Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_5239_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

15.09.2026

Размер:

15 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 172 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Введение

Головка полового члена открывается у новорожденных в 4 % случаев, к 6 месяцам — в 25 %, к 1 году — в 50 %, к 5 годам — у 90 %. К 3-летнему возрасту уже у 80–90 % мальчиков головку можно вывести. Наличие фимоза к 6–7 годам снижается до 8 %, а к 16–18 годам заболевание встречается только у 1 % представителей мужского пола — в настоящее время эту границу признают условной 1. Непонимание возрастных особенностей строения крайней плоти приводит к необоснованным манипуляциям и хирургическому лечению. Ткани препуция крайне деликатны и легко травмируются. Препуций подвержен как бактериальной, так и вирусной инфекции, а также грибам. При присоединении инфекции развиваются баланопостит, стенозирование, рубцевание крайней плоти, что приводит к острой задержке мочи, увеличению емкости мочевого пузыря (вплоть до его атонии) — последствием этого могут стать уретерогидронефроз, простатит и бесплодие 2. В этой работе мы коснемся наиболее часто встречающихся заболеваний и осложнений крайней плоти, фимоза и полового члена.

Для самостоятельной подготовки студентов учебно-методическое пособие имеет большое количество вопросов для самопроверки, тестов и задач, а также схемы предоперационного обследования и длительного динамического наблюдения мальчиков со скрытым половым членом, рекомендации по гигиеническому уходу за половыми органами мальчиков и объем обследования детей и подростков с патологией крайней плоти (прил. 1–3, 5).

Староверов О. В., Хватынец Н. А. Заболевания крайней плоти у детей // Педиатрия. 2015. Т. 94, № 3. С. 166 URL: https://clck.ru/34yFeL (дата обращения: 22.11.2022).

Урология : национальное руководство / под ред. Н. А. Лопаткина. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. С. 234.

1. Эмбриология мочеполовой системы и анатомия полового члена

очевые органы и половые железы закладываются совершенно независимо друг от друга. Мочеполовая система

генного тяжа промежуточной мезодермы, а также из клеток мезенхимы и вентральной мезодермы, окружающих нефротомы. Наружные половые органы у обоих полов формируются из полового бугорка и клоакальной щели. Общая клоака еще на ранних стадиях развития зародыша разделяется спускающейся сверху перегородкой на два отдела: задний (задний проход) и передний (мочеполовая щель, в которую выходят вольфовы и мюллеровы протоки). Из мочеполовой щели формируются мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, а также мочеточники и почечные лоханки.

ны половым бугорком мочеполовой щели и двумя парами складок, охватывающих ее. Внутренние называются половыми складками, внешние — половыми валиками. С 4-го месяца эмбриональной жизни начинается дифференцировка наружных половых органов. У мужского зародыша под действием выделяемых семенни-

развивается из сегментных ножек (нефротомов) и нефро-

На нейтральной стадии наружные половые органы представле-

1. Эмбриология мочеполовой системы и анатомия полового члена

ком андрогенов половой бугорок растет, и из него развиваются головка полового члена, а позднее — пещеристые тела полового члена. Половые складки, окружая мочеполовое отверстие, распространяются на нижнюю часть полового бугорка, образуют уретральную бороздку. Края половых складок, срастаясь вдоль уретральной бороздки, формируют мочеиспускательный канал, вокруг которого из мезенхимы полового бугорка формируется пещеристое тело уретры. При этом наружное отверстие мочеиспускательного канала постепенно перемещается на головку полового члена. Половые валики у плода мужского пола, соединяясь по всей протяженности, образуют кожную часть мошонки. В нее к моменту рождения плода опускаются яички. Линия их срастания сохраняется в виде заметного шва мошонки, переходящего на промежность 1 (рис. 1).

Формирование препуциального мешка у плода начинается между 3–5-м месяцами гестации. Головка полового члена и крайняя плоть развивается из одних и тех же тканей дистальной части полового члена (ПЧ) в течение 3-го месяца беременности.

В основании головки ПЧ, по дорсальной поверхности, возникают парные выросты в виде складки кожи, которые растут, выдвигаясь над основанием, причем рост с дорсальной стороны происходит интенсивнее. Поскольку на ранних сроках беременности мочеиспускательный канал не замкнут, а представляет собой уретральный желобок, то и крайняя плоть развивается из парных выростов. При слиянии уретральной площадки в уретральную трубку формируется головчатый отдел уретры, соединяются листки крайней плоти, образуя уздечку, крайняя плоть полностью охватывает головку 2. К моменту рождения крайняя плоть закрывает головку полового члена до меатуса (рис. 2).

Руководство по андрологии / под ред. О. Л. Тиктинского. Л. : Медици-

на, Ленинград. отд-ние, 1990. С. 27.

Рудин Ю. Э. Фимоз физиологический, гипертрофический, рубцовый. Патология крайней плоти // Рудин Юрий Эдвартович — Детская урологияандрология. URL: https://clck.ru/353Vna (дата обращения: 23.12.2020).

Схема дифференцировки наружных половых органов плод

Рис. 1. Схема дифференцировки наружных половых

органов плода (слева — девочка, справа — мальчик)

а — 2–3 месяцы; б, в — 3–4 месяцы; г, д — в момент рождения;

1 — половой бугорок; 2 — половая щель; 3 — половой валик;

4 — анус; 5 — половая складка; 6 — вульварная щель;

7 — валик наружной половой губы; 8 — складка внутренней

половой губы; 9 — половой отросток; 10 — уретральная щель;

11 — мошоночный валик; 12 — уретральная складка;

13 — отверстие уретры; 14 — вход во влагалище; 15 — большая

половая губа; 16 — клитор; 17 — малая половая губа;

18 — половой член; 19 — уретральный шов;

20 — мошонка; 21 — шов мошонки

Руководство по андрологии / под ред. О. Л. Тиктинского. Л. : Медици-

на, Ленинград. отд-ние, 1990. С. 28.

1. Эмбриология мочеполовой системы и анатомия полового члена

1 2

Рис. 2. Головка полового члена плода человека

1 — на 16 неделе преимущественно по дорсальной поверхности

возникают два парных выроста; 2 — после 20 недели гестации

формируется головчатый отдел уретры, соединяются листки

крайней плоти, образуя уздечку и крайняя плоть

полностью охватывает головку

В процессе взросления более чем у половины мужчин крайняя плоть укорачивается, а у остальных может сохраняться инфантильная (младенческая) форма препуции. В соответствии с Американской классификацией различают 5 типов развития нормальной крайней плоти 2 (рис. 3):

I — хоботковая крайняя плоть: полностью препятствует попаданию экзогенной патогенной флоры;

II — глазковая крайняя плоть: при отведении обнажение только наружного отверстия уретры; мочеиспускание изначально происходит правильно — через приоткрытую головку, нет задержки мочи в препуциальном мешке;

Физиологические и патологические состояния крайней плоти в детском возрасте : методы лечения / Ю. Э. Рудин, С. М. Конома, А. В. Аникеев, В. И. Руненко // Урология. 2007. № 4. С. 87.

Врожденное отсутствие крайней плоти — редкий случай истинной апостии / С. А. Аллазов, Р. Р. Гафаров, Х. С. Аллазов, И. С. Аллазов // VIII Всероссийская Школа по детской урологии-андрологии. М. : Уромедиа, 2019. С. 60–61.

Типы развития крайней плоти

III — приоткрытая крайняя плоть (промежуточный): обнажение головки на полпути к венечной бороде; мочеиспускание изначально происходит правильно — через приоткрытую головку, нет задержки мочи в препуциальном мешке;

IV — открытая крайняя плоть: обеспечивается физиологическое «скатывание» крайней плоти за венечную борозду и полное легкое открытие головки;

V — отсутствие крайней плоти с нарушением чувствительности головки полового члена (апостия).

I тип II тип III тип IV тип V тип

Рис. 3. Типы развития крайней плоти (схема)

I тип — хоботковая крайняя плоть; II тип — глазковая крайняя

плоть; III тип — приоткрытая крайняя плоть (промежуточный);

IV тип — открытая крайняя плоть; V тип — отсутствие крайней плоти

с нарушением чувствительности головки полового члена (апостия)

Половой член (лат. penis, греч. φάλλος) составляет вместе с мошонкой наружные половые органы. Состоит (рис. 4) из парного пещеристого (кавернозного) тела полового члена (лат. corpus cavernosum penis) и непарного губчатого тела ПЧ (лат. corpus spongiosum penis). Кавернозные тела, прикрепляясь к нижним ветвям лобковых костей, образуют ножки полового члена (лат. crura penis), а спереди оба пещеристых тела соединяются своими медиальными поверхностями и заканчиваются головкой.

Рисунок С. А. Мельниковой.

1. Эмбриология мочеполовой системы и анатомия полового члена

Рис. 4. Строение полового члена

1 — наружное отверстие мочеиспускательного канала (лат. Ostium

urethrae externum); 2 — головка полового члена (лат. Glans penis); 3 — венец головки (лат. Corona glandis); 4 — губчатое тело полового члена (лат. Corpus spongiosum penis); 5 — пещеристое тело полового

члена (лат. Corpus cavernosum penis), покрыто фасцией;

6 — бульбоуретральная железа (лат. Glandula bulbourethralis);

7 — наружный сфинктер мочеиспускательного канала

(лат. m. Sphincter urethrae externus); 8 — ножка полового члена (лат. Crus penis); 9 — мочеполовая диафрагма, нижняя фасция (лат. Diaphragma urogenitalis, fascia inferior); 10 — седалищный

бугор (лат. Tuber ischiadicum); 11 — глубокая поперечная мышца

промежности (лат. M. transversus perinei profundus);

12 — артерия и вена полового члена (лат. A. et V. penis);

13 — луковица полового члена (лат. Bulbus penis)

Билич Г. Л., Крыжановский В. А. Анатомия человека. Атлас : в 3 т. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Т. 2 : Внутренние органы. С. 314. Доступ из электрон. мед. б-ки «Консультант врача». URL: https://clck.ru/353TYM (дата обращения: 04.10.2021).

Строение полового члена

К наружной части белочной оболочки пещеристых тел располагается глубокая фасция полового члена (лат. fascia penis profunda), покрывающая как пещеристые тела, так и губчатое тело ПЧ. Затем следует более мощная поверхностная фасция ПЧ (лат. fascia penis superﬁcialis), в которой проходят поверхностные сосуды и нервы. Она является продолжением поверхностной фасции промежности, поверхностной фасции передней стенки живота и мясистой оболочки мошонки и соединяется с кожей ПЧ посредством рыхлой соединительной ткани. Между кавернозными телами белочная оболочка образует перегородку, в ней располагаются дорсальные сосуды и нервы, а снизу — пещеристое тело уретры. От белочной оболочки внутрь отходят трабекулы, образуя ячейки в губчатом и пещеристых телах, которые задерживают кровь во время эрекции.

Губчатое тело полового члена у основания имеет утолщение — луковицу (лат. bulbus penis), которая прилегает к мочеполовой диафрагме, а в передней части — углубление головки члена (лат. glans penis), пронизано на всю длину мочеиспускательным каналом. На верхушке головки открывается наружное отверстие уретры (лат. ostium urethrae externum), нижняя ее поверхность несколько уплощена. Задний (поднимающийся) край головки утолщен, образует венец головки (лат. corona glandis). Три тела ПЧ объединяются в одно целое окружающей их фасцией Бака (лат. fascia penis profunda), лежащей под рыхлой подкожной клетчаткой и переходящей потом в поддерживающую связку пениса (лат. lig. suspensorium penis).

Связка идет от белой линии живота и верхней части симфиза, вдоль средней линии к центру ПЧ, затем с обеих сторон веерообразно охватывает основание полового члена (рис. 5). Дополнительно с дорсальной и латеральной поверхностью пращевидная связка фиксирует ПЧ от чрезмерных отклонений (лат. lig. fundiforme), волокна этой связки проникают в мошонку, вплетаясь в мясистую оболочку.

1. Эмбриология мочеполовой системы и анатомия полового члена

Рис. 5. Семенной канатик и наружные

мужские половые органы

1 — поверхностное паховое кольцо (лат. Annulus inguinalis

superﬁcialis); 2 — наружная семенная фасция (лат. Fascia spermatica

externa); 3 — бедренная артерия и вена (лат. A. et V. femorales);

4 — яичковая артерия (лат. A. testicularis); 5 — лозовидное сплетение

(лат. Plexus pampiniformis); 6 — придаток яичка (лат. Epididymis);

7 — влагалищная оболочка яичка, париетальный листок

(лат. Tunica vaginalis testis, lamina parietalis); 8 — влагалищная

оболочка яичка, висцеральный листок (лат. Tunica vaginalis testis,

lamina visceralis); 9 — мошонка (лат. Scrotum); 10 — мясистая оболочка

(лат. Tunica dartos); 11 — влагалищная оболочка яичка, отросток

(лат. Tunica vaginalis testis, processus); 12 — наружная семенная фасция

(лат. Fascia spermatica externa); 13 — семявыносящий поток

(лат. Ductus deferens); 14 — яичковое сплетение (лат. Plexus testicularis);

15 — внутренняя семенная фасция (лат. Fascia spermatica interna);

16 — фасция мышцы, поднимающей яичка; мышца,

поднимающая яичко (лат. Fascia cremasterica; M. cremaster)

В строении крайней плоти выделяют два листка — наружный и внутренний. Наружный листок представлен продолжением кожи ПЧ, затем он меняет направление в обратную сторону и переходит во внутренний, который уже имеет слизистое строение, затем внутренний листок на уровне венечной борозды переходит на кожу го-

Билич Г. Л., Крыжановский В. А. Анатомия человека. Атлас : в 3 т. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. Т. 2 : Внутренние органы. С. 321. Доступ из электрон. мед. б-ки «Консультант врача». URL: https://clck.ru/353TYM (дата обращения: 04.10.2021).

Строение крайней плоти

ловки. В случае анатомической нормы кожа препуциального мешка эластичная, препуциальное кольцо легко растягивается, головка свободно выводится, нет синехий, скоплений смегмы (рис. 6).

Рис. 6. Препуциальный мешок без воспаления

у мальчика Г., 4 года

Крайняя плоть (КП) состоит из подвижной дермы, лишенной волосяных фолликулов, и мышечного слоя. Мышечный слой, расположенный внутри, является продолжением оболочки яичка. В КП выделяют 5 слоев: слизистую оболочку, собственную пластинку, мышцу dartos, дерму и внешний гладкий эпителий 2 (рис. 7).

Эпителий слизистой оболочки (внутренняя пластинка крайней плоти) и головка полового члена имеют общий эпителий при рождении. В нем находятся клетки Лангерганса, но нет меланоцитов. Процесс отделения начинается на соответствующем гормональном фоне.

Собственная пластинка крайней плоти хорошо кровоснабжается, имеет рыхлый коллаген, что объясняет общие геморрагические осложнения, связанные с обрезанием. Собственная пластинка слизистой оболочки лишена волосяных фолликулов, потовых и сальных желез. От крайней плоти мышца dartos, окружая ствол полового члена, продолжается с мышцей scrotal dartos. Мышца dartos состоит из гладкомышечных клеток, покрытых эластичными

Фото пациента С. А. Мельниковой.

Cold C. J., Taylor J. R. The prepuce // British Journal of Urology. 1999.

Vol. 83, Iss. S1. P. 35. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1464-410x.1999.0830s1034.x.

<<< < Предыдущая 12 / 172 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
15.09.202616 Мб0Книга_5232_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202616 Мб0Книга_5233_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202616 Мб0Книга_5234_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_5237_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_5238_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_5239_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
29.08.202689 Мб0Книга_524_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202615 Мб0Книга_5240_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202614 Мб0Книга_5241_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202614 Мб0Книга_5242_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
15.09.202614 Мб0Книга_5243_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf