Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5239_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
II стадия — сращение внутреннего листка крайней плоти до се-
редины головки полового члена;
III стадия — сращение внутреннего листка крайней плоти с головкой полового члена по всей поверхности до наружного отверстия уретры.
По течению разделяют на неосложненные и осложненные синехии. Осложненные синехии — при наличии смегмальных осложнений, часто сопровождаются клиникой рецидивирующего баланопостита (2–3 раза в год), дизурии, уретрита. При несимметричном
отхождении спаек возникает искривление полового члена.
I стадия II стадия III стадия
Рис. 43. Три стадии сращения синехий 1:
I стадия — сращение по венечной борозде; II стадия — синехии
до середины головки полового члена; III стадия — синехии
по всей поверхности, до наружного отверстия уретры
В случае заболевания у пациента присутствуют жалобы на затруднение акта мочеиспускания с дилятацией препуциального
мешка, частые инфекции мочевых путей, энурез.
Диагностика и лечение
Диагноз устанавливается на основании жалоб, осмотра, пальпации, клинических проявлений. При рецидивирующих синехиях рекомендуется обследование: ОАМ, посев из препуциального мешка.
Лечение зависит от течения процесса отделения сращений.
Неосложненные синехии не требуют разделения до 6–7-летнего
возраста, разделение синехий произойдет самостоятельно. Если
1
Фото пациентов Н. А. Цап.
60
2.4. Синехии
есть жалобы, показано частичное разделение синехий в месте максимального натяжения. При неэффективности лечения — обрезание крайней плоти. Осложненные синехии требуют разведения
вне зависимости от возраста.
Разведение синехий проводится под местной анестезией (5 %-й
крем «Эмла» или 10 %-й аэрозоль лидокаина) с помощью пуговчатого зонда или салфетки, но чаще специалист делает это руками. Наружный листок крайней плоти оттягивают назад, в отверстие вводят
зонд, который осторожно продвигают до венца головки. Медленными движениями по часовой стрелке разделяют сращения между головкой и внутренним листком крайней плоти (рис. 44). Затем
в отверстие вводят концы зажима Кохера и разводят бранши. После разведения проводится туалет, удаление смегмы, головка обрабатывается 0,02 %-м раствором хлоргексидина, высушивается
внутренний листок КП, головка смазывается мазью «Левомиколь»
и закрывается во избежание развития парафимоза. Для обработки
не используется раствор марганца, т. к. его окислительное воздействие способно привести к рубцеванию нежных врожденных спаек. После манипуляции в течение 7–10 дней на головку полового
члена наносят тонким слоем мазь («Левомеколь», «Линимент синтомицина», «Бепантен») для создания прослойки, предотвращающей склеивание двух раневых поверхностей. Лечение плоскостных
спаек оперативное. При отсутствии лечения наблюдаются баланопоститы, рубцевание крайней плоти, уретрит, цистит, пиелонефрит. Прогноз благоприятный при своевременном лечении.
Рис. 44. Расширение отверстия полости крайней плоти:
введение зонда и растягивание крайней плоти с помощью зажима
1
Люлько А. В. Хирургическая андрология. М. : МЕДпресс-информ, 2005.
С. 210.
61
1
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
Вопросы для самопроверки
1. Что такое синехии полового члена?
2. Какие существуют стадии синехий и чем они отличаются?
3. Что характерно для осложненных синехий?
4. В чем заключается техника разведения синехий?
5. Какое обследование рекомендуется при рецидивирующих
синехиях?
2.5. Смегмолиты
Жалобы и лечение ◊ Вопросы для самопроверки
Смегмолиты, смегмальные камни, — скопления смегмы под кожей крайней плоти плотноэластичной консистенции. Поскольку
головка ПЧ у ребенка и внутренний листок спаяны синехиями,
смегма не имеет возможность отделяться и скапливается, формируя смегмолиты разного размера и локализации (рис. 45) — чаще
всего в области уздечки, венечной борозды 1. Второй причиной
образования смегмолитов — это нарушение гигиенического ухода за уже открытой головкой самим ребенком или родителями.
Рис. 45. Смегмолиты в области уздечки
у мальчика В., 3 года
1
Акрамов Н. Р., Закиров А. К. Патология крайней плоти у детей. М. : Уро-
медиа, 2016. С. 8. URL: https://clck.ru/34yEyB (дата обращения: 01.04.2022).
2
Фото пациента С. Ю. Комаровой.
62
2
2.6. Короткая уздечка полового члена
Жалобы и лечение
Жалобы у родителей и детей на образования и «опухоль» беложелтого цвета в области головки. Длительное нахождение смегмолита в препуциальном мешке на фоне воспаления может приводить
к формированию фликтены головки полового члена, баланопоститу, вызывать дискомфорт при эрекции. Смегмолиты при отсутствии воспаления не опасны. Если возникает воспаление и оно
повторяется более одного раза, то такие смегмальные отложения
должны быть удалены. Застой смегмы может привести к возникновению баланопостита, фимоза, уретрита, меатостеноза, пиелонефрита. Роль смегмы до конца не ясна, но при несоблюдении
норм гигиены она может приводить к раку и бактериальным вагинозам половой партнерши.
Лечение — обучение мальчика и родителей гигиене.
Вопросы для самопроверки
1. Что такое смегмолит?
2. Где чаще всего локализуются смегмальные камни?
3. Какова причина формирования фликтены головки полового члена?
4. Каковы показания для удаления смегмолитов?
5. К каким патологическим состояниям может привести застой смегмы?
2.6. Короткая уздечка полового члена
Жалобы ◊ Диагностика и лечение ◊ Профилактика ◊ Вопросы
для самопроверки
Короткая уздечка полового члена — врожденный или приобретенный порок развития, характеризующийся укорочением
кожной складки, соединяющей головку пениса с крайней плотью
(рис. 46).
63
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
Рис. 46. Короткая уздечка полового члена
у подростка С., 12 лет
1
Нормальная уздечка — тонкая, эластичная, розового цвета, симметричная, треугольной формы, состоит из одной или нескольких кожных складок, не препятствует полному выведению головки ПЧ.
Жалобы
Короткая уздечка препятствует свободному выведению головки полового члена из препуциального мешка, вызывая ее искривление в сторону мошонки на 20° и более, натяжение, болезненные ощущения при эрекции и половом акте у взрослых, в детском
возрасте препятствует отодвиганию КП за венечную борозду, что
способствует скоплению смегмы (рис. 47) и развитию воспалительного процесса в полости препуциального мешка и рубцовому процессу (рис. 48).
Как самостоятельная патология короткая уздечка встречается редко, чаще в сочетании с рубцовым фимозом или в результате
хронического воспалительного процесса, травм. Кроме того, заболевание может приводить к надрывам и разрывам уздечки и, как
результат, различной интенсивности кровотечениям. Выраженность симптомов короткой уздечки ПЧ зависит от степени укорочения кожной складки (рис. 49).
1
Фото пациента С. А. Мельниковой.
64
Рис. 47. Смегмолит
1 2
у мальчика Р., 7 лет
2.6. Короткая уздечка полового члена
Рис. 48. Короткая уздечка полового
1
у мальчика С., 12 лет
члена с рубцовыми изменениями
2
Рис. 49. Искривление головки полового члена
при короткой уздечке 3:
1 — короткая уздечка полового члена у мальчика С., 6 лет;
2 — схема измерения угла искривления головки
Неприятные ощущения из-за натяжения уздечки могут приводить к формированию психогенной импотенции. Своевременная
диагностика короткой уздечки крайней плоти позволяет предупредить осложнения этой патологии 4.
1
Фото пациента С. А. Мельниковой.
2
Фото пациента С. А. Мельниковой.
3
Фото пациента и рисунок С. А. Мельниковой.
4
Мирский В. Е., Рищук С. В. Руководство по детской и подростковой андрологии (организационно-клинические аспекты) : руководство для врачей.
СПб. : СпецЛит, 2008. С. 39.
65
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
Диагностика и лечение
Диагностика короткой уздечки ПЧ основана на данных анам-
неза и осмотра наружных половых органов.
Лечение только хирургическое, направлено на увеличение длины уздечки — френулотомия. Проводится под аппаратно-масочным наркозом у детей. Крайнюю плоть оттягивают в проксимальном направлении, натянутую уздечку рассекают в поперечном
направлении на такую глубину, чтобы можно было свободно отодвинуть КП, а при сшивании — продольно для удлинения уздечки. На края раны накладывают 2–3 узловых шва (рис. 50).
1 2
Рис. 50. Схема френулотомии 1:
1 — поперечный надрез уздечки; 2 — продольный шов
Также можно выполнить операцию при помощи лазерного или
радиоволнового скальпеля или электрокоагуляции (рис. 51).
Противопоказанием к операции являются воспалительные заболевания наружных половых органов, в т. ч. заболевания, передаваемые половым путем (ЗППП). Если разрыв короткой уздечки произошел, необходимо остановить кровотечение, обработать
рану антисептиком, наложить стерильную повязку и сразу же обратиться к врачу. В целях устранения разрыва короткой уздечки
ПЧ производится ее ушивание, назначаются антибактериальные
мази и местные ванночки с отварами трав и антисептиками. При
1
Люлько А. В. Хирургическая андрология. М. : МЕДпресс-информ, 2005.
С. 219.
66
2.6. Короткая уздечка полового члена
наличии предшествующих разрывов и рубцовой деформации короткой уздечки ПЧ выполняется Z-образная френулопластика
по Лимбергу (рис. 52).
Рис. 51. Френулотомия электрокоагуляцией
B
A’
A’
B’
A
B’
B’
Рубец
1
1 2
Рис. 52. Z-образная френулопластика по Лимбергу
1 — схема; 2 — проекция схемы на ПЧ
2
:
При проведении Z-образной френулопластики по Лимбергу
проводят сначала вертикальный разрез посередине уздечки, а затем два косых разреза — в разные стороны от первого разреза под
1
Фото пациента С. А. Мельниковой.
2
По: Пластика уздечки // Ниармедик. URL: https://clck.ru/35GGxM (дата
обращения: 21.05.2023).
67
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
углом 60–85°. Подслизистую отслаивают, затем узловыми швами
ушивают горизонтально. Сформированные треугольные лоскуты мобилизуют и фиксируют таким образом, чтобы центральный
разрез располагался горизонтально, в проекции долженствующей уздечки. После френулотомии длина уздечки увеличивается на 1–1,5 см, ее эластичность и чувствительность сохраняются.
При сочетании короткой уздечки и патологического фимоза проводится циркумцизия с пластикой короткой уздечки.
В послеоперационном периоде необходимы обезболивание,
контроль за мочеиспусканием (профилактика задержки мочи),
смена повязки на 1–2-е сутки для предотвращения отека крайней
плоти. После снятия повязки ребенок должен принимать ванночки с фурацилином (отваром ромашки, 0,02 %-м раствором хлоргексидина). Линии шва обрабатываются мазью «Левомиколь» 3 раза
в день. Шовный материал должен рассосаться на 6–7-е сутки, при
необходимости удаление оставшихся швов осуществляют не ранее
10-го дня. Важно предупреждение эрекции и половых контактов
в послеоперационном периоде. Полное заживление раны происходит в течение двух недель. После снятия швов местно на линию
послеоперационного рубца выполняют аппликации композиции
«Тизоль с лидазой 64 ЕД», «Контрактубекс» в течение 1 месяца.
Профилактика
Необходимо наблюдение детского уролога-андролога консультативной поликлиники. При проведении осмотров специалист
должен акцентировать внимание подростка на этой врожденной
патологии для предотвращения надрывов, разрывов уздечки.
Прогноз благоприятный при своевременном оперативном лечении.
Вопросы для самопроверки
1. Что такое короткая уздечка полового члена?
2. Как можно охарактеризовать нормальную уздечку полового члена?
3. Какие существуют клинические проявления короткой уздечки полового члена?
68
2.7. Скрытый половой член
1 2
4. Какие степени искривления головки вы знаете?
5. Какие существуют способы оперативного лечения короткой уздечки полового члена?
6. Какие существуют основные этапы френулотомии?
7. Какой принцип лежит в основе Z-образной френулотомии?
8. Какая операция выполняется при сочетании короткой уздечки и патологического фимоза?
9. В чем заключается лечение мальчиков после пластики уздечки в послеоперационном периоде?
10. Какая лечебная тактика при разрыве короткой уздечки?
2.7. Скрытый половой член
Этиология ◊ Классификация ◊ Жалобы и диагностика
◊ Дифференциальная диагностика ◊ Лечение ◊ Диспансерное
наблюдение ◊ Вопросы для самопроверки
Скрытый половой член (СПЧ) — врожденный порок развития
ПЧ, характеризующийся нормально развитыми кавернозными телами, но аномально расположенными и фиксированными в жировой клетчатке лобковой области или мошонки, проявляющийся в визуальном уменьшении ствола (рис. 53).
Рис. 53. Внешний вид полового члена мальчика З., 5 лет 1:
1 — при осмотре; 2 — пальпации
1
Фото пациента С. Ю. Комаровой.
69
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана