Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5239_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
1. Эмбриология мочеполовой системы и анатомия полового члена
волокнами. Мясистая оболочка ПЧ чувствительна к изменениям
температурного режима и отвечает за изменения объема, необходимого для эрекции, а ее потеря во время обрезания (циркумцизии) объясняет снижение температурной чувствительности пениса.
Рис. 7. Слои крайней плоти. Эластин трихром (×25) 1:
1 — внешний эпителий; 2 — дерма; 3 — мышца dartos;
4 — собственная пластинка; 5 — слизистая оболочка
У младенца мышечные волокна переплетены и расположены
в виде мозаики, в результате чего дистальная крайняя плоть сморщивается и закрывается, как односторонний клапан, предохраняя
головку. После полового созревания соотношение мышечных волокон к эластическим уменьшается, поэтому при общем осмотре
дистальный отдел КП у младенца сморщен, а у взрослого кажется
более расслабленным (рис. 8).
Дерма КП состоит из соединительной ткани, кровеносных сосудов, нервных стволов, телец Мейснера, снабжена 12 видами рецепторов, значение 4 из которых достоверно не установлено. Эластичная ткань дермы КП вместе с мышцами dartos и уздечкой связывает
крайнюю плоть и помогает вернуть ее в анатомически правильное
положение после ручного раскрытия или во время эрекции.
1
Cold C. J., Taylor J. R. The prepuce // British Journal of Urology. 1999.
Vol. 83, Iss. S1. P. 35. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.1999.0830s1034.x.
20
Строение крайней плоти
Рис. 8. Дистальная часть препуциального мешка
складчатого вида у ребенка Д., 2 мес.
1
На внешнем слое КП иногда встречаются сальные и потовые
железы. Наружный эпителий КП состоит из многослойных плоских ороговевающих клеток. В базальном слое присутствуют меланоциты, клетки Лангерганса и Меркеля в коже уздечки находятся
тельца Мейснера (рис. 9). Между головкой и КП образуется открытая спереди мешковидная полость — препуциальное пространство,
открывающееся спереди отверстием, которое пропускает головку
при отодвигании крайней плоти кзади (рис. 10).
Слизистый эпителий препуциального мешка (ПМ) и головки
имеют одинаковую структуру. По средней линии вниз от уздечки до промежности находится шов (лат. raphe). При рождении
ребенка крайняя плоть обычно неретрактабельная, т. к. внутренняя эпителиальная поверхность соединена с головкой пениса; это
нормальное анатомическое состояние у младенцев очень часто
ошибочно принимают за фимоз. Препуциальный мешок увлажнен выделениями из предстательной железы, семенных пузырьков и уретральных желез Литтре. Обильное сосудистое сплетение
слизистой оболочки КП может способствовать выработке жидкого транссудата, аналогичного таковому в слизистой оболочке влагалища (вульвы), что обеспечивает атравматичный вагинальный
половой акт. Препуциальный мешок заселен коринебактериями,
1
Фото пациента С. А. Мельниковой.
21
1. Эмбриология мочеполовой системы и анатомия полового члена
грамотрицательными анаэробами, энтерококками, энтеробактериями, коагулазоположительными стафилококками. Также в ПМ
находят M. smegmatis, она может быть как комменсальным организмом, так и вызывать инфекции мягких тканей после травмы
или хирургического вмешательства.
Рис. 9. Структуры крайней плоти
1 — корпускулярный рецептор (тельце Мейсснера);
2 — тельце Фатера — Пачини гребневой перевязки крайней плоти;
3 — клетки Меркеля в базальном слое внешней кожи крайней плоти
1
:
Препуциальный мешок содержит также слущенные клетки плоского эпителия в виде белого кремообразного материала (смегма препуция). Смегмообразование начинается с рождения или
с 3–4 месяцев жизни. Образовавшаяся «инфантильная смегма»
запаяна в препуциальном пространстве между эпителием головки и кожей крайней плоти (рис. 11). Вероятность инфицирования
инфантильной смегмы мала.
1
Cold C. J., Taylor J. R. The prepuce // British Journal of Urology. 1999.
Vol. 83, Iss. S1. P. 35. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.1999.0830s1034.x.
22
Строение крайней плоти
1
2
3
4
Рис. 10. Препуциальное пространство
полового члена (схема)
1 — крайняя плоть; 2 — препуциальное кольцо;
3 — препуциальное пространство; 4 — головка полового члена
1
:
Рис. 11. Смегма в препуциальном мешке
ребенка К., 3 года
2
Смегма постепенно мигрирует к вершине головки, в результате
этого, а также периодической эрекции, осуществляется естественное
1
Рисунок С. А. Мельниковой.
2
Фото пациента С. А. Мельниковой.
23
1. Эмбриология мочеполовой системы и анатомия полового члена
очищение препуциального пространства (ПП) и разделение сращений головки полового члена с КП, т. е. синехии КП можно считать
стадиями развития препуциального мешка мальчика, что является физиологическим состоянием для детей до 10–12 лет (рис. 12).
Мужская смегма содержит сквален, бета-холестанол, стерины
и длинноцепочечные жирные кислоты. Препуциальный мешок,
покрывая головку пениса, меатус и внутренний препуциальный
эпителий, снижает риск раздражения и загрязнения.
Рис. 12. Отделение внутреннего листка КП смегмой
1
Кровоснабжение ПЧ осуществляется из внутренней срамной артерии, которая у нижнего края симфиза делится на парные
тыльные и глубокие артерии ПЧ. Венозный отток осуществляет-
ся по трем направлениям:
1) из поверхностных отделов по подкожным венам в систему
наружной срамной вены;
2) кавернозного тела уретры и луковицы ПЧ в систему внутренней срамной вены;
3) по тыльной вене полового члена в предстательное венозное
сплетение.
Непарная дорзальная вена ПЧ образуется из слияния мелких вен головки, кавернозных и спонгиозного тел. Лимфатические сосуды собираются из лимфатических капилляров в белоч-
1
Фото пациента С. А. Мельниковой.
24
Строение крайней плоти
ной оболочке, фасциях и коже ПЧ, направляются к корню члена,
а от него — к поверхностным и глубоким паховым и подвздошным
лимфатическим узлам.
В иннервации участвуют нижнее подчревное сплетение, тораколюмбальный и крестцовый отделы спинного мозга, а также
центры коры спинного мозга. Иннервация осуществляется как
соматическими (чувствительными), так и вегетативными волокнами. Чувствительные волокна в коже, головке и уздечке полового члена. Кавернозные и спонгиозное тела иннервируются за счет
нервов из сплетения предстательной железы и несут в основном
симпатическую иннервацию. Уникальная иннервация ПМ выполняет еще и эрогенную функцию. ПМ имеет соматосенсорную иннервацию посредством дорсального нерва пениса и ответвлений
промежностных нервов (включая задние мошоночные нервы).
Автономная иннервация ПМ начинается в тазовом сплетении.
Парасимпатический висцеральный приводящий нерв и афферентные волокна начинаются от крестцового центра, а симпатический преганглионарный нерв и висцеральные приводящие волокна — в пояснично-грудном центре. Парасимпатические нервы
расположены вдоль перепончатой стенки уретры и пронизывают
ее. Головка пениса снабжена нервами, главным образом, посредством свободных нервных окончаний и обладает тактильной чувствительностью с узколокализованными ощущениями (включая
болевые, температурные и определенные ощущения при механическом контакте). В головке пениса клеточные рецепторы разбросаны и, главным образом, встречаются вдоль короны головки
и уздечки.
Функции ПЧ: выведение мочи, проведение полового акта, введение эякулята во влагалище женщины. У всех новорожденных
мальчиков при отсутствии патологии мочеполовой системы головка полового члена прикрыта крайней плотью и не выводится. Узкое препуциальное кольцо не позволяет вывести головку,
но при отведении возможно осмотреть меатус — такое состояние
считают физиологическим, «возрастным», не требующим лечения.
Без экстренных показаний, в силу продолжающегося формиро-
25
1. Эмбриология мочеполовой системы и анатомия полового члена
вания полового органа мальчика, форсировать выведение головки полового члена не рекомендуется. Выведение головки лучше
проводить перед школой. Полностью головка должна быть открыта к пубертатному возрасту — 12–15 годам. Под воздействием гормональной перестройки синехии становятся более рыхлыми, и процесс разделения происходит без образования обширных
эрозивных участков на головке, в отличие от детей 3–5 лет. У детей и подростков могут наблюдаться незначительные воспалительные реакции в стадиях разделения внутреннего листка крайней плоти и эпителизации головки полового члена, что не требует
антибактериальной терапии.
Вопросы для самопроверки
1. Из каких образований формируются наружные половые
органы?
2. В какие сроки происходит формирование препуциального
мешка у плода?
3. Как крайняя плоть закрывает головку полового члена к моменту рождения?
4. Какие существуют слои крайней плоти?
5. Какие основные структуры крайней плоти и их функции
вы знаете?
6. Какими бактериями заселен препуциальный мешок?
7. Объясните, почему при общем осмотре дистальный отдел
крайней плоти у младенца сморщен?
8. Какие существуют процессы естественного очищения препуциального пространства и разделения синехий?
9. Из каких образований формируется уздечка полового
члена?
10. Какие основные функции препуциального мешка?
26
2.1. Фимоз
2. Физиологические
и патологические
состояния крайней плоти
и полового члена
2.1. Фимоз
Классификация ◊ Диагностика ◊ Лечение ◊ Оперативное лечение —
обрезание крайней плоти ◊ Профилактика ◊ Вопросы для самопроверки
имоз — порок развития, характеризующийся сужением
наружного отверстия крайней плоти полового члена, ко-
Ф
мешка и свободному акту мочеиспускания.
моз. Второй вид, в свою очередь, делится на врожденный и приобретенный. Последний по особенностям строения крайней плоти подразделяют на атрофический, гипертрофический, с относительным
торое препятствует выходу головки из препуциального
Классификация
Выделяют физиологический и патологический (рубцовый) фи-
27
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
сужением крайней плоти и рубцовыми изменениями. Рубцовый
процесс может формироваться вследствие воспаления или травм.
Физ и олог и ческ и й фи м о з в детском возрасте обусловлен
особенностями кожи крайней плоти, характеризующимися малой
растяжимостью, наличием сращений препуциального мешка и отсутствием рубцовых изменений (рис. 13). Открытие головки постепенный процесс, длительность которого вариабельна, зависит
от множества факторов, может закончиться в период новорожденности или продолжаться до периода полового созревания. Физиологический фимоз не требует хирургических вмешательств, необходимо лишь наблюдение и соблюдение правил гигиены.
Рис. 13. Физиологический фимоз
1
Если у ребенка значительное сужение крайней плоти, но нет
признаков рецидивирующего баланопостита, затрудненного мочеиспускания, при натяжении крайней плоти начинает обозначаться мягкий выворот слизистой ПМ, то физиологический фимоз возможно устранить без оперативного лечения. Выведение
головки ПЧ лучше осуществлять перед школой.
Ру бц овы й фимо з — вторичное заболевание, развивающееся
в результате повторяющихся эпизодов инфекции крайней плоти
(баланопостита), травмы с последующим формированием рубцовой ткани, короткой уздечки, генетической предрасположенности
к формированию фимоза в результате недостаточности соедини-
1
Фото пациента С. А. Мельниковой.
28
2.1. Фимоз
тельной ткани в организме, в частности ее эластического компонента, сопровождающееся расстройствами мочеиспускания вплоть
до его задержки (рис. 14).
1 2
Рис. 14. Рубцовый фимоз
1
:
1 — кольцевидный стеноз; 2 — рубцовое сужение
препуциального кольца
По течению выделяют фимоз неосложненный и осложненный.
При рубцовом неосложненном фимозе нет признаков воспаления
ПМ. Мочеиспускание свободное, безболезненное, широкой струей.
Плотное рубцовое кольцо на КП превышает наружное отверстие уретры, поэтому признаков нарушения мочеиспускания нет (рис. 15).
Рис. 15. Фимоз неосложненный
1
Фото пациента С. А. Мельниковой.
2
Фото пациента С. А. Мельниковой.
29
2
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана