Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропедевтика внутренних болезней. Мочевыделительная система. Учебное пособие
.pdf
В.Т. Зорькин
ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ.
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Учебное пособие
Москва
Ай Пи Ар Медиа
2024
УДК 616.6
ББК 56.9
З-86
Автор:
Зорькин В.Т. — канд. мед. наук, доц. кафедры пропедевтики
внутренних болезней им. проф. З.С. Баркагана Алтайского государственного
медицинского университета, врач-терапевт
Рецензенты:
Неймарк А.И. — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой урологии
и андрологии с курсом ДПО Алтайского государственного
медицинского университета, заслуженный врач РФ;
Котовщикова Е.Ф. — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой
пропедевтики внутренних болезней им. проф. З.С. Баркагана
Алтайского государственного медицинского университета
Зорькин, Вячеслав Тимофеевич.
З-86 Пропедевтика внутренних болезней. Мочевыделительная система :
учебное пособие / В.Т. Зорькин. — Москва : Ай Пи Ар Медиа, 2024. —
111 с. — Текст: электронный.
ISBN 978-5-4497-2701-5
В учебном пособии рассматриваются основные клинические проявления,
включая симптомы и синдромы, при заболеваниях почек и мочевыделительных путей.
В книге изложены методы исследования, выделены основные жалобы, физикальные,
лабораторные и инструментальные методы диагностики, принципы терапии. Особое
внимание уделено описанию кожного зуда, мочекаменной болезни, отечному и
нефритическому синдромам, острой почечной недостаточности с учетом современ-
ных научных данных и Российских клинических рекомендаций по урологии.
Подготовлено в соответствии с требованиями Федерального государственного
образовательного стандарта высшего образования.
Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по укрупненной
группе специальностей высшего образования «Клиническая медицина», изучающих
дисциплины «Пропедевтика внутренних болезней» и «Внутренние болезни».
Учебное электронное издание
ISBN 978-5-4497-2701-5 © Зорькин В.Т., 2024
© ООО Компания «Ай Пи Ар Медиа», 2024
Учебное издание
Зорькин Вячеслав Тимофеевич
Редактор Е.А. Семенова
Технический редактор, компьютерная верстка А.А. Балакирева
Корректор О.А. Адясова
Обложка Я.А. Кирсанов, С.С. Сизиумова, фотобанк «Лори»
Подписано к использованию 06.02.2024. Объем данных 6 Мб.
ООО Компания «Ай Пи Ар Медиа»
8 800 555 22 35 (бесплатный звонок по России)
E-mail: sale@iprmedia.ru
4
СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ...................... 6
ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................. 7
1. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ............................................................................ 8
1.1. Расспрос ............................................................................................................. 8
1.2. Осмотр ............................................................................................................. 11
1.3. Пальпация........................................................................................................ 12
1.4. Перкуссия ........................................................................................................ 15
1.5. Аускультация .................................................................................................. 16
1.6. Лабораторно-инструментальные методы исследования ............................ 16
2. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ............. 20
2.1. Общая симптоматология болезней мочевыделительной системы ............ 20
2.2. Кожный зуд ..................................................................................................... 20
2.3. Нефрологические синдромы ......................................................................... 28
2.4. Нефротический синдром ............................................................................... 28
2.5. Гипертензивный синдром .............................................................................. 33
2.5.1. Патогенез почечной артериальной гипертензии ................................ 36
2.5.2. Клиника гипертензии при поражении почек ........................................ 37
2.6. Нейроретинит ................................................................................................. 39
2.7. Дизурические симптомы ............................................................................... 41
2.8. Гематурия ........................................................................................................ 49
2.8.1. Патогенез гематурии ............................................................................. 50
2.8.2. Внешняя оценка мочи при гематурии ................................................... 50
2.9. Мочевой синдром ........................................................................................... 53
2.10. Отечный синдром ......................................................................................... 53
2.10.1. Клинические проявления почечных отеков ......................................... 54
2.10.2. Патогенез почечных отеков ................................................................ 57
2.10.3. Отличие нефротических и нефритических отеков .......................... 64
2.11. Нефритический синдром ............................................................................. 66
2.12. Острая почечная недостаточность .............................................................. 68
2.12.1. Диагностика острой почечной недостаточности ........................... 71
2.12.2. План обследования больного с ОПН .................................................... 71
2.12.3. Стадии острой почечной недостаточности .................................... 73
5
2.13. Хроническая болезнь почек ........................................................................ 74
2.14. Почечная эклампсия ..................................................................................... 82
3. ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЯ ................................................................................. 85
3.1. Мочекаменная болезнь .................................................................................. 85
3.1.1. Общие сведения ....................................................................................... 85
3.1.2. Симптомы мочекаменной болезни ........................................................ 89
3.1.3. Диагностика мочекаменной болезни ..................................................... 92
3.1.4. Дифференциальная диагностика мочекаменной болезни ................... 95
3.2. Острый гломерулонефрит ............................................................................. 96
3.3. Хронический гломерулонефрит.................................................................... 98
3.4. Быстропрогрессирующий нефрит ................................................................ 99
3.5. Хронический пиелонефрит ......................................................................... 101
3.6. Амилоидоз ..................................................................................................... 103
3.7. Диабетическая нефропатия ......................................................................... 104
3.8. Гипернефрома (почечно-клеточный рак) .................................................. 106
4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ .................................................... 107
5. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ......................................................................... 108
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ......................................... 110
6
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ
АД — артериальное давление;
АГ — артериальная гипертензия;
КФ — клубочковая фильтрация;
ОПН — острая почечная недостаточность;
ОЦК — объем циркулирующей крови;
СКФ — скорость клубочковой фильтрации;
ТПН — терминальная почечная недостаточность;
ХБП — хроническая болезнь почек;
ХПН — хроническая почечная недостаточность;
ЮГА — юкстагломерулярный аппарат.
7
ВВЕДЕНИЕ
Диагностика заболеваний почек представляет значительные трудности,
поскольку у большей части нефрологических больных патологический процесс
долгое время имеет латентное течение, без субъективных признаков, заставляющих обратиться к врачу. Нередко заболевание выявляется случайно во время
медицинского обследования по другому поводу (диспансеризация, беремен-
ность, любое другое заболевание и т. д.).
Знание основ клинического исследования почек позволяет выявить и
уточнить характер поражения данного органа. При этом необходимо уточнить
широкий спектр функции почек: экскреторная, гомеостатическая, метаболическая, инкреторная и защитная.
Перечень практических данных, которыми должен овладеть студент по-
сле освоения учебной дисциплины:
1. Выявлять отеки.
2. Определять тургор и эластичность кожных покровов.
3. Уметь пальпировать почки в пяти положениях.
4. Владеть методикой выявления симптома «поколачивания» (Пастернац-
кого).
5. Трактовать общий анализ мочи, пробы Нечипоренко, Каковского —
Адиссона, Зимницкого, Реберга.
6. Оценивать урограммы.
8
1. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.1. РАССПРОС
Самочувствие почечного больного длительное время остается удовлетво-
рительным, и поэтому тщательный и целенаправленный расспрос пациента является просто необходимым условием своевременного выявления данной патологии. Особенно учитывая современный тренд на возвращение идеи профилактической медицины, получившей новое воплощение в медицине превентивной.
И это даже не эпоха ренессанса профилактики заболеваний, угрожающих жиз-
ни, а во многом совершенно новое научно-практическое направление, напол-
ненное совершенно новыми целями и технологиями (активное долголетие,
биохакинг, митохакинг и т. п.).
Расспрос пациентов может установить многие отклонения от нормы,
значимые для диагностики почечных болезней, замеченные больным на протяжении заболевания. К их числу относятся указания пациентов на изменение
мочеиспускания (скудное или учащенное), время появления и характер отеков.
Больные могут предъявлять жалобы на видимые изменения мочи (мутная,
«цвета мясных помоев»), характер мочеиспускания (частое, болезненное и т. д.),
общие ощущения слабости и недомогания, сонливость, снижение памяти, пони-
жение работоспособности, кожный зуд, плохой запах изо рта. Некоторые больные
предъявляют жалобы на боли в области сердца, головные боли, головокружение,
тошноту и рвоту, одышку, судороги, снижение остроты или потерю зрения, что
может быть связано с наличием симптоматической почечной гипертензии или
свойственно определенному состоянию почечной интоксикации.
Следствием развития почечной недостаточности в конечной стадии мно-
гих хронических, а иногда и острых почечных заболеваний, сопровождающих-
ся анурией — задержкой отделения мочи в течение нескольких дней, является
задержка в организме продуктов белкового распада. В этом случае больные бу-
дут предъявлять жалобы на диспепсические расстройства, потерю аппетита, су-
хость и неприятный вкус во рту, тошноту, рвоту и понос.
Лихорадка является обычным симптомом при инфекционных заболева-
ниях почек, мочевыводящих путей и околопочечной клетчатки.
Жалобы на боли в области почек или по ходу мочевыводящих путей сто-
ят особняком. Вместе с результатами пальпаторного обследования пациента
они определяют болевой синдром почечных патологий и болезней мочевыво-
дящих путей. Важным фактом в их диагностике является то, что при серьез-
9
нейших диффузных изменениях структурных элементов почек (клубочков и
канальцев) зачастую мы не выявляем ни малейших болевых проявлений. Болевой синдром более характерен для ограниченных болезней почек и для патологий почечных лоханок и других отделов мочевого тракта.
Достаточно точно можно подразделить болевые ощущения по их лока-
лизации: в области поясницы определяются чаще всего боли почечного проис-
хождения, боли над лобком указывают на поражение мочевого пузыря, при поражении мочеточников болевые ощущения выявляются соответственно их хо-
ду. Важно учитывать иррадиацию болей. Помимо локализации важен характер
жалоб.
Одни боли локализуются в поясничной области, имеют тянущий, ною-
щий характер и связаны с растяжением почечной капсулы или лоханки вслед-
ствие воспалительного или застойного набухания почечной ткани, поскольку
сама почечная ткань не имеет болевых рецепторов. Таковы боли при многих
почечных заболеваниях. При двухсторонних диффузных заболеваниях почек
(острый гломерулонефрит, амилодоз, диабетический гломерулосклероз, «за-
стойная почка» при сердечной недостаточности, реже хронический гломеруло-
нефрит), а также при хроническом пиелонефрите (чаще одностороннем) и аб-
сцессе околопочечной клетчатки боли в пояснице тупые и носят малоинтенсивный ноющий характер или отсутствуют вообще.
Другие боли ощущаются в виде сильнейших схваткообразных приступов
почечной колики (то есть то усиливающиеся, то ослабевающие) в подреберье
и возникают при закупорке мочеточника на фоне мочекаменной болезни или
его перегибе на фоне подвижной почки. Такая боль обусловлена спастическим
сокращением мочеточника и растяжением почечной лоханки из-за задержки в
ней мочи.
Колики локализуются односторонне в какой-то половине живота или по-
ясницы, отдают по ходу мочеточников в низ живота (в мочевой пузырь), в промежность, в наружные половые органы (в мочеиспускательный канал), иногда в
крестец и бедро. Это связано с распространением возбуждения по близко расположенным в сегментах спинного мозга D10-D12, L1-L2 нервным волокнам,
несущим чувствительные импульсы от почек, мочеточников, половых органов
и соответствующих кожных зон.
Больные при любой колике, в том числе почечной, беспокойны, мечутся в
постели, стонут или даже кричат от боли. Напротив, даже при очень сильных
болях воспалительного или другого генеза пациенты в постели чаще лежат спокойно, поскольку любое движение усиливает болевые ощущения.
10
Интенсивные боли в поясничной области могут наблюдаться при пара-
нефрите, инфаркте почки, гнойном пиелонефрите. Остро возникающие, резкие
односторонние боли в поясничной области могут быть проявлением инфаркта
почки. Они наблюдаются в течение нескольких часов или дней, постепенно
стихая.
Третьи боли локализуются в нижней (надлобной) части живота при вос-
палительных заболеваниях мочевого пузыря. Болезненные ощущения при мо-
чеиспускании (боль, резь, жжение) возникают при циститах, уретритах, простатитах.
В термальной стадии хронической почечной недостаточности больные
могут предъявлять жалобы на мучительный кожный зуд, а также тошноту, мно-
гократную рвоту, понос (более подробно см. раздел «Основные клинические
симптомы и синдромы»).
При расспросе больного большое внимание уделяют выявлению следу-
ющих фактов:
1. Наличие заболеваний инфекционной этиологии (ангина, скарлатина,
другие стрептококковые инфекции, сифилис, туберкулез, гонорея, малярия, колиты).
2. Контакт с чужеродными белками (вакцинация, введение сывороток,
переливание препаратов крови).
3. Перенесенные в прошлом местные очаговые инфекционно-
воспалительные процессы со стороны носоглоточной полости и придаточных
пазух (хронический тонзиллит, гайморит и т. д.), ушей.
4. Хронические нагноения (повреждения кожи, кариес, остеомиелит,
бронхоэктатическая болезнь), старые абсцессы, свищи и т. п.
5. Наличие других системных заболеваний, могущих поражать почки (са-
харный диабет, коллагенозы, некоторые болезни крови).
6. Профессиональные и бытовые вредности в виде метеорологических
условий (подверженность пациентов переохлаждению, сырость в помещении,
промачивание ног), интоксикаций (контакт с нефротоксическими веществами,
ошибочное или преднамеренное отравление свинцом, ртутью (сулемой), препа-
ратами висмута, серебра, соединениями фосфора, длительный прием анальге-
тиков или сульфаниламидов, фенацетина, барбитуратов, камфоры, переливание
иногруппной крови), физических нагрузок (спровоцировать почечную колику
могут езда на велосипеде, ходьба, поднятие тяжестей). Значение имеют даже
состояние одежды и род работы.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]