применению.

К лекарственным средствам, используемым для лечения

аллергического ринита иразрешенным для применения убе-

ременных, относятся:

◆ препараты кромоглициевой кислоты;

◆ антигистаминные препараты местного действия (ле-

вокабастин, азеластин); в официальной инструкции

по применению отмечено, что ввиду отсутствия опы-

та применения препарата у беременных, левокаба-

стин иазеластин беременным не назначают;

◆ топические (назальные) глюкокортикостероиды

(НГКС);

◆ антигистаминные препараты системного действия.

Антигистаминные препараты местного действия. Азе-

ластин (Аллергодил) показал высокую эффективность при

аллергическом рините иаллергическом конъюнктивите. При

испытании доз, многократно превышающих терапевтиче-

ский диапазон, на животных не получено какого-либо сви-

детельства о тератогенном действии. Однако отсутствуют

научно обоснованные данные клинической эффективности

ибезопасности применения азеластина убеременных икор-

мящих.

https://t.me/medicina_free

Вопрос 33. Назначать ли АГП при аллергическом рините убеременных? 127

В связи сэтим, и только поэтому, не рекомендуется ис-

пользование назального спрея азеластина во время беремен-

ности, атакже впериод лактации.

Азеластин — производное фталазинона, селективный

-гистаминоблокатор. Оказывает антигистаминное, проти-

воаллергическое действие, снижает проницаемость капилля-

ров и экссудацию, стабилизирует мембрану тучных клеток

ипрепятствует высвобождению из них биологически актив-

ных веществ (гистамин, серотонин, лейкотриены, фактор, ак-

тивирующий тромбоциты, идр.), вызывающих бронхоспазм

испособствующих развитию ранней ипоздней стадии аллер-

гических реакций и воспаления. При местном применении

системное действие незначительное. Азеластин (Аллергодил)

по эффективности не уступает препаратам системного дей-

ствия, например лоратадину.

При тяжелой форме аллергического ринита возможно

использование назальных ГКС, в частности флутиказона

пропионата (Fluticasone propionate, торговое название Флик-

соназе), которые оказывают более высокую эффективность

ибезопасность.

Антигистаминные препараты системного действия

у беременных назначаются только при наличии в инструк-

ции по применению препарата указания на возможность ис-

пользования его вконкретные сроки беременности. К приме-

нению системных антигистаминных препаратов разрешены

только те, которые относятся к категориям риска А или В

(табл. 10, 11).

Несмотря на то, что многие антигистаминные препараты

I поколения относятся ккатегории риска В, предпочтение от-

дают неседативным антигистаминным препаратам II поколе-

ния (см. табл. 11).

Это допустимо лишь вслучае, когда неэффективна мест-

ная терапия либо возникает серьезная угроза появления

острых реакций (ангиоотек, крапивница).

Наличие беременности не является абсолютным про-

тивопоказанием для назначения многих антигистаминных

препаратов для парентерального или внутреннего приме-

нения.

https://t.me/medicina_free

128 АГП в обще клинической практике

Бесспорным исключением является I триместр, на про-

тяжении которого закладываются органы будущего ребенка.

Любые химические воздействия вэтот период беременности

могут оказать негативное влияние на развивающийся плод

(эмбриотоксическое). Поэтому антигистаминные препараты

Таблица 10

Категории риска применения антигистаминных средств

І поколения (классификация FDA)

Препарат

Категория

риска

Возможность применения

для беременных

Diphenhydramine

(Димедрол)

В Противопоказан при беременности, однако

применяют при рвоте беременных

Chloropyramine

(Супрастин)

В Адекватных ихорошо контролируемых

исследований применения препарата при

беременности нет. Поэтому применение

убеременных (особенно вI триместре ина

последнем месяце беременности) возможно

только втом случае, если потенциальная

польза для матери превышает возможный

риск для плода

Clemastine

(Тавегил)

В Противопоказан при беременности. Назна-

чается лишь втом случае, если ожидаемая

польза для матери превышает потенциаль-

ный риск для плода

Таблица 11

Категории риска применения антигистаминных средств

ІІ поколения (неседативные) (классификация FDA)

Препарат

Категория

риска

Возможность применения

для беременных

Лоратадин В Если потенциальная польза для матери

превышает возможный риск для плода

Цетиризин В Если потенциальная польза для матери

превышает возможный риск для плода

Эбастин С Точных данных по его безопасности нет,

противопоказан при беременности

Акривастин

(Семпрекс)

С Точных данных по его безопасности нет,

противопоказан при беременности

Фексофенадин В Если потенциальная польза для матери

превышает возможный риск для плода

https://t.me/medicina_free

Вопрос 33. Назначать ли АГП при аллергическом рините убеременных? 129

при беременности вI триместре назначаются лишь по стро-

гим показаниям.

Для некоторых антигистаминных средств применение

возможно только втом случае, если предполагаемая польза

для матери превышает потенциальный риск для плода ино-

ворожденного (лоратадин, фексофенадин).

Стабилизаторы тучных клеток — Интал, кромогликат

натрия и др. (кромолина натрий). Данные, полученные на

беременных иживотных, свидетельствуют об отсутствии те-

ратогенности уэтих препаратов. Они не всасываются через

слизистую, ита часть, которая попала вжелудок, выделяется

скаловыми массами. Обладают высоким профилем безопас-

ности. Считается, что при беременности предпочтительнее

использовать кромолин.

Как известно, при аллергическом воспалении отмечается

повышение проницаемости естественных барьерных тканей

(слизистые икожа) каллергену, что облегчает формирование

аллергии.

В связи сважной ролью естественных барьеров виндук-

ции аллергического ответа особую актуальность приобрета-

ют методы, снижающие/предупреждающие проницаемость

естественных барьеров для аллергенов.

Устранение (снижение) повышенной проницаемости

естественных барьеров для аллергенов может предупредить

трансбарьерную сенсибилизацию и развитие или обостре-

ние аллергической реакции на трансбарьерное разрешающее

действие аллергена.

В связи сэтим особое внимание барьерным методам не-

обходимо уделять внимание не только при беременности, но

ивтех случаях, когда существуют серьезные ограничения для

приема фармакологических препаратов:

◆ детский возраст;

◆ у спортсменов;

◆ наличие лекарственной аллергии инепереносимости;

◆ наличие заболеваний, имеющих противопоказания

кприменению противоаллергических средств, идр.

Поэтому альтернативные методы терапии ипрофилакти-

ки аллергического ринита, направленные на создание барье-

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 1913 14 15 16 17 18 19 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
10.10.202610 Мб0Книга_2951_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2952_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2954_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2955_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2956_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.202610 Мб0Книга_2962_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2969_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2970_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2971_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2975_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
10.10.20269 Мб0Книга_2979_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf