Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5239_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
1
2
Рис. 28. Схема наложения зажима
при обрезании крайней плоти
1
Зажим «Пластибелл» — одноразовый пластиковый зажим,
по форме напоминающий колокольчик, с ручкой и глубоким желобком (рис. 30). Такая методика не требует наложения швов (рис. 31).
Рис. 30. Схема иссечения крайней плоти с помощью
устройства «Пластибелл»
1 — провести маркером линию над венечной бороздкой; 2 — расширить
крайнюю плоть зажимом, осмотреть наружное отверстие уретры, на 10 и 14 ч.
наложить зажим, между которыми на ⅓ длины до отмеченной линии сделать
разрез, осмотреть венечную борозду; 3 — подобрать устройство «Пластибелл»
по размеру головки; 4 — крайнюю плоть натянуть на устройство,
пока промаркированная линия не окажется выше кольца на устройстве;
5 — рассасывающую нить уложить в борозду «Пластибелла» и завязать,
над ней КП отсечь ножницами; отламать ручку устройства
(колпачок отпадет самостоятельно через несколько дней)
1
Common Problems // Dr. Sarda Child Urology Center. URL: https://clck.
ru/35Fo5H (date of access: 12.05.2023).
2
Хинман Ф. Оперативная урология. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001. С. 184.
2
(начало, окончание на с. 42):
40
2.1. Фимоз
1
2
3
4
5
Рис. 30. Схема иссечения крайней плоти с помощью
устройства «Пластибелл»
1 — провести маркером линию над венечной бороздкой; 2 — расширить
крайнюю плоть зажимом, осмотреть наружное отверстие уретры, на 10 и 14 ч.
наложить зажим, между которыми на ⅓ длины до отмеченной линии сделать
разрез, осмотреть венечную борозду; 3 — подобрать устройство «Пластибелл»
по размеру головки; 4 — крайнюю плоть натянуть на устройство,
пока промаркированная линия не окажется выше кольца на устройстве;
5 — рассасывающую нить уложить в борозду «Пластибелла» и завязать,
над ней КП отсечь ножницами; отламать ручку устройства
(колпачок отпадет самостоятельно через несколько дней)
1
(окончание, начало на с. 41):
При относительном сужении крайней плоти возможно выполнение препуциопластики путем рассечения сдавливающего препуциального кольца: после выведения головки ПЧ на 12 ч. условного циферблата выполняется разрез суживающего кольца длиной
от 5 до 15 мм и сшивание в поперечном направлении. Если одного разреза недостаточно для свободного выведения головки, выполняют разрезы на 3 и 9, а затем 6 ч. (рис. 32).
1
Хинман Ф. Оперативная урология. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001. С. 184.
41
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
Рис. 31. Вид полового члена после оперативного
лечения с использованием «Пластибелл»
1
1 2
Рис. 32. Интраоперационный вид
основных этапов препуциопластики
1 — линия рассечения сдавливающего препуциального кольца;
2 — ушивание дефекта в поперечном направлении
2
:
Пластическое обрезание проводят для сохранения КП, иссекаются только рубцово-измененные ткани. Противопоказанием
к проведению препуциопластики является рубцовое изменение
крайней плоти, которое требует проведения обрезания.
1
Фото пациента С. А. Мельниковой.
2
Фото пациента С. А. Мельниковой.
42
2.1. Фимоз
В послеоперационный период проводится обезболивание, контроль за положением асептической циркулярной повязки с оставлением открытого участка в области наружного отверстия уретры
и мочеиспусканием. Осуществляется смена повязки на вторые сутки для предотвращения отека крайней плоти. Важно обучить родителей наложению повязок, гигиеническому уходу. После снятия
повязки необходимо принимать ванночки с фурацилином (отваром ромашки, 0,02 %-м раствором хлоргексидина). Линии шва
обрабатываются мазью «Левомиколь» 3 раза в день. Шовный материал должен рассосаться на 6–7 сутки, при необходимости удаление осуществляют не ранее 10-го дня, важно предупреждать эрекции. Домашний режим составляет 7–10 дней, врач выдает справку
об освобождении от физкультуры на 2 недели.
Выделяют несколько видов обрезания:
1) минимальное — удаляется лишь небольшой участок КП
(при избытке КП), препуций становится немного короче,
ПЧ выглядит как необрезанный;
2) частичное — удаляется чуть больше крайней плоти, чем при
минимальном виде обрезания, неприкрытым крайней плотью остается только наружное отверстие уретры. Этот вид
чаще сопровождается риском рецидивирования фимоза;
3) свободное — головка ПЧ открыта, часть складок крайней
плоти сохранена позади короны головки полового члена
и закрывает венечную борозду. В спокойном состоянии
головка пениса частично прикрыта, а во время эрекции
нет натяжения кожи. Это наиболее распространенный вид
обрезания;
4) умеренное (среднее циркумцизио) — головка пениса всегда
остается открытой, складка КП в области венечной бороздки
по диаметру всегда меньше, чем диаметр короны головки ПЧ;
5) тугое — удаляется вся крайняя плоть. Во время эрекции
кожа сильно натягивается, со временем она растягивается
и истончается. Это редкий вид обрезания.
Выделяют высокий и низкий стили обрезания. Высокий стиль
обрезания — удаление наружного листка КП с сохранением вну-
43
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
треннего, при этом шов может располагаться на любом расстоянии
от головки ПЧ. Низкий стиль характеризуется удалением внутреннего листка КП с максимально возможным сохранением наружного, при этом послеоперационный шов располагается сразу под
венечной бороздой. Независимо от выбора стиля и вида обрезания, в ходе операции разделяют спайки и сопутствующее укорочение уздечки корригируют путем френулотомии. При необходимости дополнительно проводят меатопластику.
Осложнения оперативного лечения. Независимо от операционных методик и, несмотря на свою кажущуюся простоту, могут быть следующие осложнения оперативного лечения:
1) кровотечения, гематомы, лимфостаз, воспаление и (или)
стриктура меатуса;
2) гранулярный некроз кожи — от неверного использования
коагуляции;
3) некроз головки — от тугого наложения повязки или устройства «Пластибелл» недостаточного размера;
4) инфицирования;
5) повреждения (ампутация головки ПЧ и мочеиспускательного канала, ишемические изменения ПЧ, уретрально-кожные свищи);
6) эстетические проблемы (дефицит кожи, избыток кожи, плоскостные синехии, искривления ПЧ, утопленный половой
член, развитие кавернозного фиброза после интракавернозного введения раствора лидокаина при циркумцизии, недостаточная длина ПЧ);
7) болезненность эрекций в послеоперационном периоде;
8) осложнения вследствие невыполнения рекомендаций в послеоперационном периоде (ожог от использования спиртовых растворов бриллиантового зеленого, 6 %-й перекиси водорода);
9) острая задержка мочи из-за тугой повязки или формирования вторичного фимоза.
При развитии послеоперационного баланита головку обрабатывают 5 %-м «Синтомициновой эмульсией», «Левомеколем» или
мазью «Солкосерила» до полной эпителизации (рис. 33).
44
2.1. Фимоз
1 2 3 4
Рис. 33. Осложнения после оперативного лечения фимоза 1:
1 — рецидив; 2 — дефицит кожи; 3 — лимфостаз; 4 — избыток кожи
После любой операции, направленной на устранение фимоза,
необходимо наблюдение детского уролога-андролога поликлиники в течение 1 года. Обязательным являются проведение контрольных исследований через 1, 3, 6, 12 месяцев, ультразвукового
исследования (УЗИ) и урофлоуметрии (УФМ) с определением объема мочевого пузыря и остаточной мочи, контроль общего анализа
мочи (ОАМ), биохимия крови. Фимоз, осложненный фиссурами,
является высокодостоверным предиктором сахарного диабета. Гипергликемия приводит к нарушению продукции коллагена, снижению эластичности и повышает травмируемость крайней плоти при ее движении во время мочеиспускания или сексуального
контакта. Дети с патологией КП должны находиться на диспансерном учете и посещать дерматолога не реже двух раз в год, что
позволяет предупредить нарушение мочеиспускания, воспаление
и рубцевание.
Профилактика
Профилактика фимоза у детей заключается в проведении гигиенических мероприятий: купании ребенка, своевременной смене
памперсов. Кроме того, не рекомендуется выполнять принудительных мероприятий с КП без консультации с урологом.
1
Фото пациента С. А. Мельниковой.
45
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
Вопросы для самопроверки
1. Что такое фимоз?
2. Каковы основные причины патологического фимоза у детей?
3. Как можно классифицировать фимоз?
4. Какие существуют клинические симптомы фимоза?
5. Какое осложнение фимоза является высокодостоверным
предиктором сахарного диабета?
6. Что такое осложненный и неосложненный фимоз?
7. Какие существуют степени фимоза у детей?
8. Какие методы обрезания вы знаете?
9. Как можно охарактеризовать виды обрезания?
10. Какие необходимые мероприятия при длительном диспансерном наблюдении у мальчиков с фимозом вы знаете?
2.2. Парафимоз
Причина ◊ Диагностика и клиника ◊ Лечение
◊ Профилактика ◊ Вопросы для самопроверки
Осложнения фимоза могут принимать следующие формы: парафимоз, меатальный стеноз, малигнизация. Заболевание не проходит самостоятельно: сильные топические кортикостероиды (клобетазола пропионат или бетаметазона валерат) наносятся 1 раз в день
до достижения ремиссии. Пластика крайней плоти на фоне воспаления приведет к рецидиву, все пациенты должны наблюдаться
у врача-уролога и дерматолога не менее 1 раза в год в связи с риском малигнизации (менее 1 %) и развития стриктур.
Парафимоз — патологическое состояние, заключающееся
в ущемлении головки полового члена узкой, ригидной крайней
плотью, не позволяющим крайней плоти закрыть головку. Частота патологии — от 1 до 7 % всех случаев фимоза у мальчиков
(рис. 34).
46
2.2. Парафимоз
Рис. 34. Парафимоз у ребенка А., 8 лет
1
Причина
Причинами развития парафимоза являются одномоментное насильственное выведение головки полового члена при подмывании
ребенка, неосторожное проведение гигиенических мероприятий,
короткая уздечка полового члена, специфический воспалительный процесс, пирсинг, мастурбация, онанизм, аллергия, сахарный диабет. Как осложнение после катетеризации, цистоскопии
(ятрогенный парафимоз), неправильного обрезания крайней плоти, травмы, чаще всего парафимоз является осложнением фимоза.
Из-за узости отверстия ребенок не может опустить крайнюю
плоть обратно. Кольцо КП попадает в венечную борозду, сжимает,
ущемляет головку. Дистально от констриктивного кольца нарушаются лимфоотток, кровоснабжение, пережимается уздечка, головка быстро увеличивается в размерах, в дальнейшем становится отечным весь ПЧ и появляется риск развития некроза ущемляющего
кольца, ущемленной головки, острой задержки мочеиспускания.
Диагностика и клиника
Диагностика основана на данных жалоб, осмотра, пальпации
наружных половых органов.
Клиника характеризуется местными проявлениями, зависит
от возраста и срока ущемления. Жалобы при ущемлении головки
1
Фото пациента С. А. Мельниковой.
47
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
констриктивным кольцом: боль, которая усиливается от прикосновения, отек, синюшность головки ПЧ и листков КП. При осмотре обнаруживают увеличенный и деформированный ПЧ, головка
синюшно-багрового цвета, над венечной бороздой расположена
отечная, гиперемированая КП, которая имеет вид двух циркулярных валиков, разделенных глубокой бороздой (рис. 35).
Рис. 35. Ущемляющее кольцо у ребенка Н., 5 лет
1
Типична поза больного с расставленными ногами и склоненным вперед туловищем, такое же положение дети принимают и при
ходьбе (широко расставив ноги, наклоняясь вперед). Из-за отека
болевые ощущения усиливаются, дети становятся беспокойными,
затрудненное мочеиспускание вплоть до задержки мочи.
Лечение
Лечение парафимоза может быть консервативным и оперативным и заключается в устранении ущемления. Консервативная терапия, преимущественно с применением местного обезболивания,
возможна при отсутствии выраженного отека и явлений некроза.
Оказание скорой медицинской помощи на догоспи т альн о м эт а пе. Первая помощь при парафимозе направлена на уменьшения отека, что позволит вправить крайнюю плоть
на место. Для этого используется:
1
Фото пациента С. А. Мельниковой.
48
2.2. Парафимоз
1) прикладывание к месту ущемления холода (холодного компресса). Метод «перчатки со льдом»: нанести анестезирующий гель на головку полового члена и крайнюю плоть в течение 5 минут; налить воду со льдом в резиновую перчатку,
завязать на узел, чтобы предотвратить излитие содержимого наружу, инвагинировать половой член в перчатку;
2) наложение повязки с гипертоническим солевым раствором;
3) смазывание поверхности пениса глицерином (уменьшение
отека за счет осмоса);
4) наложение эластической сдавливающей повязки;
5) проведение аппликаций местных анестетиков вокруг головки полового члена (2 %-й лидокаиновый гель или 5 %-й
лидокаиновый крем «Эмла») на 15–30 минут.
При своевременном выявлении парафимоза проводится консервативное бимануальное вправление, которое может осуществляться двумя методами:
1) головку смазывают (гелем «Катежель», вазелином), пенис
обхватывают рукой циркулярно, под которую лучше положить салфетку, равномерно сдавливают для уменьшения отека и пальцами другой руки осторожно проталкивают головку;
2) I пальцы обеих рук устанавливают на головку, а II и III устанавливают по бокам. Одновременно надавливают на головку ПЧ, стараясь протолкнуть ее через отверстие, и надвигают на нее КП. Не следует делать резких точкообразных
движений, нужно выполнять постоянное легкое давление
для уменьшения отека (рис. 36).
Доставка в больницу (в урологическое отделение, стационар)
показана во всех случаях.
После вправления парафимоза ребенок должен помочиться.
При задержке мочи выполняют катетеризацию мочевого пузыря
уретральным хлорвиниловым катетером. Для исключения рецидива парафимоза листки крайней плоти укрепляют над головкой
пластырем. После вправления необходимо ежедневно принимать
местные ванночки с растительными антисептиками (ромашкой,
календулой, чистотелом, чередой, шалфеем), наносить мазевые
аппликации 1–2 раза в день до ликвидации отека и воспаления.
49
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана