Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5239_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
1 метод 2 метод
Рис. 36. Схема бескровного вправления головки
полового члена при парафимозе по Эсмарху
1
Оказание скорой медицинской помощи на госпитальном этапе в стационарном отделении. Вызов врачауролога для консультации. В условиях стационара можно попытаться вправить головку ПЧ, накладывая зажимы Бэбкока на 3, 6,
9 и 12 ч. условного циферблата и выполнить симметричную и нежную тракцию КП.
Если 2–3 попытки вправления головки безрезультатны, то необходимо перейти к хирургическому лечению парафимоза — предварительному продольному (дорсальному) рассечению крайней
плоти: под ущемляющее кольцо на тыльной стороне вводится желобоватый зонд, по нему продольно рассекается кольцо и в результате головка легко вправляется 2.
При дорсальном рассечении крайней плоти косметический результат операции неудовлетворительный, т. к. остаются два больших кожных лоскута (рис. 37). Необходимо назначить антибиотики широкого спектра действия в послеоперационном периоде.
В зависимости от пожеланий пациента и (или) родителей обрезание проводят немедленно или через 1–1,5 месяца, после стихания
острого процесса в плановом порядке. Также по желанию родителей может быть выполнена пластика крайней плоти через 1–1,5 ме-
1
Люлько А. В. Хирургическая андрология. М. : МЕДпресс-информ, 2005.
С. 221.
2
Хинман Ф. Оперативная урология. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001. С. 442.
50
2.2. Парафимоз
сяца. При некрозе крайней плоти показана операция ее обрезания.
Для профилактики послеоперационных инфекционных осложнений назначаются антибиотики, общеукрепляющая терапия.
1 2 3 4
Рис. 37. Дорсальное (предварительное) рассечение крайней плоти
1 — рассечение крайней плоти; 2 — ушивание; 3 — вид после ушивания;
4 — вид после укрытия головки ПЧ
1
:
Профилактика
Профилактика парафимоза заключается в запрете на преждевременное принудительное отодвигание крайней плоти у детей
и лечение фимоза. Обучение родителей гигиеническим навыкам
по уходу за мальчиком должно быть выполнено педиатром в роддоме и урологом на первом осмотре и в период полового созревания. При возникновении ущемления головки необходимо немедленно обратиться к детскому урологу или хирургу. При проведении
урологических лечебных и диагностических манипуляций важно
контролировать состояние КП и закрытие головки и ПЧ. Рекомендовано прохождение профилактических осмотров 2 раза в год,
при сахарном диабете — каждые 3 месяца. Избегать травм крайней
плоти. Своевременно лечить воспалительные заболевания мочеполовой системы. Не заниматься сексом в состоянии алкогольного и наркотического опьянения. Прогноз благоприятный при своевременном проведении лечения.
1
Хинман Ф. Оперативная урология. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001. С. 186.
51
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
Вопросы для самопроверки
1. Что такое парафимоз?
2. Каковы основные причины парафимоза у детей?
3. Какие клинические симптомы парафимоза вы знаете?
4. Какова первая помощь при парафимозе?
5. Что представляет собой техника бимануального вправления головки полового члена при парафимозе?
6. Какие существуют методики хирургического лечения парафимоза?
7. Какой срок выполнения планового оперативного лечения
после ущемления головки полового члена?
8. Что представляют собой профилактические мероприятия
при парафимозе?
9. Какие основные осложнения у парафимоза?
10. Сколько раз необходимо проходить профосмотр урологом
при сахарном диабете у мальчиков?
2.3. Меатостеноз
Классификация ◊ Клиника ◊ Диагностика ◊ Лечение
◊ Профилактика ◊ Вопросы для самопроверки
Меатальный стеноз (меатостеноз) — сужение наружного от-
верстия уретры у мальчиков с формированием рубцовой ткани.
Классификация
Меатостеноз имеет врожденный и приобретенный характер. Если заболевание диагностируется у ребенка младше 1 года,
то его классифицируют как врожденное. Чаще встречается у детей
от 3 до 7 лет. Приобретенный стеноз наружного отверстия мочеиспускательного канала возникает часто. Развивается на фоне длительного воспалительного процесса (дерматита, баланопостита,
уретрита), после обрезания крайней плоти, при врожденном по-
52
2.3. Меатостеноз
роке развития мочеиспускательного канала (гипоспадии), после
травматических манипуляций (катетеризации, забора материала
для анализа), пирсинга на половых органах (рис. 38).
Рис. 38. Сужение наружного отверстия уретры
при стволовой форме гипоспадии у мальчика К., 3 года
1
Клиника
Наиболее характерным симптомом меатостеноза является мочеиспускание тонкой струей, с натуживанием, струя мочи направлена вверх, т. ч. ребенку трудно попасть в унитаз — для этого приходится опускать половой член вниз. Родители отмечают,
что мочеиспускание начинает занимать много времени, оно характеризуется болью или жжением, прерывистостью, присутствуют чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и тянущая
боль внизу живота. Могут быть небольшие кровяные выделения
или капли крови в конце акта мочеиспускания, зуд в области уретры, белые утренние выделения.
Наличие вторичных симптомов меатостеноза у мальчиков обусловлено развитием воспалительного процесса в мочевом пузыре.
Диагностика
Диагноз устанавливается при осмотре ребенка — суженное наружное отверстие мочеиспускательного канала, характерно слипа-
1
Фото пациента Н. А. Цап.
53
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
ние стенок наружного отверстия уретры, отек и покраснение головки полового члена (рис. 39).
Рис. 39. Меатостеноз после обрезания
крайней плоти у ребенка И., 6 лет
1
При подозрении проводят калибровку мочевого канала (измерение наружного отверстия уретры). В мочеиспускательный канал
должен свободно проходить кончик детского желудочного зонда 8 Fr, при диаметре наружного отверстия мочеиспускательного
канала менее 5 Fr у детей младше 10 лет выполняют меатотомию.
Для дополнительного исследования проводятся инструментальные методы: УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, урофлоуметрия (измерение скорости потока мочи)
и цистоуретрография (выявляет локализацию, протяженность, диаметр сужения, выявляет расширение мочеиспускательного канала над наружным отверстием, обструктивные уропатии).
Лечение
Лечение меатостеноза после установки диагноза выполняется
консервативным (бужирование) или хирургическими методами (эндоскопическая уретротомия или меатотомия). В последнем случае
необходима установка уретрального катетера возрастного диаметра.
1
Фото пациента Н. А. Цап.
54
2.3. Меатостеноз
Буж и рова н ие у р етры является как диагностическим, так
и лечебным методом. Он заключается в расширении канала уретры с помощью бужей (рис. 40).
Рис. 40. Бужирование уретры изогнутым металлическим
бужом при меатостенозе у ребенка А., 4 года
1
Для достижения лечебного эффекта назначается несколько
процедур. Существует целый ряд противопоказаний к применению бужирования уретры: протяженность сужения более 2 см;
острые инфекции мочеполовых путей (простатит, уретрит, цистит,
пиелонефрит); аденома простаты; парафимоз и фимоз; травмы
уретры; нарушение свертываемости крови; наличие злокачественных опухолей, хронической и острой почечной недостаточности.
Суть манипуляции бужирования состоит во введении в уретру
бужей разного диаметра с постепенным увеличением диаметра, для
того чтобы увеличить просвет канала путем дилятации и разрыва
рубцовой ткани. Манипуляция проводится под местной или общей анестезией. Слизистую мочеиспускательного канала предварительно обильно смазывают гелем «Катеджель». Перед началом
процедуры специальным эластичным бужом определяют примерный диаметр суженного локуса и берут буж подходящего номера.
Медленным движением вводят буж в мочеиспускательный канал и оставляют на 10–15 минут. Во время следующего сеанса берут проводник на размер больше, но начинают процедуру всегда
1
Фото пациента Н. А. Цап.
55
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
с того размера, которым закончилось предыдущее бужирование.
После процедуры проводится антисептическая обработка уретры
и в мочевой пузырь устанавливают силиконовый катетер, назначается курс антибактериальной терапии для профилактики инфекционных осложнений. Некоторое время пациента могут беспокоить неприятные ощущения (боль при мочеиспускании, жжение,
небольшая примесь крови в моче). Бужирование может сочетаться с физиолечением (электрофорез с лидазой или иодидом калия).
Бужирование проводят такое количество раз, которое потребуется для свободного прохождения возрастного бужа и закрепления
эффекта. Повторное бужирование назначается индивидуально: через 2 или 3 недели, затем интервал постепенно увеличивается (раз
в месяц, раз в 2, 3 месяца и т. д.). Если вслепую провести нитевидный
зонд не удается, это можно сделать под контролем уретроскопии.
Осложнения бужирования: травма мочеиспускательного канала
(разрыв уретры, разрывы слизистой оболочки), появление крови
или кровянистых выделений из уретрального канала; при присоединении инфекции развивается уретральная лихорадка — повышение температуры, боли в нижней части живота, частое и болезненное мочеиспускание. В настоящее время этот метод используется
только при незначительном сужении наружного отверстия уретры.
Эндоскопическая уретротомия. Устранить сужение мочеиспускательного канала можно, рассекая рубцовую ткань во время уретроскопии под контролем зрения. Стриктуру, как правило,
рассекают по дорсальной поверхности. Однако при выраженном
сужении может потребоваться несколько разрезов. После уретротомии в мочевой пузырь должен легко проходить возрастной катетер. Его устанавливают ненадолго, чтобы предотвратить кровотечение и боль при мочеиспускании. Эндоскопическая уретротомия
дает удовлетворительные ближайшие результаты у 70–80 % больных. Отдаленные результаты гораздо хуже. Преимущества этого
метода: возможность повторения операции при рецидиве стриктуры, безопасность и редкость осложнений.
М еа то то ми я. Более современным и менее травмирующим методом является меатотомия — рассечение наружного канала уретры в зоне сужения с калибровкой мочеиспускательного канала.
56
2.3. Меатостеноз
1
2
Меатотомия проводится, когда консервативные методы и бужирование уретры неэффективны, и выполняется с или без ушивания. Меатотомию без ушивания осуществляют чаще у грудных детей при оказании первой помощи на амбулаторном этапе (рис. 41).
Операция проводится под местной анестезией, на область уздечки
наносится 2,5 мл крема «Эмла» с укрытием головки полового члена
наклейкой Tagederm на 1 ч. Наружное отверстие уретры расширяют зондом, чтобы вошла бранша небольшого зажима по вентральной поверхности, после раздавливания тканей зажимом их рассекают, разводят и 1–2 дня накладывают мазь с антибиотиком на края
разреза 3 раза в день, чтобы края разреза вновь не срослись, родители наблюдают за диаметром струи, мочеиспусканием ребенка.
Рис. 41. Вентральная меатотомия
без ушивания у грудных детей
1 — выделение меатуса; 2 — рассечение меатуса
1
:
У детей старшего возраста оперативное лечение проводится
под аппаратно-масочным наркозом. Вентральную стенку клиновидно иссекают ножницами (важно помнить, что длинный разрез
может привести к гипоспадии) и выполняют ушивание нитью 5/0,
формируя неомеатус, чтобы он пропускал свободно катетер CH14
1
Хинман Ф. Оперативная урология. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001. С. 128.
57
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
1 2
(рис. 42). Катетер устанавливают на 1–3 дня, назначаются уроантисептики, обезболивание и антибиотики. В послеоперационном
периоде проводят обезболивание, промывание уретрального катетера раствором 0,02 %-го хлоргексидина. После снятия повязки
проводят ванночки с отваром ромашки, фурацилина, аппликации
местно мазями «Левомиколь», «Хлорамфеникол» — 2 раза в день
до отхождения швов. Далее для профилактики рубцевания на линию послеоперационного рубца местно выполняют аппликации
мазью «Тизоль с лидазой 64 ЕД» или «Контрактубекс». Рестеноз
(повторное сужение) после меатотомии является редким осложнением, чаще, если родители должным образом не выполняют рекомендации после операции.
ных заболеваний крайней плоти. Дети находятся под наблюдением детского уролога-андролога, ведется контроль анализов мочи,
проводятся УЗИ почек и мочевого пузыря с определением остаточной мочи, урофлоуметрия (измерение скорости потока мочи)
и микционная цистоуретрография (выявляет повторное сужение).
При несоблюдении рекомендаций в послеоперационном перио-
Рис. 42. Вентральная меатотомия с ушиванием
1 — рассечение меатуса; 2 — ушивание меатуса
1
:
Профилактика
Профилактика меатостеноза — профилактика воспалитель-
1
Хинман Ф. Оперативная урология. М. : ГЭОТАР-МЕД, 2001. С. 129.
58
2.4. Синехии
де развивается почечно-мочеточниковый рефлюкс, пиелонефрит
и почечная недостаточность. Прогноз — стриктуру считают излеченной, если в течение 1 года после операции не возник рецидив.
Вопросы для самопроверки
1. Что такое меатостеноз?
2. Какие существуют основные причины меатостеноза?
3. Какие характерные признаки меатостеноза вы знаете?
4. Что представляет собой техника бужирования уретры?
5. Какими преимуществами обладает эндоскопическая уретротомия?
6. Какие существуют основные этапы меатотомии?
7. В чем заключается меатотомия у грудных детей?
8. Как часто можно повторять бужирование?
9. Какие особенности ведения детей после меатотомии в раннем послеоперационном периоде вы знаете?
2.4. Синехии
Классификация ◊ Диагностика и лечение
◊ Вопросы для самопроверки
Синехии — сращения (спайки) между головкой полового члена
и внутренним листком крайней плоти, максимально регистрируются в младших возрастных группах. Синехии являются стадиями
развития препуциального мешка, что является физиологическим
состоянием для детей до 10–12 лет.
Классификация
Выделяют три стадии сращения
1
(рис. 43):
I стадия — сращение внутреннего листка крайней плоти с головкой по венечной борозде;
1
Мирский В. Е. Детская и подростковая андрология. СПб. : Питер, 1998. С. 116.
59
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана