Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5239_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Задачи
ОАМ: белок — 0 г/л; цвет — соломенно-желтый, удельная плотность —
1 024; лейкоциты — 1–2 в поле зрения; плоский эпителий — 1–0 в поле зрения.
Представить:
1) предварительный диагноз;
2) план дополнительных методов диагностики;
3) обоснование клинического диагноза;
4) план лечебных мероприятий.
Задача 3
К детскому урологу обратилась семья с ребенком 8 лет. Жалобы на затрудненное мочеиспускание, беспокойство, отек крайней плоти, синюшного цвета головку в течение суток. Накануне во время проведения гигиенических мероприятий перед сном ребенок не смог сместить крайнюю
плоть и закрыть головку полового члена, о чем сообщил родителям только утром. Родился доношенным от второй нормально протекавшей беременности, вторых самостоятельных родов. Вес при рождении 3 000 г,
рост 54 см. Развивался по возрасту, перенес ОРВИ, ангину. Аллергических реакций не отмечено. На диспансерном учете не состоит. Привит
по календарю. БЦЖ поставлена в роддоме. Проба Манту отрицательная.
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает. Активный, сон и аппетит в норме. Кожный покров чистый. Язык влажный.
Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-суставная система без патологических изменений. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот не вздут, при пальпации
мягкий, безболезненный во всех отделах. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание затруднено, болезненное. Струя разбрызгивается. Моча желтого цвета. Стула не было.
St. localis: наружные половые органы сформированы правильно,
по мужскому типу. Половой член прямой, 4,5 см, головка открыта, отечная, синюшного цвета, листки крайней плоти отечные, бордового
цвета за венечной бороздой, циркулярно сдавливают основание голов-
140
Задача 4
ки. Наружное отверстие уретры на головке, отечное, яички в мошонке,
1,6×1,2 см, эластичные, безболезненные наружное паховое кольцо обычных размеров пахово-мошоночная область не изменена.
ОАК: RBC — 3,6 ∙ 10
12
/L; HGB — 112 g/L; WBC — 7,6 ∙ 10 9/L; BASO — 0;
EOS — 7; BAND — 4; NEU — 50; LYM — 37; MONO — 2; СОЭ — 12 мм/ч.
ОАМ: белок — 0,06 г/л; цвет — желтый; удельная плотность — 1 024;
лейкоциты — 2–4 в поле зрения; плоский эпителий — 1–2 в поле зрения;
неизмененные эритроциты — 1–2.
Представить:
1) предварительный диагноз;
2) план дополнительных методов диагностики;
3) обоснование клинического диагноза;
4) план лечебных мероприятий.
Задача 4
На прием уролога поступил мальчик 6 лет с жалобами на боли и покраснение в области полового члена, затрудненное мочеиспускание, повышение температуры в вечерние часы до 37,2 °C в течение двух дней.
Родился недоношенным от второй беременности, вторых самостоятельных родов на 36 неделе. Вес при рождении 1 900 г, рост 47 см. Перенес
ангину; ОРВИ — 4–6 раз год (родители не смогли назвать точное количество). Аллергических реакций не отмечено. На диспансерном учете не состоит. Привит. БЦЖ поставлена в роддоме. Проба Манту отрицательная.
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает. Активный, сон и аппетит в норме. Кожный покров чистый. Язык влажный.
Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-суставная система без патологических изменений. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот не вздут, при пальпации
мягкий, безболезненный во всех отделах. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание затруднено, болезненное. Струя разбрызгивается. Моча желтого цвета. Стула не было.
141
Задачи
St. localis: наружные половые органы сформированы правильно,
по мужскому типу. Половой член прямой 4,1 см, кожа крайней плоти
гиперемирована, отечная, отек до ½ ствола полового члена, выделения
из препуциального мешка слизисто-гнойного характера не обильные, яички в мошонке, 1,6×1,0 см, эластичные, безболезненные, наружное паховое кольцо обычных размеров, пахово-мошоночная область не изменена.
Представить:
1) предварительный диагноз;
2) план дополнительных методов диагностики;
3) обоснование клинического диагноза;
4) план лечебных мероприятий.
Задача 5
В поликлинику обратились родители с мальчиком 3 лет, для проведения оперативного лечения — обрезания крайней плоти. Жалоб на момент обращения нет.
Родился недоношенным от пятой беременности (четыре медицинских
аборта), первых самостоятельных родов на 36 неделе. Вес при рождении
2 100 г, рост 46 см. Ребенок перенес ангину, ветряную оспу, инфекцию
мочевыводящих путей (ИМВП). Аллергических реакций не отмечено.
