Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Управление охраной труда на горных предприятиях. Учебное пособие
.pdf
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших вопросе,
дата)
С настоящим протоколом ознакомлен
(подпись, фамилия, инициалы
опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух
(подпись, фамилия, инициалы лица,
проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
Протокол составлен
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии
или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
241
Приложение 15
ПРОТОКОЛ
ОСМОТРА МЕСТА НЕСЧАСТНОГО СЛУЧАЯ, ПРОИСШЕДШЕГО
(Приложение № 1 к Постановлению Минтрудсоцразвития РФ
от 24.10.2002 № 73)
«__» _________ 20__ г.
с
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
«__» ____________ 20__ г.
(место составления протокола)
Осмотр начат в ______ час. _____ мин.
Осмотр окончен в ______ час. _____ мин.
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастно-
го случая на производстве, образованной приказом
(фамилия, инициалы работодателя – физического лица либо наименование
от «__» __________ 200_ г. № __,
организации)
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии),
производившего опрос)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в
(наименование организации и ее структурного подразделения либо фамилия
и инициалы работодателя – физического лица; дата несчастного случая)
с
(профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии
(процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших
в осмотре:
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая,
242
доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на
момент осмотра
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего
или очевидцев несчастного
;
случая, краткое изложение существа изменений)
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного
средства и другого оборудования), где произошел несчастный случай
(точное указание рабочего места, тип (марка), инвентарный хозяйственный
номер агрегата, машины, станка, транспортного средства
и другого оборудования)
;
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала,
инструмента, приспособления и других предметов, которыми была нанесена
травма
(указать конкретно их наличие и состояние)
;
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
(блокировок, средств
;
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции
проводов и т. д.)
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми
пользовался пострадавший
(наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви
и других средств
индивидуальной защиты, их соответствие нормативным требованиям)
;
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние
;
7) состояние освещенности и температуры
(наличие приборов
освещения и обогрева помещений и их состояние)
243
8)
В ходе осмотра проводилась
(фотосъемка, видеозапись и т. п.)
С места происшествия изъяты
(перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются
(схема места происшествия, фотографии и т. п.)
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих
в осмотре лиц
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
заявления . Содержание заявлений:
(поступили, не поступили)
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр ме-
ста происшествия)
(подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре
места происшествия)
С настоящим протоколом ознакомлены
(подписи, фамилии, инициалы участво-
вавших в осмотре лиц, дата)
Протокол прочитан вслух
(подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего
осмотр, дата)
244
Замечания к протоколу
(содержание замечаний либо указание
на их отсутствие)
Протокол составлен
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена)
комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
245
Приложение 16
УТВЕРЖДАЮ
____________________
(подпись, фамилия, иници-
алы работодателя (его
представителя))
«__» ____________ 20__ г.
Печать
АКТ № ____
О НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
(Приложение № 1 к Постановлению Минтрудсоцразвития РФ
от 24.10.2002 № 73)
1. Дата и время несчастного случая
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая,
количество полных часов от начала работы)
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
(наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная
и отраслевая
принадлежность (ОКВЭД основного вида деятельности); фамилия,
инициалы
работодателя – физического лица)
Наименование структурного подразделения
3. Организация, направившая работника
(наименование, место нахождения, юридический адрес,
отраслевая принадлежность)
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
246
фамилия, имя, отчество
пол (мужской, женский)
дата рождения
профессиональный статус
профессия (должность)
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
,
(число полных лет и месяцев)
в том числе в данной организации
(число полных лет и месяцев)
6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж
(число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
(нужное подчеркнуть)
по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год)
Стажировка: с «__»__________ 200_ г. по «__» __________ 200_ г.
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении
которой произошел несчастный случай: с «__» ___________ 200_ г.
по «__» ___________ 200_ г.
(если не проводилось – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
(число, месяц, год, № протокола
7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
(краткое описание места происшествия с указанием опасных
и (или) вредных производственных
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра
места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному
случаю
247
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
8. Обстоятельства несчастного случая
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших
несчастному случаю, описание
событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем,
и другие сведения, установленные в ходе расследования)
8.1. Вид происшествия
8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению,
медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья
8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного
или наркотического опьянения
(нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии
с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в уста-
новленном порядке)
8.4. Очевидцы несчастного случая
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон)
9. Причины несчастного случая
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные требования
законодательных и иных
нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда:
248
Подписи лиц, проводивших
расследование
несчастного случая
___________________________
(фамилии, инициалы, дата)
___________________________
(фамилия, инициалы, должность (профессия) с указанием
требований законодательных,
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов,
предусматривающих их
ответственность за нарушения, явившиеся причинами
несчастного случая,
указанными в п. 9 настоящего акта; при установлении факта
грубой неосторожности
пострадавшего указать степень его вины в процентах)
Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
(наименование, адрес)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
249
Приложение 17
УТВЕРЖДАЮ
Главный врач центра
государственного
санитарно-эпидемиологического
надзора
_________________________________
(административная территория)
_________________________________
(Ф. И. О., подпись)
«__» _____________ 20__ г.
Печать
АКТ
О СЛУЧАЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(Приложение к Положению о расследовании и учете профессиональных
заболеваний, утв. Постановлением Правительства РФ от 15.12.2000 № 967)
от «__» __________ 20 г.
1.
(фамилия, имя, отчество и год рождения пострадавшего)
2. Дата направления извещения
(наименование лечебно профилактического учреждения, юридический адрес)
3. Заключительный диагноз
4. Наименование предприятия
(полное наименование,
отраслевая принадлежность, форма собственности, юридический адрес,
коды ОКПО, ОКВЭД)
5. Наименование цеха, участка, производства
6. Профессия, должность
7. Общий стаж работы
8. Стаж работы в данной профессии
9. Стаж работы в условиях воздействия вредных веществ и неблагопри-
ятных производственных факторов
(виды фактически выполняемых работ в особых условиях,
250
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]