Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5239_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
При осложненном фимозе невозможно визуализировать меатус
из-за выраженного сужения, кожа препуциального мешка раздувается при мочеиспускании, легко травмируется при отведении,
протекает с воспалением, нарушением мочеиспускания (рис. 16).
Рис. 16. Мочеиспускание при осложненном фимозе
1
При врожденном фимозе выделяют атрофическую и гипертрофическую формы и относительное сужение КП. Гипертрофический фимоз характеризуется удлиненной КП, которая имеет трубчатое (хоботковое) строение, препятствующее выведению головки,
что ведет к задержке мочи в препуциальном мешке с последующим
воспалением. При попытке выведения головки отчетливо видно
плотное кольцо крайней плоти и ее избыточная длина (рис. 17).
Рис. 17. Возможные проявления гипертрофического фимоза
1
Фото пациента С. А. Мельниковой.
2
Фото пациентов С. А. Мельниковой.
30
2
2.1. Фимоз
При такой форме резко ограничены показания к обрезанию
(лат. ircumcision). Экономная резекция крайней плоти может при-
вести к рецидиву фимоза, а значительное иссечение чревато возникновением скрытого полового члена. Такие пациенты должны
оперироваться только в детских урологических отделения. Операцией выбора может быть экономная резекция препуциального
мешка с формированием контура ПЧ.
КП при атрофическом фимозе характеризуется гипоплазией,
истончением, плотно охватывает головку полового члена, наружное отверстие сужено без признаков рубцевания, головка не выводится, нет воспаления, болей, нарушения мочеиспускания.
Причиной считают отсутствие своевременной гигиены. Лечение
в зависимости от клинических проявлений возможны выжидательная тактика, консервативное или оперативное лечение. Все зависит
от индивидуальных характеристик кожи крайней плоти (рис. 18).
Рис. 18. Атрофический фимоз
1
Существует еще один вид фимоза, когда суженым является только внутренний листок КП относительно ствола ПЧ, — относительное сужение крайней плоти (рис. 19). В этом случае возможно обнажить головку, но при отведении крайней плоти образуется кольцо,
1
Фото пациента С. А. Мельниковой.
31
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
сдавливающее кавернозные тела. Наружный листок крайней плоти
при этом хорошо развит и не мешает обнажению головки.
Рис. 19. Относительное сужение крайней плоти
1
Фимоз следует дифференцировать с физиологической складчатостью КП (рис. 20). При складчатости крайняя плоть отводится частично, без затруднений, рубцово не изменена, хорошо виден меатус.
1 2
Рис. 20. Физиологическая складчатость крайней плоти
1 — в естественном положении; 2 — при отведении крайней плоти
1
Фото пациента С. А. Мельниковой.
2
Фото пациента С. А. Мельниковой.
32
2
:
2.1. Фимоз
Выделяют несколько степеней фимоза от выраженности суже-
ния крайней плоти (рис. 21):
I степень — в расслабленном состоянии головка полового члена выводится свободно; болезненность и затруднение ретракции
КП только во время эрекции;
II степень — головка полового члена в состоянии эрекции
не выводится; эрекция с болезненными ощущениями; в расслабленном состоянии ПЧ отведение КП может быть затруднено,
а может и не вызывать проблем;
III степень — выведение головки ПЧ затруднено как в расслабленном, так и в эрегированном состоянии; эрекция болезненная,
мочеиспускание свободное;
IV степень — невозможно вывести головку ПЧ; во время мочеиспускания моча сначала скапливается в препуциальном пространстве, затем вытекает тонкой струей или каплями; эта степень
фимоза характеризуется возникновением осложнений.
I степень II степень III степень IV степень
Рис. 21. Степени фимоза
1
Если у ребенка есть воспалительные осложнения, он натуживается при мочеиспускании, моча выделяется тонкой струйкой
или каплями, а крайняя плоть при этом раздувается в виде меш-
1
Фото пациента С. А. Мельниковой.
33
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
ка, рекомендован осмотр уролога. Специалист должен обучить ребенка и родителей гигиеническому уходу за КП, форсировать выведение головки полового члена не рекомендуется, из-за риска
травмирования КП. В период полового созревания с появлением первых эрекций, ростом кавернозных тел и головки полового
члена, риск травмирования, надрывов КП и формирования рубца возрастает (рис. 22).
Рис. 22. Надрывы крайней плоти
1
Диагностика
Диагностика фимоза основывается на данных осмотра. В клинической картине заболевания преобладают жалобы на невозможность вывести головку полового члена, нарушение акта
мочеиспускания, увеличение (раздувание) крайней плоти при мочеиспускании, раздражение кожи, местную инфекцию, болевой
синдром, зуд, кровоточивость, инфекцию мочевыводящих путей.
Все симптомы могут быть выражены в разной степени и дополняют друг друга. К осложнениям фимоза относится рецидивирующий баланит, постит, баланопостит, парафимоз, расстройства
мочеиспускания, рецидивирующие инфекции мочеполовой системы, инфравезикальная обструкция, болезненная эрекция, грубые синехии.
1
Фото пациента С. А. Мельниковой.
34
2.1. Фимоз
Лечение
Лечение фимоза может быть оперативным (хирургическим)
или консервативным. К последнему относятся медикаментозное
(использование кремов с гормональными препаратами) и мануальная дилятация препуция (расширение крайней плоти вручную
с помощью специальных методик), к хирургическому — обрезание крайней плоти (различные модификации) и препуциопластика
(формирование крайней плоти, меатопластика). Лечение рекомендуется начинать с консервативных методов, особенно у мальчиков
до 3–5 лет. По данным Американской академии педиатрии (англ.
American Academy of Pediatrics, AAP), консервативная тактика ведения таких больных сократила объем хирургической помощи до 10 %.
Используется прием постепенного щадящего растяжения крайней
плоти (без рубцового процесса, явлений воспаления, травм) после обучения родителей и под контролем врача. Методика постепенного растяжения крайней плоти проводится нефорсированно,
максимально щадящим образом, не допуская даже минимального
травмирования (разрывов, трещин) суженного участка (рис. 23).
Перед процедурой выполняется гигиеническая ванночка с отваром
ромашки (череда, чистотел) 10–15 минут для лучшего растяжения
крайней плоти. Препуций смещается на 1–2 мм от исходного. После каждой процедуры кожа обрабатывается мазью «Солкосерил»
или детским кремом для лучшей эпителизации возникающих иногда микронадрывов. Первые процедуры выполняются урологом,
после подробного объяснения постепенное щадящее растяжение
крайней плоти проводится родителями в домашних условиях. Открыть головку удается через 1–4 месяца в 91 % случаев. Далее подробные процедуры проводятся 1 раз в неделю. Не нужно стремиться вывести головку полностью у мальчиков младшего возраста.
Лечение фимоза топическими стероидами заключается в нанесении тонким слоем на КП кортикостероидной мази или крема
2 раза в день в течение 20–30 суток. При использовании мази нет
повышения уровня кортизола у пациентов, использование не влияет на функцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси,
35
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
1
2
не изменяется складчатость крайней плоти при лечении кортикостероидной мазью. Эффективность составляет до 90 %. Лечение топическими стероидами считается неэффективным, если через 3 месяца подвижность препуции не восстановилась (рис. 24).
Рис. 23. Постепенное растяжение крайней плоти
через 4 месяца у ребенка С., 6 лет
1
Рис. 24. Эффективность лечения фимоза стероидами 2:
1 — до лечения; 2 — через 1 месяц после лечения
Показания к оперативному лечению фимоза делят на абсолютные и относительные. К первым относятся вторичный фимоз, особенно с признаками инфравезикальной обструкции, и рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей на фоне аномалий их
развития; к относительным — гипертрофический фимоз у больных
младше 5-летнего возраста, рецидивы синехий и баланопостита,
рецидивирующие инфекции у пациентов с аномалиями развития
мочевыводящих путей.
1
Фото пациента С. А. Мельниковой.
2
Фото пациента С. А. Мельниковой.
36
2.1. Фимоз
Оперативное лечение — обрезание
крайней плоти
Противопоказания к обрезанию КП: острые местные инфекции, активный воспалительный процесс в области головки полового члена с эрозивными компонентами, остро возникшие или
декомпенсированные заболевания (декомпенсированный сахарный диабет и др.), острое инфекционное заболевание, инфекции
мочеполовой системы, наследственные нарушения в системе крови (гемофилия). Это временные противопоказания, после лечения может быть выполнена операция. Оперативное лечение будет проведено после стабилизации состояния. При врожденных
аномалиях развития полового члена, особенно при гипоспадиях
или скрытом половом члене (КП может потребоваться для пластических операций).
Лечение фимоза может проводиться по религиозным убеждениям только по достижении ребенком 2-летнего возраста или
по желанию взрослого молодого человека. При этом нужно разъяснять, что эта операция, как всякое хирургическое вмешательство, чревата осложнениями, пусть и в небольшом проценте
случаев.
При фимозе могут выполняться следующие хирургические вмешательства: обрезание, препуциопластика, метод дорсального разреза (лат. dorsal slit method), меатопластика. Оперативное лечение
выполняется под общим наркозом.
При выполнении обрезания сначала разделяют сращения внутреннего листка КП с головкой ПЧ, затем края КП захватывают
кровоостанавливающими зажимами на 11 и 13 ч. и оттягивают дистально, КП рассекают ножницами по средней линии с дорсальной поверхности на 0,5 см, не доходя до венечной борозды, КП
обрезают ножницами циркулярно, таким образом, чтобы не пересечь уздечку ПЧ (рис. 25). На уздечку накладывают П-образные
швы, а оба листка КП сшивают отдельными узловыми швами
(рис. 26). Накладывают асептическую циркулярную повязку с глицерином.
37
2. Физиологические и патологические состояния крайней плоти и полового члена
1 2 3
Рис. 25. Обрезание крайней плоти
1 — рассечение крайней плоти по дорсальной поверхности;
2 — круговое отсечения крайней плоти; 3 — наложение
узловых швов на препуциальном листке
1
:
1 2
Рис. 26. Интраоперационные фотографии,
вид полового члена
1 — до операции; 2 — после обрезания крайней плоти
2
:
Метод циркулярной резекции (англ. Sleeve Resection
Method). На внутренней и внешней сторонах препуции по наме-
1
Фимоз // NIV. URL: https://clck.ru/35gDpM (дата обращения: 21.05.2023).
2
Фото пациента С. А. Мельниковой.
38
2.1. Фимоз
4 5
ченным линиям скальпелем рассекают кожу и подкожные ткани.
Лоскут кожи рассекается и отделяется от ствола полового члена,
осуществляется контроль гемостаза, затем накладываются швы
и повязка с глицерином (рис. 27).
1 2 3
Рис. 27. Метод циркулярной резекции,
интраоперационные фотографии 1:
1 — наложены зажимы на КП; 2, 3 — на внутреннем
и наружном листках КП КП выполнены линии резекции;
4 — наложены швы на листки КП; 5 — повязка с глицерином
Метод с использованием зажима (англ. Forceps-Guided
Method). КП оттягивается на зажимах, а затем над головкой накладывается прямой зажим и над ним отсекается кожа КП. Контроль
гемостаза, фиксирующие швы, асептическая повязка (рис. 28).
У новорожденных и детей младшего возраста при обрезании
могут использоваться методики с использованием зажимных приспособлений, таких как зажимы «Гомко» (англ. Gomco), «Моген»
(англ. Mogen), «Пластибелл» (англ. Рlastibell).
1
Фото пациента С. А. Мельниковой.
39
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана