Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Пропедевтика детских болезней. Практические навыки. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 139 10 11 12 13 > Следующая >>>

9. ИССЛЕДОВАНИЕ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

9.1. Осмотр

Осмотр пищеварительной системы начинают с полости рта. Но из-за беспокойства ребенка эту процедуру относят на конец исследования. При осмотре полости рта следует обратить внимание на состояние слизистой оболочки, десен, нёба, языка, зубов (количество, молочные или постоянные) и миндалин. Следует обратить внимание на окраску слизистой оболочки (в норме – бледно-розовая), ее влажность, наличие дополнительных образований; оценить состояние языка, зубов. Язык должен быть влажным, розовым и чистым. При осмотре слизистой оболочки рта, десен и зубов шпателем оттягивают щеки, нижнюю губу отгибают вниз, а верхнюю - вверх.

Осмотр живота проводят в горизонтальном и вертикальном положениях, лежа на боку. Обращают внимание на форму живота, его размер, симметричность, наличие видимой перистальтики желудка и кишечника, участие в дыхании, наличие венозной сети, состояние пупка, наличие послеоперационных рубцов, грыжевых выпячиваний. При необходимости окружность живота измеряют на уровне пупка сантиметровой лентой.

Осмотр анальной области позволяет оценить состояние кожи, сфинктера, наличие патологических изменений.

9.2. Пальпация

Пальпацию живота проводят в положении лежа на спине, на плотной поверхности; ноги обследуемый должен согнуть в тазобедренных и коленных суставах примерно под углом 45°; руки ребенка расположены вдоль туловища, голова – на плоской поверхности (без подушки). При таком положении отсутствует напряжение мышц живота, что помогает врачу глубже проникнуть к органам брюшной полости и получить объективные данные.

Пальпация проводится в положении ребенка:

 лежа на боку – это сдвигает кишечник вниз и улучшает доступ

к пальпируемому органу (например, при пальпации слепой кишки ребенка иногда кладут на левую сторону);

 стоя – в этом положении иногда лучше заметны увеличенные

или смещенные вниз органы, грыжевые выпячивания.

В положении стоя врач и пациент должны быть в удобном для обоих положении: если обследуемый высокий, врач стоит возле него с правой стороны, если невысокий - врач сидит или ставит ребенка на

стул. При горизонтальном положении пациента врач располагается с правой его стороны, сидя на стуле или на краю кровати (если доктор – левша, положение ребенка может быть слева).

С ребенком следует все время поддерживать разговор, стараясь отвлечь его внимание и одновременно внимательно наблюдать за выражением лица, которое особенно хорошо отражает испытываемые больным субъективные ощущения

В большинстве случаев применяется бимануальный метод паль- пации, при котором живот пальпируют одной рукой, а второй рукой поддерживают туловище на противоположном месте со стороны спины. При исследовании органов, расположенных в правой половине брюшной полости, левую руку располагают на пояснице справа и осторожными движениями приближают органы к правой руке, которой проводят пальпацию. При исследовании органов левой половины брюшной полости пальпация проводится правой, иногда левой рукой, а в поясничной области размещают вторую руку.

Пальпация топографическая глубокая методическая проводится в определенном порядке. Однако она нарушается, если врач знает о болезненности в каком-нибудь участке брюшной полости, и это место исследуется в последнюю очередь.

В большинстве случаев пальпацию проводят на фоне выдоха, что расслабляет брюшной пресс. Иногда следует попросить ребенка сделать глубокий вдох – это сместит вниз в первую очередь печень, и тогда органы брюшной полости будут ощущаться лучше.

Различают поверхностную (ориентировочную) и глубокую (методическую, скользящую, топографическую) пальпацию.

Поверхностная (ориентировочная) пальпация дает возможность выявить:

 болезненность брюшной стенки (ограниченную или общую);

 напряжение мышц брюшной стенки (при патологических процес-

сах в брюшной полости);

 расхождение мышц брюшного пресса;

 грыжи;

 поверхностно расположенные опухоли;

 значительно увеличенные печень и селезенку;

 зоны гиперестезии.

Методика: врач укладывает руку ладонной поверхностью на брюшную стенку; легкое надавливание осуществляет II, III, IV, V пальцем пальпирующей руки. Последовательно ощупываются, идя против часовой стрелки от левой подвздошной области к левому фланку, далее к правому фланку и правой подвздошной области. Затем пальпирующую руку устанавливают в собственно эпигастральную область, в околопупочную и

надлобковую области. В зависимости от наличия и локализации болезненности в последующем эти зоны не пальпируют. Области живота образуются двумя горизонтальными линиями, проходящими по X ребру и linia iliaca (эпи-, мезо- и гипогастральные области), и двумя вертикальными – по наружным краям прямых мышц живота (рис. 31).

Рис. 31. Области живота

Напряжение мышц передней брюшной стенки может быть активным и пассивным. Для исключения активного напряжения необходимо отвлечь внимание ребенка. Активное напряжение в то же время при пальпации в области напряжения исчезает, пассивное сохраняется.

У детей в периоде новорожденности следует пальпировать пупочное кольцо и околопупочные сосуды, а также оценить состояние пупочной ранки (отделяемое, гиперемия и т. д.).

Глубокая (методическая, скользящая, топографическая) пальпация по Образцову – Стражеско

При глубокой пальпации необходимо обратить внимание на характеристики каждого из отделов кишечника: локализацию, подвиж-

ность, форму, состояние поверхности, консистенцию, болезненность, размер, наличие урчания. Глубокая пальпация проводится в строгой последовательности: слепая кишка с конечной частью подвздошной кишки и областью илеоцекального угла, восходящий отдел толстой кишки, поперечно-ободочная кишка, нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка, печень и желчный пузырь, селезенка, желудок и двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, мезентериальные лимфатические узлы.

Пальпации слепой кишки проводится в правой подвздошной области вдоль ее внутреннего края в направлении сверху вниз. Особенностью пальпации является перистальтика кишки под пальпирующей рукой. Затем в правом фланке пальпируют восходящую ободочную кишку, при этом со стороны спины укладывают левую руку в качестве ложа. Пальпацию поперечно-ободочной кишки проводят двумя руками. Их располагают от срединной линии живота на 2–3 см выше пупка. Пальцы

устанавливают параллельно ходу кишки с двух сторон в области наружного края прямых мышц, несколько сдвигая их к центру и погружая пальцы вглубь брюшной полости на выдохе. В левом фланке находится нисходящая ободочная кишка, которую пальпируют также в «ложе» левой руки, как будто обнимая ребенка.

При пальпации сигмовидной кишки правая рука врача располагается плашмя с несколько согнутыми пальцами на левую подвздошную область так, чтобы линия концевых фаланг пальцев была расположена параллельно длиннику сигмовидной кишки. Поверхностным движением пальцев кожу сдвигают медленно, постепенно, на выходе проникают вглубь живота до его задней стенки. Затем рукой скользят в направлении, перпендикулярном к продольной оси кишки. Ладонная поверхность может быть обращена к центру либо к гребешку подвздошной кости. Обычно сигмовидная кишка расположена по биссектрисе левого нижнего квадранта.

При пальпации любого из отделов толстой кишки необходимо отмечать следующие свойства: локализацию, форму, консистенцию, размер, состояние поверхности, подвижность, наличие урчания и болезненности.

Тонкая кишка обычно не пальпируется, так как лежит глубоко в брюшной полости и очень подвижна. После пальпации слепой кишки в правой подвздошной области можно пропальпировать терминальный отдел подвздошной кишки при наполненном его состоянии, установив пальпируемую руку под тупым углом.

Большая кривизна желудка и пилорический отдел труднодоступны для пальпации, чаще определяют болезненность в собственно эпигастральной области. Прежде чем пропальпировать большую кривизну желудка, необходимо определить нижнюю границу желудка с помощью перкуторной пальпации по Образцову или метода аускультоаффрик- ции. Для этого на эпигастральную область ставят стетофонендоскоп и одновременно с этим проводят легкие штрихообразные движения по передней брюшной стенке снизу вверх по направлению к желудку (слева от средней линии). Движения наносят тихо, одним пальцем. Граница желудка располагается по выслушиванию громкого звука. В некоторых случаях легкие потирания кожи живота заменяют перкуторным ударом, что носит название аускультативной перкуссии.

После определения нижней границы желудка применяют глубокую, скользящую пальпацию. Для того чтобы пальпация желудка дала надлежащие результаты, необходимо соблюдать следующие правила:

1) уложить больного на кушетку, голову слегка приподнять, а ноги

свободно вытянуть, руки вытянуть вдоль туловища;

2) больной должен глубоко дышать и не разговаривать;

3) врач рукой, расположенной несколько выше нижней границы

желудка, проникает как можно глубже, вплоть до позвоночника;

4) во время выдоха желудок поднимается кверху, и пальцами ощупывают большую кривизну в виде мягкой тонкой складки, расположенной выше пупка.

Пальпация печени. Различают два основных вида пальпации печени: скользящую (соскальзывающую) пальпацию печени по Стражеско и пальпацию по Образцову.

У детей раннего возраста и при увеличенной печени используется пальпация только по Стражеско. Руки ребенка или вытянуты вдоль туловища, или лежат на груди. Пальцы пальпирующей руки образуют одну линию, параллельную нижней границе печени, и легко скользят сверху вниз. Скользящими движениями следует ощупать всю доступную пальпации поверхность печени.

Когда печень не пальпируется, можно проводить пальпацию печени по методу Образцова (рис. 32а–г). Правую (пальпирующую) руку кладут плашмя на область правой половины брюшной стенки на уровне пупка или ниже. Левой рукой охватывают правую половину груди в нижнем отделе. Оставляя правую руку, глубоко введенную на выдохе в брюшную полость, просят ребенка глубоко вдохнуть. При вдохе пальпирующую руку выводят из брюшной полости в направлении вперед и вверх. При этом нижний край печени, скользя вниз, стремится обойти пальпирующие пальцы. В этот момент определяют форму и очертания края печени, ее консистенцию и болезненность.

Рис. 32. Пальпация печени по В.П. Образцову

Печень у новорожденных и детей 1-го года жизни выступает из подреберья на 1–2,5 см, по консистенции она мягкоэластическая, лишь в школьном возрасте ребенка она становится плотноэластической консистенции, как у взрослых. Данный факт можно объяснить большим содержанием воды, меньшим содержанием белка, жира, гликогена и наличием нежной соединительной ткани по сравнению со взрослыми. Физиологической нормой считается расположение печени на 1 см ниже реберной дуги у детей дошкольного возраста. С 7 лет при спокойном положении нижний край печени не пальпируется, а по срединной линии она не должна выходить на верхнюю треть расстояния от пупка до мечевидного отростка (рис. 33).

Рис. 33. Расположение печени относительно правого края

реберной дуги (схема): а – у детей младше 2 лет;

б – у детей с 2 до 6 лет; в – у детей старше 7 лет

Пальпация желчного пузыря. Желчный пузырь, как правило, не выступает из-под края печени и поэтому недоступен пальпации (пальпируемый увеличенный и безболезненный желчный пузырь расценивается как симптом Курвуазье – Терье). Проекция желчного пузыря на переднюю брюшную стенку соответствует месту пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с реберной дугой (точка желчного пузыря, которая называется точкой Кера). При пальпации выявляют пузырные симптомы, которые появляются при заболеваниях билиарной системы.

 Положительный симптом Кера – появление боли при глубоком

погружении пальца в правое подреберье (как правило, во время вдоха) в точке Кера.

 Положительный симптом Мерфи – болезненность на вдохе при

давлении на область правого подреберья. Симптом проверяют в положении ребенка сидя или стоя, согнутого вперед.

 Симптом Георгиевского – Мюсси (frenicus-симптом) – болезнен-

Область

Локализация

Болевая точка

pancreas

Зона Шоффара

Между белой линией живота и биссек-

трисой правого верхнего квадранта

Тело

Точка Дежардена

На биссектрисе правого верхнего квадранта на половине расстояния от пупка

Головка

Точка МейоРобсона

На биссектрисе левого верхнего квадранта, не доходя на 1/3 до края реберной дуги

Хвостовая

часть

ность при надавливании над ключицей между ножками m. sterno- clаido-mastoideus справа. Для уточнения симптома сначала надавливают между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева и, убедившись в отсутствии болевых ощущений, проверяют данный симптом справа.

Пальпация поджелудочной железы. Пальпацию поджелудочной железы по методу Грота проводят в положении ребенка лежа. При этом сжатую в кулак правую руку ребенка подкладывают под поясницу. Ноги пациента согнуты в коленях. Пальцы исследующий располагает под углом 45° по направлению к позвоночнику, проникает ими в брюшную полость между пупком и подреберьями. Пальпацию проводят при расслаблении мышц живота (на вдохе) по направлению к позвоночному столбу. При патологии поджелудочной железы больной может испытывать боль, иррадиирующую в спину, позвоночник; болезненность может быть и у здорового ребенка, поэтому в практике дан-

ная пальпация широкого применения не нашла.

Диагностическое значение имеют болевые точки, при надавливании на которые возникает боль (болевая пальпация) (табл. 29, рис. 34).

Панкреатические болевые точки

Таблица 29

Рис. 34. Болевые точки и зоны на передней брюшной стенке живота:

1 – точка Кера; 2 – точка Дежардена; 3 – зона Шоффара;

4 – точка Мейо-Робсона

Пальпация селезенки

Пальпация селезенки, функционально принадлежащей лимфатической системе, но топографически связанной с ЖКТ при ее увеличении, не представляет трудностей и проводится методом скользящей пальпации по Н.Д. Стражеско.

9.3. Перкуссия

Перкуссия живота направлена на выявление свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости, определение границ и размеров органов брюшной полости. При перкуссии живота наносят тихие перкуторные удары. В норме почти по всей поверхности возникает тимпанический звук, формирование которого связано с наличием газа в кишках, заполняющих большую часть объема брюшной полости. Тупой звук определяется над печенью, селезенкой, участками кишки, заполненной каловыми массами (чаще всего над сигмовидной кишкой и над заполненным мочевым пузырем, исчезает после его опорожнения).

До возраста 5 лет перкуторные размеры печени определяют по правой передней подмышечной, срединно-ключичной и срединной линиям, размеры представлены в табл. 30.

Перкуторные размеры печени у детей:

Возраст Размеры

ранний

дошкольный

школьный

I размер (по правой средне-

подмышечной линии), см

6–7

9–10

II размер (по правой срединноключичной линии – до 5 лет, по срединной – после 5 лет), см

457

III размер (по срединной линии – до 5 лет, по левой реберной дуге – после 5 лет), см

568

по линиям – у детей до 5 лет, по М.Г. Курлову – старше 5 лет

проводят у детей старше 5 лет и начинают с определения верхней гра-

Перкуссию границ (размеров) печени по методу М.Г. Курлова

Таблица 30

ницы по правой срединно-ключичной линии (рис. 35). Для этого палецплессиметр располагают параллельно ожидаемой верхней границе печени и проводят тихую перкуссию сверху вниз до появления тупого звука. Верхняя граница печени находится у здоровых детей приблизительно на уровне VI ребра. Ее отмечают по верхнему краю пальцаплессиметра. Затем по этой же линии, но снизу-вверх, проводят определение нижней границы печени. Палец-плессиметр ставят на уровне пупка и проводят тихую перкуссию кверху до получения тупого звука. Границу печени отмечают по нижнему краю пальца.

Рис. 35. Перкуссия печени по М.Г. Курлову

В норме нижняя граница печени у детей старше 6 лет по срединно- ключичной линии проходит по краю реберной дуги. Определение верхней границы печени по срединной линии проводить не представляется возможным, так как в этом месте печень граничит с сердцем, перкуссия которого также дает тупой перкуторный звук. Именно поэтому определяют эту границу условно, проводя перпендикулярную линию от точ-

ки, полученной при перкуссии верхней границы по срединно-ключичной линии, до пересечения ее со срединной линией.

После этого переходят к определению нижней границы печени по срединной линии. Палец-плессиметр располагают также параллельно ожидаемой тупости на уровне пупка и, нанося тихий перкуторный удар, направляют кверху до появления тупого перкуторного звука. Отметку ставят по нижнему краю пальца. Нижний край печени по этой линии в норме расположен на границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отростком и пупком.

Кроме того, проводят определение границы печени по левой ребер- ной дуге. Для этого палец-плессиметр располагают перпендикулярно левой реберной дуге примерно на уровне прикрепления VIII ребра к ней и, нанося тихий перкуторный удар по реберной дуге, перемещают его к грудине. Получив изменение перкуторного звука, ставят отметку по наружному краю пальца.

Таким образом, измерение размеров печени по М.Г. Курлову проводят по трем линиям: по срединно-ключичной, срединной и по линии

реберной дуги.

С помощью перкуссии можно выявить пузырные симптомы.

 Симптом Лепинэ – локальная болезненность при легкой перкус-

сии двумя согнутыми пальцами в проекции желчного пузыря.

 Симптом Ортнера – болезненность при поколачивании ребром

ладони по правой реберной дуге.

Эти действия необходимо проводить вначале слева, затем справа, чтобы ребенку было понятно, что болезненность наблюдается с правой стороны, а также лучше при задержке дыхания на вдохе.

 Болевой симптом Менделя – болезненность при перкуссии полу-

согнутыми пальцами правой руки в области большой и малой кривизны желудка. Положительным он становится при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивном гастрите.

Наличие свободной жидкости в брюшной полости (асцита) определяют тремя способами.

 Симптом плеска (с помощью ундуляции). Для этого левую руку

кладут плашмя на боковую поверхность брюшной стенки, а пальцами правой руки наносят короткий удар по брюшной стенке, с другой стороны. Этот удар вызывает колебания жидкости, которые передаются на другую сторону и воспринимаются левой рукой в виде так называемого симптома волны. Для того чтобы убедиться, что волна передается по жидкости, а не по брюшной стенке или петлям кишечника, рекомендуется, чтобы помощник исследующего положил ладонь ребром на середину живота и слегка нажал. Этим приемом ликвидируется передача волны по брюшной стенке или кишечнику.

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 139 10 11 12 13 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]