На диспансерном учете не состоит. Привит. БЦЖ поставлена в роддоме.
Проба Манту отрицательная.
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает. Активный, сон и аппетит в норме. Кожный покров чистый. Язык влажный.
Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-суставная система без патологических
изменений. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 84 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот не вздут, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Печень и селезенка не увеличены. Мочеиспускание не затруднено, свободное, болезненное. Струя не разбрызгивается, ребенок мочится сидя. Моча желтого цвета. Стула не было.
142
Задача 6
St. localis: наружные половые органы сформированы по мужскому
типу. Половой член прямой 3,1 см, умеренное искривление головки полового члена, наружное отверстие мочеиспускательного канала открывается в области венечной борозды диаметром 0,4 см. Кожа крайней плоти расщеплена в области уздечки, отмечается гипертрофия дорзального
листка КП, яички в мошонке 1,5×1,0 см, эластичные, безболезненные,
наружное паховое кольцо обычных размеров, пахово-мошоночная область не изменена.
ОАК: RBC — 4,2 ∙ 10
12
/L; HGB — 120 g/L; WBC — 6,0 ∙ 10 9/L; BASO —
0; EOS — 3; BAND — 4; NEU — 41; LYM — 50; MONO — 2; СОЭ — 7 мм/ч.
ОАМ: белок — 0 г/л; цвет — желтый; удельная плотность — 1 008, лейкоциты — 1–2 в поле зрения; плоский эпителий — 1–2 в поле зрения;
неизмененные эритроциты — 0.
Представить:
1) предварительный диагноз;
2) план дополнительных методов диагностики;
3) обоснование клинического диагноза;
4) план лечебных мероприятий.
Задача 6
Родители 3-летнего мальчика обратилась за консультацией к детскому урологу в связи с тем, что у ребенка не открывается головка полового члена.
Родился доношенным от первой беременности, первых самостоятельных родов на 40 неделе. Вес при рождении 4 100 г, рост 54 см. Ребенок перенес ОРВИ. Аллергических реакций не отмечено. На диспансерном учете не состоит. Привит по календарю. БЦЖ поставлена в роддоме.
Общее состояние удовлетворительное, самочувствие не страдает. Активный, сон и аппетит в норме. Кожный покров чистый. Язык влажный.
Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Костно-суставная система без патологических изменений. Носовое дыхание свободное. В легких везикулярное дыхание.
Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Живот не вздут, при пальпации
143
Задачи
мягкий, безболезненный во всех отделах. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Печень и селезенка
не увеличены. Мочеиспускание незатруднено, свободное, болезненное.
Струя не разбрызгивается, ребенок мочится сидя. Моча желтого цвета.
Стул регулярный.
St. localis: наружные половые органы сформированы по мужскому
типу. Половой член прямой 3,5 см, диаметр полового члена в средней
трети ствола 1,0 см. Пеноабдоминальный и пеноскротальный углы сформированы правильно. Крайняя плоть без воспаления, головка не выводится. Яички в мошонке, 1,5×1,0 см, эластичные, безболезненные, наружное паховое кольцо обычных размеров, пахово-мошоночная область
не изменена.
ОАК: RBC — 4,0 ∙ 10
12
/L; HGB — 125 g/L; WBC — 6,2 ∙ 10 9/L; BASO —
0; EOS — 3; BAND — 4; NEU — 38; LYM — 53; MONO — 2; СОЭ — 5 мм/ч.
ОАМ: белок — 0 г/л; цвет — желтый; удельная плотность — 1 008; лейкоциты — 1–2 в поле зрения; плоский эпителий — 1–2 в поле зрения;
неизмененные эритроциты — 0.
Представить:
1) предварительный диагноз;
2) план дополнительных методов диагностики;
3) обоснование клинического диагноза;
4) план лечебных мероприятий.
144
Тесты
Ответы
Тесты
1. Эмбриология мочеполовой системы и анатомия полового члена: 1 —
D, 2 — A, 3 — B, 4 — A, 5 — A, 6 — D, 7 — A, 8 — D, 9 — A, 10 — B, 11 — D.
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и по-
лового члена:
2.1. Фимоз: 1 — A, 2 — A, 3 — D, 4 — B, 5 — B, 6 — D, 7 — D, 8 — C,
9 — A, 10 — B, 11 — A, 12 — A, 13 — D, 14 — A;
2.2. Парафимоз: 1 — D, 2 — B, 3 — B, 4 — A, 5 — A;
2.3. Меатостеноз: 1 — A, 2 — A, 3 — A, 4 — D, 5 — D, 6 — B, 7 — B,
8 — A, 9 — D;
2.4. Синехии: 1 — A, 2 — C, 3 — D, 4 — D;
2.5. Смегмолиты: 1 — D, 2 — A, 3 — A;
2.6. Короткая уздечка полового члена: 1 — D, 2 — D, 3 — D, 4 — A, 5 —
A, 6 — D, 7 — C, 8 — D, 9 — A, 10 — B;
2.7. Скрытый половой член: 1 — D, 2 — D, 3 — D, 4 — D, 5 — D, 6 —
D, 7 — C, 8 — A, 9 — D.
3. Новообразования и заболевания крайней плоти и полового члена:
3.1. Киста крайней плоти: 1 — A, 2 — A, 3 — B;
3.2. Лимфангиома полового члена: 1 — D, 2 — A, 3 — A, 4 — D;
3.3. Баланопостит: 1 — C, 2 — C, 3 — C, 4 — C, 5 — D, 6 — D, 7 — D,
8 — D, 9 — A, 10 — D.
145
Ответы
Задачи
Задача 1
1. Предварительный диагноз — СПЧ, пеноскротальный парус (чле-
номошоночная складка); физиологический фимоз.
2. План дополнительных методов диагностики: ультразвуковое исследование органов мошонки и полового члена с допплерографией; УФМ;
УЗИ почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи, при отсутствии изменений рентгенурологическое обследование не выполняется.
3. Обоснование клинического диагноза. Диагноз установлен:
1) на основе жалоб на «неправильное строение полового члена»;
2) по результатам клинического обследования: половой член пря-
мой 3,5 см; дорзальная поверхность ПЧ свободна и имеет четкую
конфигурацию; при поднятии ПЧ пальцами определяется кожная
перепонка, через листки которой видна конфигурация вентральной поверхности ПЧ; кожная перепонка начинается от середины
ствола полового члена и доходит до рафэ на мошонке; головка ПЧ
не выводится, крайняя плоть без признаков воспаления.
4. План лечебных мероприятий. С учетом возраста ребенка, отсутствия нарушений мочеиспускания показано оперативное лечение в плановом порядке — иссечение пеноскротальной складки и формирование
членомошоночного угла.
Задача 2
1. Предварительный диагноз — СПЧ 2 степени; ожирение II степени.
2. План дополнительных методов диагностики: УФМ, УЗИ почек,
мочевого пузыря с определением остаточной мочи; ребенку планируется оперативное лечение под эндотрахеальным наркозом, поэтому в объем предоперационного обследования будут включены анализы (прил. 1).
3. Обоснование клинического диагноза. Диагноз установлен на основе:
1) жалоб на «малые размеры полового члена»;
2) данных клинического обследования: возраст 10 лет, рост 135 см,
масса тела 52 кг; при пальпации над кожей определяется только
головка полового члена и крайняя плоть, ствол полового члена
146
Задачи
в окружающих тканях, прямой; видимый размер 1,5 см, истинный размер при выведении 4,5 см; толщина подкожно-жирового слоя в области лона 3,0 см; диаметр полового члена в средней
трети ствола 1,4 см;
3) УЗИ: видимый размер ПЧ 1,2 см, истинный размер 5,0 см, толщина подкожно-жировой клетчатки 3,0 мм.
4. План лечебных мероприятий. Консультация эндокринолога для до-
обследования и снижения массы тела. Ребенку планируется оперативное
лечение под эндотрахеальным наркозом, поэтому в объем предоперационного обследования будут включены анализы (прил. 1).
Задача 3
1. Предварительный диагноз — парафимоз.
2. План дополнительных методов диагностики — не требуется.
3. Обоснование клинического диагноза. Диагноз установлен на ос-
нове:
1) жалоб на затрудненное, болезненное мочеиспускание, струя разбрызгивается, беспокойство, отек крайней плоти, синюшного цвета, открытая головка, невозможность закрыть головку полового
члена в течение суток;
2) данных клинического обследования: головка открыта, отечная,
синюшного цвета, листки крайней плоти отечные, бордового цвета, за венечной бороздой циркулярно сдавливают основание головки.
4. План лечебных мероприятий. Парафимоз — неотложное состояние.
Лечение парафимоза начинают с консервативных мероприятий.
Для уменьшения отека половой член обкладывают холодными салфетками, пузырем со льдом или накладывают эластическую сдавливающей
повязку с гипертоническим солевым раствором. Используют аппликации
местных анестетиков вокруг головки полового члена (2 %-й лидокаиновый гель или 5 %-й лидокаиновый крем «Эмла») на 15–30 минут. Затем
проводят бимануальное вправление головки полового члена: пенис обхватывается рукой циркулярно, равномерно сдавливают для уменьшения
отека, затем первые пальцы обеих рук устанавливают на головке, а вторые и третьи фиксируют ущемляющее кольцо крайней плоти. Одновременно надавливают на головку ПЧ, проталкивая ее, и стягивают ущемля-
147
Ответы
ющее кольцо крайней плоти. Контролируют, чтобы ребенок помочился,
при задержке мочи выводят мочу уретральным хлорвиниловым катетером. Для исключения рецидива парафимоза листки крайней плоти укрепляют над головкой пластырем.
Рекомендуют терапию — ежедневно местные ванночки с ромашкой,
мазевые аппликации «Левомиколь, контроль за мочеиспусканием, явку
на осмотр после ликвидации отека листков крайней плоти для осмотра,
коррекции терапии и обучения гигиеническим процедурам. При неэффективности терапии (2–3 попытки вправления) ребенок направляется
в стационар в неотложном порядке, переходят к хирургическому лечению парафимоза — обязательно уточнить у родителей объем оперативного лечения; предварительное продольное (дорсальное) рассечение крайней плоти или обрезание. При некрозе крайней плоти показана операция
обрезания крайней плоти. По желанию родителей может быть выполнена пластика крайней плоти через 1–1,5 месяца.
Задача 4
1. Предварительный диагноз — острый баланопостит.
2. План дополнительных методов диагностики — в острый период,
при отсутствии осложнений не проводят.
3. Обоснование клинического диагноза. Диагноз установлен на основе:
1) жалоб на боли и покраснение в области полового члена, затрудненное мочеиспускание, повышение температуры в вечерние часы
до 37,2 °C;
2) данных клинического обследования: кожа крайней плоти гиперемирована, отечная, отек до ½ ствола полового члена, выделения
из препуциального мешка слизисто-гнойного характера необильные, мочеиспускание затруднено, болезненное, струя разбрызгивается.
4. План лечебных мероприятий. Нельзя выводить головку полово-
го члена, разводить синехии. Для дренирования гноя из препуциального мешка нужно провести пальпацию кавернозных тел. Лечение консервативное, проводится амбулаторно. Показано обильное питье, ванночки
с растительными антисептиками отваром ромашки (календулы, чистотела, череды, шалфея, чая) или наружными антисептиками (мирамистином, 0,02 %-м хлоргексидином) 3 раза в день. Затем — аппликации тонким
148
Задачи
слоем на кожу крайней плоти антибактериальной мазью («Левомеколь»,
«Бепантен») 3 раза в день. Контроль за мочеиспусканием. Если ребенок
не мочится — госпитализация в стационар. Симптоматическая терапия
для снижения боли и отечности НПВС (ибупрофен, «Нурофен»). Десенсибилизирующая терапия («Супрастин», «Тавегил» и др.). Курс лечения
7 дней. После купирования местных симптомов контроль ОАМ. Объяснить родителям, что баланопостит может являться процессом рассасывания синехиальных сращений и выделения смегмолитов. Обучить мальчика и родителей проведению туалета наружных половых органов.
Задача 5
1. Предварительный диагноз — гипоспадия, венечная форма с ис-
кривлением головки.
2. План дополнительных методов диагностики: УЗИ и УЗДГ органов мошонки; УЗИ почек, мочевого пузыря с определением остаточной
мочи; УФМ.
3. Обоснование клинического диагноза. Диагноз установлен на основе данных клинического обследования: искривление головки полового
члена, дистопия наружного отверстия уретры в области венечной борозды диаметром 0,4 см; кожа крайней плоти расщеплена в области уздечки, отмечается гипертрофия дорзального листка крайней плоти, ребенок мочится сидя.
4. План лечебных мероприятий. К абсолютным противопоказаниям
к обрезанию крайней плоти относятся врожденные аномалии развития
полового члена — гипоспадия. КП может потребоваться для пластических операций. Перед оперативным лечением гипоспадии будут уточнены предпочтения родителей по сохранению или обрезанию КП.
Задача 6
1. Предварительный диагноз — физиологический фимоз.
2. План дополнительных методов диагностики: УЗИ и УЗДГ органов
мошонки; УЗИ почек, мочевого пузыря с определением остаточной мочи.
3. Обоснование клинического диагноза. Открытие головки — постепенный и индивидуальный процесс, длительность которого вариабельна, зависит от множества факторов. Головка полового члена открыва-
149
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана