Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_5239_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

15.09.2026

Размер:

15 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 178 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена

Этиология

СПЧ относится к врожденным порокам развития ПЧ, возникшим под влиянием гормональных или тератогенных факторов в I триместр беременности. Причинами скрытого полового члена могут быть:

1) нарушение развития кожного футляра, покрывающего кавернозные тела;

2) прочная фиксация кожи к гиперплазированной мясистой оболочке мошонки, это приводит к тому, что ПЧ прячется в тканях. Если же в пренатальном периоде основание ПЧ сформировалось каудальнее, то образуется дистопированная форма СПЧ;

3) дизэмбриогенетические тяжи, идущие от поверхностной фасции живота и вплетающиеся в белочную оболочку кавернозных тел по их дорзальной поверхности, которые втягивают ПЧ под кожу, а кожа свисает вниз. Характерно недоразвитие пеноабдоминальной связки;

4) порок развития поверхностной лимфатической системы ПЧ. Это приводит к изменению кожи полового члена в виде ее утолщения и смещения дистально со ствола;

5) наличие избыточного отложения подкожно-жировой клетчатки в области лобка;

6) несколько причин: врожденная аномалия развития эластических волокон мясистой оболочки мошонки, фиксирующих кожу ствола ПЧ к белочной оболочке кавернозных тел, истончение и перерастяжение фасции Скарпа (англ. Scarpa), которая в норме плотно соединяет кожу основания ПЧ, создавая пеноабдоминальную складку. В результате растяжения порочно сформированных фиброзных волокон кожа ПЧ становится излишне подвижной и свободно смещается со ствола в дистальном направлении, скрывая фаллос в толще подкожной жировой клетчатки лонной области. Выраженный дефицит кожи собственно ПЧ, дистально расположенная подвешивающая связка ПЧ и короткая пра-

2.7. Скрытый половой член

щевидная связка, избыточная закладка ПЖК в области пеноабдоминальной связки также могут являться причинами возникновения СПЧ.

СПЧ у детей — редкий порок развития наружных половых органов и встречается во всех возрастных группах. При этом пороке головка ПЧ, крайняя плоть, мочеиспускательный канал и мошонка сформированы правильно. Яички развиты соответственно возрасту, эластичной консистенции, находятся в мошонке. Анатомия порока обусловливает развитие фимоза, изолированное лечение которого приводит к формированию рубцовых фимозов. Вокруг головки ПЧ скапливается смегма, что приводит к воспалительным процессам с образованием абсцесса, флегмоны. Углообразный перегиб мочеиспускательного канала и сочетание с фимозом может явиться причиной затрудненного мочеиспускания вплоть до задержки мочи, с наступлением пубертатного периода самопроизвольного излечения не происходит.

Классификация

По степени погружения в окружающие ткани выделяют 3 степени (рис. 54):

I степень — основание ПЧ частично (⅔) располагается под кожей, головка полностью покрыта крайней плотью;

II степень — тело полового члена располагается под кожей лобковой области. Над лобковым сращением выступает только головка полового члена;

III степень — тело и головка полового члена не визуализируются. Крайняя плоть дорсально сразу переходит в кожу лобка, а снизу сообщается с кожей мошонки. Пеноабдоминальный угол, создающий контур полового члена отсутствует

Мельникова С. А., Цап Н. А., Основин Л. Г. Скрытый половой член у детей — совершенствование диагностики и оперативной коррекции порока // Уральский медицинский журнал. 2013. № 9 (114). С. 16. URL: https://clck. ru/353FKu (дата обращения: 11.07.2022).

2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена

I степень II степень III степень

Рис. 54. Степени погружения полового члена в окружающие ткани

Жалобы и диагностика

При скрытом половом члене у пациента присутствуют жалобы на уменьшение размеров ПЧ, невозможность самостоятельного выведения головки ПЧ, затрудненное мочеиспускание (разбрызгивание струи, раздувание крайней плоти), рецидивирующее течение баланопостита.

Диагностика основывается на данных осмотра наружных половых органов, измерения длины ПЧ, оценке положения основания ПЧ, размерах и консистенции яичек, данных лабораторного обследования. В последнее входят общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, пробы по Нечипоренко и Зимницкому, уровни гормонов (фолликулостимулирующего, пролактина, лютеинизирующего и тестестерона (у подростков)) УФМ, электрокардиограмма (ЭКГ), УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, УЗИ и ультразвуковая допплерография (УЗДГ) органов мошонки ПЧ с оценкой следующих показателей: видимый и истинный размер ПЧ, размер кавернозных и спонгиозного тел, угол между кавернозными телами и симфизом, толщина подкожно-жирового слоя в области лона, тип и скорость кровотока в артериях и венах ПЧ (рис. 55).

Поскольку главным диагностическим критерием СПЧ является видимое уменьшение полового члена, важным является правильное измерение размеров ПЧ: от головки до границы с кожей видимая часть (не учитывая длину крайней плоти), при выведении

Фото пациентов С. Ю. Комаровой.

2.7. Скрытый половой член

4 5

1 2

кавернозных тел из окружающих тканей — от головки до основания ПЧ определяется истинная длина ПЧ (рис. 56).

1 2 3

Рис. 55. УЗИ и УЗДГ полового члена у ребенка К., 10 лет 1:

1 — установка УЗ-датчика; 2–1-видимый размер полового члена,

2-утопленный участок ствола; 3 — угол между кавернозными телами

и симфизом; 4 — поперечный рез кавернозных и спонгиозного тел;

5 — равномерное кровоснабжение полового члена

Рис. 56. Измерение размеров и пальпация полового члена 2:

1 — видимый размер полового члена; 2 — истинный размер полового члена

Фото и результаты исследований пациента С. А. Мельниковой.

Фото пациента С. А. Мельниковой.

2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена

1 2

Дифференциальная дигностика

В структуре патологий, требующих дифференциальной диагностики, преобладают ожирение, водянка оболочек яичка, пахово-мошоночные грыжи, микрофаллус, гипоспадия дистальной формы, отсутствие полового члена с членомошоночными складкой и транспозицией.

Врожденное отсутствие полового члена (лат. aqenesia penis) встречается очень редко. Сочетается, как правило, с другими сложными врожденными аномалиями и несовместимо с жизнью. Наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается в области передней стенки заднего прохода или в прямой кишке. Характерно полное отсутствие губчатого и кавернозных тел. Уретрография и экскреторная урография подтверждают диагноз и помогают выявить пороки развития почек, мочевого пузыря.

Членомошоночная складка (членомошоночный парус) характеризуется тем, что основание ПЧ располагалось на обычном месте, кавернозные тела ровные, развиты соответственно возрасту. Дорзальная поверхность ПЧ имеет четкую конфигурацию. По вентральной поверхности кожа мошонки отходит не от корня, а от дистального отдела висячей части ПЧ, образуя при этом треугольную складку в виде паруса. При поднятии ПЧ пальцами четко определяется кожная перепонка, через листки которой видна конфигурация вентральной поверхности ПЧ (рис. 57).

Рис. 57. Членомошоночная складка 1:

1 — у мальчика К., 5 лет; 2 — подростка И., 15 лет

Фото пациента С. А. Мельниковой.

2.7. Скрытый половой член

Лечение

Лечение только оперативное, направлено на создание членомошоночного угла путем ликвидации пеноскротальной складки, которая чаще всего является причиной искривления ПЧ и нарушения половой функции. Иссечение пеноскротальной складки выполняют различными способами (встречными лоскутами, поперечное, ромбовидное рассечение) с последующим наложением отдельных узловых швов шелком 3/0 на стволовой части ПЧ в продольном, а на мошонке — в поперечном направлении. При сочетании с рубцовым фимозом выполняют и циркулярное иссечение рубцово-измененного наружного листка крайней плоти(рис. 58).

1 2

Рис. 58. Окончательный вид коррекции полового члена 1:

1 — после ромбовидного иссечения кожной складки

при членомошоночной складке; 2 — при членомошоночной складке

и рубцово-измененном наружном листке крайней плоти

При членомошоночной транспозиции имеется эктопия основания кавернозных тел в центр или основание мошонки. Основание ПЧ смещено вниз в центр или основание мошонки, кавернозные тела скрыты в тканях раздвоенной мошонки, при пальпации прямые, развиты соответственно возрасту (рис. 59). Дети мочатся сидя 2.

Рисунки С. А. Мельниковой.

Детская хирургия. Национальное руководство / под ред. Ю. Ф. Исако-

ва, А. Ф. Дронова. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 445.

2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена

У мальчиков с ожирением при отодвигании пальцами кожи с жировой клетчаткой лобковой области к ветвям лобка кавернозные тела легко выводятся, контур ПЧ хорошо выражен, кавернозные тела нормальных возрастных размеров (рис. 60).

Рис. 59. Членомошоночная транспозиция. Мальчик З., 2 года

Рис. 60. Наружные половые органы

мальчика С., 12 лет, с ожирением III степени

У детей младшего возраста с пахово-мошоночными грыжами в связи с выпячиванием в паховой области создается ложное впечатление уменьшения размеров ПЧ за счет того, что выходящая петля кишки в мошонку увеличивает расстояние между лобковыми костями и поверхностью кожи, приводит к механическому растяжению наружной фасции, пеноабдоминальной связки и смещению кожи ПЧ дистально (рис. 61). После оперативного лечения видимый размер полового члена и яички соответствуют возрастной норме.

Дифдиагноз СПЧ проводят с микрофаллусом, который характеризуется уменьшением размеров ПЧ на 2,5 сигмальных отклоне-

Фото пациента С. А. Мельниковой.

Фото пациента С. Ю. Комаровой.

2.7. Скрытый половой член

ния и нарушением гипоталамо-гипофизарной системы, признаками гермафродитизма или без них. Основной рост ПЧ начинается со второй половины внутриутробного развития. При преждевременных родах у новорожденных мальчиков ПЧ будет короче, чем у доношенных детей. Длина ПЧ (l, см) рассчитывается по формуле:

l = 2,27 + 0,16n,

где n — неделя беременности.

Рис. 61. Мальчик П., 1 месяц,

с двусторонней пахово-мошоночной грыжей

После рождения длина ПЧ меняется незначительно до периода полового созревания (прил. 4). Внутриутробный синтез тестостерона и его конверсия в дегидротестостерон необходимы для нормального развития наружных половых органов по мужскому типу. Под влиянием хорионического гонадотропина (ХГЧ) происходит начальная дифференцировка и развитие половых органов. С 14-й недели активизируется собственная гипоталамо-гипофизарная система плода, при дефекте в этой системе ПЧ не будет расти. Нарушение закладки гонад также приводит к отсутствию роста ПЧ. К основным причинам формирования относят гипогонадизм гипер- или гипогонадотропный, нечувствительность рецепторов к андрогенам, наследственность. Диагноз устанавливается на основании жалоб, физикального осмотра, заключения генетика (кариотипирование и хромосомный анализ) и эндокринолога (темпы

Фото пациента С. Ю. Комаровой.

2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена

роста, лютеинизирующий гормон (ЛГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), тестостерон, дигидротестостерон). Об истинно уменьшенном половом члене (микрофалусе) можно говорить в том случае, если половой член ребенка имеет размер меньше возрастного на 2,5 сигмальных отклонения. К примеру, нормальный размер полового члена у новорожденного (3,9±0,8) см, 2,5 сигмы (2,5 ∙ 0,8 = 2,0 см). Член новорожденного меньше 1,9 см считается микрофаллусом. Размеры гонад у этих мальчиков ниже возрастных, плотноватой или чаще дряблой консистенции (рис. 62).

Лечение комплексное: тестостероном при его дефиците, также

выполняется фаллопластика.

Рис. 62. Микрофаллус у мальчика Р., 5 лет

Для гипоспадии характерно уменьшение визуальное размера ПЧ за счет искривления кавернозных тел из-за недоразвитой по длине уретры, которая в дистальном отделе почти всегда лишена спонгиозного тела и представлена склерозированным тяжем. Наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается не на верхушке головки ПЧ, а дистопированно. Крайняя плоть гипертрофирована или расщеплена по волярной поверхности и нависает над головкой ПЧ в виде капюшона (рис. 63).

Лечение СПЧ только оперативное, направленное на восстановление анатомо-топографических взаимоотношений ПЧ с лонной,

надлонной, мошоночной областями

Фото пациента С. Ю. Комаровой.

2.7. Скрытый половой член

1 2

1 2 3 4

Рис. 63. Гипоспадия мошоночной формы

у мальчика З., 10 месяцев 1:

1 — визуальное уменьшение размеров полового члена при гипоспадии;

2 — мошоночная дистопия наружного отверстия уретры

Детям выполняется операция по высвобождению кавернозных тел из окружающих тканей, мобилизация и фиксация кожи ствола у основания полового члена внутрикожным отдельным швом нерассасывающейся монофиламентной нитью к белочной оболочке, с перемещением кожи КП для закрытия дефекта (рис. 64).

Рис. 64. Этапы операции лечения СПЧ 2:

1 — циркулярный разрез кожи у основания; 2 — освобождение ствола

полового члена; 3 — фиксация кожи ПЧ по вентральной поверхности;

4 — перемещение кожи к основанию ПЧ для полного прикрытия дефекта

Фото пациента С. Ю. Комаровой.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 178 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202616 Мб0Книга_5232_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202616 Мб0Книга_5233_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202616 Мб0Книга_5234_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_5237_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_5238_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_5239_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202689 Мб0Книга_524_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_5240_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202614 Мб0Книга_5241_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202614 Мб0Книга_5242_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202614 Мб0Книга_5243_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf