Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_5239_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
3. Новообразования и заболевания крайней плоти и полового члена
1 2
Рис. 74. Степень клинических проявлений
баланопостита у детей 1:
1 — катаральный баланопостит у мальчика Ш., 2 месяца;
2 — гнойное отделяемое из препуциального мешка у мальчика П., 6 лет
Клиника острого баланопостита имеет схожее течение у мальчиков различного возраста, но тяжелее протекает у маленьких детей.
Они не могут пожаловаться на первые субъективные симптомы заболевания (чувство дискомфорта в области головки), и родители
отмечают уже симптомы интоксикации организма: подъем температуры до субфебрильных цифр, слабость, отказ от еды, усугубляющиеся в случае присоединения вторичной инфекции. Появляются признаки развивающегося сопутствующего лимфангоита
полового члена и пахово-бедренного лимфаденита. При более
глубоком поражении может возникнуть гнойничково-язвенный,
флегмонозный или гангренозный процесс. При часто повторяющихся воспалениях КП по краям возникают рубцы, обусловливающие сужение отверстия и формирования патологического фимоза. Обменные нарушения, такие как ожирение, сахарный диабет
(высокое содержание сахара в моче и нарушение гигиены способствует развитию инфекции) и авитаминоз (снижение общей сопротивляемости организма), обострение урологических заболеваний,
также могут быть предрасполагающими факторами.
1
Фото пациента И. И. Гордиенко.
90
3.3. Баланопостит
Жалобы
У пациента с баланопоститом имеются жалобы на отечность,
боль, жжение в области головки, скопление под кожей и выделение гнойного отделяемого из препуциального мешка, дискомфорт
при мочеиспускании, выраженный отек крайней плоти у ребенка. На коже видны участки гиперемии, чередующиеся с нормальной окраской (лимфангит) (рис. 75).
Рис. 75. Клинические проявления баланопостита
у мальчика Л., 5 лет, с выраженным отеком крайней плоти
Возможна рефлекторная задержка мочеиспускания при выраженных явлениях отека меатита и уретрита (рис. 76).
Рис. 76. Катетеризация ребенка
при острой задержке мочи на фоне баланопостита
1
Фото пациента И. И. Гордиенко.
2
Фото пациента И. И. Гордиенко.
91
2
1
3. Новообразования и заболевания крайней плоти и полового члена
Как правило, острый баланит, постит или баланопостит начинается неожиданно на фоне полного здоровья и может являться физиологическим механизмом разделения синехиальных сращений и вы-
1
ведения смегмы
.
Основными факторами, предрасполагающим к развитию баланопостита у мальчиков раннего возраста, являются наличие физиологического фимоза, перегревание или сильное переохлаждение, контактный и аллергический дерматит на одежду, моющие средства, памперсы,
снижение общего или местного иммунитета, ношение нижнего белья
со швом. Эта особенность наряду с другими анатомо-физиологическими и внешними факторами может способствовать развитию баланопостита, рубцового фимоза, воспалительных заболеваний мочевых путей.
Классификация
Классификаций баланопостита много, т. к. исследованием этого
заболевания занимаются врачи нескольких специальностей: урологи, андрологи, дерматовенерологи, хирурги и педиатры.
Выделяют два типа баланопостита — инфекционный и неинфекционный. Инфекционный баланопостит, в зависимости
от причинного фактора, разделяют на восемь подтипов:
1) диплоидный грибок (лат. Candida albicans);
2) мочеполовая трихомонада (лат. Trichomonas vaginalis);
3) стрептококки группы A (лат. Streptococcus (A));
4) стрептококки групп B (лат. Streptococcus (B));
5) анаэробы (лат. Anaerobes);
6) золотистый стафилококк (лат. Staphylococcus aureus);
7) вирус простого герпеса (лат. Herpes simplex virus);
8) микст-инфекция.
Неинфекционные баланопоститы делятся на два подтипа:
1) обусловленные заболеваниями кожи — псориазом, красным плоским лишаем;
2) другими причинами — травмами, несоблюдением гигиены
и частой гигиенической обработкой с использованием ан-
1
Зоркин С. Н. Обведение головки полового члена: средневековое варварство? // Дайджест Урологии. 2018. № 3. С. 31. URL: https://clck.ru/353Gcm
(дата обращения: 20.01.2023).
92
3.3. Баланопостит
тисептических средств (может способствовать реализации
патологических свойств условно-патогенной флоры). Также встречается у детей после разделения синехий, удаления
смегмы и невыполнении рекомендаций уролога по обработке препуциального пространства. Может быть следствием
травмирования молнией или швом на нижнем белье.
Различают по течению острый и хронический баланопостит;
по форме — катаральный, эрозивный, гнойничково-язвенный,
гангренозный, герпес головки и крайней плоти.
Баланопостит может стать причиной восходящей инфекции мочеполовой системы (эпидидимита), привести к бесплодию, развитию фимоза, парафимоза, меатостеноза, стриктуры уретры и инфравезикальной обструкции, гангрене крайней плоти, некрозу
головки ПЧ, лимфадениту. Крайне опасен баланопостит на фоне
пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР), который у мальчиков наиболее часто встречается в первые три года жизни, т. е.
в той же возрастной группе, когда чаще развиваются и воспалительные заболевания препуциального мешка. При баланопостите
возникает резкое сужение отверстия крайней плоти вследствие ее
отека, которому способствует выраженное развитие сети кровеносных и лимфатических сосудов кожи полового члена. Сужение отверстия КП приводит к затруднению мочеиспускания различной
степени выраженности, что требует хирургического вмешательства. В свою очередь, нарушения уродинамики могут приводить
к восходящему инфицированию мочевых путей микроорганизмами из воспаленного препуциального мешка 1.
Диагностика
Диагностика баланопостита проводится на основе жалоб, осмотра наружных половых органов ребенка, данных лабораторного исследования: ОАМ, посева мочи и бактериологического исследования содержимого препуциального мешка, анализа крови
1
Егорова М. В. Особенности микробного пейзажа препуциального мешка и клинико-анамнестические факторы, способствующие развитию баланопостита у детей // Вопросы практической педиатрии. 2010. Т. 5, № 6. С. 101.
93
3. Новообразования и заболевания крайней плоти и полового члена
на глюкозу, тестов на инфекции, передаваемые половым путем
(ИППП), УЗИ почек и мочевого пузыря. Тактика определяется
данными клинических проявлений, результатами исследований.
Диагностика при хроническом баланопостите дополнительно
включает в себя полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и иммуноферментный анализ (ИФА), биохимию крови с определением
уровня глюкозы, консультацию дерматолога, эндокринолога для
исключения сопутствующих заболеваний.
Дети с рецидивирующими баланопоститами находятся в группе риска по развитию восходящей инфекции мочевых путей, если
есть в анамнезе кристаллурия, в течение месяца после заболевания они перенесли острую респираторную вирусную инфекцию
(ОРВИ), имеют дисбактериоз кишечника, паховую грыжу, крипторхизм, водянку оболочек яичка, особенно при наличии в анамнезе указаний на отягощенное течение беременности у матери
(угроза прерывания беременности, токсикоз второй половины беременности). Эти дети должны после затихания местного воспалительного процесса в ПМ контролировать общий анализ мочи
и — при необходимости — бак посева мочи, анализ кала на дисбактериоз с последующим лечением выявленных нарушений микрофлоры кишечника.
Лечение
Лечение баланопостита выполняют консервативными и оперативными способами.
Ост р ый б а лано п о сти т . Для оказания помощи мальчикам
с острым баланопоститом достаточно провести пальпацию кавернозных тел в целях дренирования гноя из препуциального мешка.
Нельзя выводить головку полового члена, разводить синехии. Эти
манипуляции на фоне воспаления приведут к рубцеванию крайней плоти. Выполнять разделение синехий (обведение головки полового члена металлическим зондом) в острый период показано
лишь для эвакуации гноя или инфицированной смегмы.
Консервативное лечение баланопостита сводится к местному
лечению в домашних условиях. Показаны обильное питье, ванноч-
94
3.3. Баланопостит
1 2
ки с растительными антисептиками отваром ромашки (календула,
чистотел, череда, шалфей, чай) или обработка наружными антисептиками — мирамистином, 0,02 %-м хлоргексидином — 3 раза
в день. После ванночки — аппликация антибактериальной мазью («Левомеколь», «Бепантен»), не используются мази, содержащие гормоны. Симптоматическое лечение — для снижения боли
и отечности можно использовать прием нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) (ибупрофен, «Нурофен»). Используются десенсибилизирующая терапия («Супрастин», «Тавегил»
и др.). Купирование воспалительных явлений обычно происходит на 4–7-й день (рис. 77).
Однако при отсутствии эффекта от консервативной терапии,
выраженном отеке, инфильтрации кожи полового члена, задержке мочеиспускания ребенку показана госпитализация.
При подозрении на грибковое воспаление не рекомендуются
марганцовые и фурацилиновые ванночки, ограничивают сладости, исключают моющие средства, местно — масляные аппликации, внутрь — «Дифлюкан», нистатин.
Рис. 77. Местный статус мальчика К,. 2,6 года,
с баланопоститом до (1) и на 4 сутки (2) консервативной терапии
1
Если причиной баланопостита является патологический фимоз, проводится операция кругового иссечения крайней плоти
1
Фото пациента М. А. Уфимцевой.
95
3. Новообразования и заболевания крайней плоти и полового члена
после купирования воспаления. В результате отека и резкой болезненности может наступить острая задержка мочи. Если ребенок не мочится, то надо произвести тщательный туалет полового
члена и выпустить мочу мягким катетером.
Хронический баланопостит. Для хронического течения
баланопостита характерны те же проявления, как при остром, однако болезнь может протекать многие месяцы с эпизодами улучшения при лечении и ухудшения после прекращения терапии (обострение 2–3 раза в год). Повторные эпизоды приводят к развитию
рубцовых изменений в области головки и крайней плоти с образованием сращений между ними.
У пациента присутствуют жалобы на белый налет, сыпь на головке полового члена, периодический зуд, боль при мочеиспускании.
Периодическое покраснение крайней плоти без гнойных выделений
нередко бывает следствием раздражающего действия мочи или имеет аллергическую природу. Аллергические реакции могут стать следствием использования детских кремов, белья с остатками моющих
средств, редкой смены подгузников или их неправильного подбора
(использование слишком больших по размеру или тесных подгузников) и т. д. В более старшем возрасте — при постоянном травмировании крайней плоти узкими плавками, швами на белье и т. д.
Баланопостит может быть как причиной, так и следствием рубцового фимоза. Суженная крайняя плоть препятствует очищению
препуциального пространства от смегмы и остающихся капель
мочи, затрудняет гигиенические манипуляции, что создает благоприятные условия для инфицирования. Результатом воспаления
может быть рубцовое перерождение кожи крайней плоти и, как
следствие, развитие фимоза. При грубом выведении головки полового члена в целях лечения баланопостита или при разделении
синехий происходит травмирование нежного внутреннего листка крайней плоти, появляются микротрещины и эрозии, которые
в процессе заживления формируют рубцовое сужение 1.
1
Староверов О. В., Хватынец Н. А. Заболевания крайней плоти у детей //
Педиатрия. 2014. Т. 94, № 3. С. 164. URL: https://clck.ru/34yFeL (дата обращения: 20.01.2023).
96
3.3. Баланопостит
Профилактика
Маленькие дети нуждаются в тщательном подборе и частой
смене подгузников, регулярном туалете половых органов и уходе
за кожей промежности. Обучать туалету наружных половых органов родителей на первом патронаже должен врач-педиатр, далее
уролог-андролог. Для гигиенических мероприятий необходимо использовать гипоаллергенные гигиенические средства.
В старшем возрасте полезными каждодневными навыками являются проведение ежедневного гигиенического ухода за половыми органами, удаление избытка смегмы, смена нательного белья.
Для профилактики баланопостита у мальчиков большое значение
имеет нормализация массы тела, лечение сопутствующих заболеваний. Проведение профилактических осмотров мальчиков осуществляется 2 раза в год.
Одновременное выведение головки полового члена при острых
воспалительных заболеваниях препуциального мешка приводит
к глубоким разрывам и рубцовым изменениям, что требует обрезания в 25 % случаев. Дренирование препуциального мешка без
выведения головки полового члена — более эффективный и малотравматичный метод лечения. Хронический баланопостит может
осложниться меатостенозом, стриктурой уретры, рубцовым фимозом или парафимозом, гангреной крайней плоти или полового члена
1
. При хроническом баланопостите у мальчиков и разви-
тии патологического фимоза показано обрезание (циркумцизио).
Вопросы для самопроверки
1. В каком возрасте чаще встречается баланопостит у мальчиков?
2. Какие основные симптомы
и жалобы при воспалении го-
ловки и внутреннего листка крайней плоти баланопостита
вы знаете?
1
Клинические рекомендации по детской урологии / Л. Б. Меновщикова,
Ю. Э. Рудин, Т. Н. Германова, В. А. Шадеркина. М.: Перо, 2015. С. 184–185.
URL: https://clck.ru/353VGn (дата обращения: 20.01.2023).
97
3. Новообразования и заболевания крайней плоти и полового члена
3. В чем заключаются особенности клиники баланопостита
у маленьких детей?
4. Что является предрасполагающими факторами в развитии
баланопостита?
5. Что представляет собой принцип классификации баланопостита?
6. Какие существуют дополнительные диагностические мероприятия при хроническом баланопостите?
7. Какие основные принципы терапии баланопостита вы знаете?
8. Какие манипуляции нельзя проводить при осмотре ребенка с баланопоститом?
9. Каковы основные принципы профилактики баланопостита?
3.4. Урогенитальный кандидоз
Этиология и эпидемиология ◊ Клинические проявления ◊ Лабораторная
диагностика ◊ Лечение ◊ Профилактика ◊ Вопросы для самопроверки
Урогенитальный кандидоз (УГК) — заболевание мочеполового тракта воспалительного характера, обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida.
Этиология и эпидемиология
Возбудителем УГК являются дрожжеподобные грибы рода
Candida. На долю C. albicans в этиологической структуре УГК приходится от 80 до 93 % случаев, C. non-albicans — 10–17 % (наиболее часто выявляемые — C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis,
C. parapsilosis, реже — C. guillermondi, C. kefyr). C. non-albicans
выявляются при УГК, ассоциированном с рецидивирующим течением, сахарным диабетом, вирусом иммунодефицита человека
(ВИЧ). Candida spp. — условно-патогенные микроорганизмы, являющиеся факультативными анаэробами и обладающие тропизмом к тканям, богатым гликогеном.
98
3.4. Урогенитальный кандидоз
К эндогенным факторам риска развития УГК относят эндокринные заболевания (сахарный диабет, ожирение, патологию щитовидной железы и др.), нарушения состояния местного иммунитета; к экзогенным — прием антибактериальных, глюкокортикостероидных,
цитостатических препаратов, иммунодепрессантов, лучевую терапию, ношение тесной одежды, белья из синтетических тканей.
По течению выделяют острый и хронический рецидивирующий УГК, по локализации поражения у мужчин — баланит, баланопостит, уретрит.
Клинические проявления
Клиническими проявлениями урогенитального кандидоза являются гиперемия и отечность в области головки полового члена;
высыпания в виде пятен, папул или эрозий в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом; трещины в области головки полового члена, гиперемия губок уретры, выделения
из уретры, нередко-творожистого характера (рис. 78).
Рис. 78. Кандидозный баланопостит у подростка Э., 17 лет
1
Лабораторная диагоностика
Рекомендуется верификация диагноза урогенитального кандидоза на основании результатов лабораторных исследований следу-
1
Фото пациента С. Б. Антоновой.
99
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана