Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропедевтика внутренних болезней. Мочевыделительная система. Учебное пособие
.pdf
11
7. Наличие в анамнезе собственно почечных заболеваний (включая нас-
ледственные — аномалии развития почек, почечнокаменную болезнь и семейный амилоидоз), отеков (их обстоятельства и характер), перенесенных хирургических операций на почках и мочевыводящих путях, эпизодов появления
окрашенной мочи, у женщин необходимо выяснить, как протекала беременность (были ли отеки, протеинурия, повышение АД).
При сборе анамнеза важно четко установить динамику течения болезни
(время появления симптомов и синдромов, их изменения и характер течения).
Так, постепенное течение характерно для хронического диффузного гломеру-
лонефрита, артериосклероза и амилоидоза почек. Рецедивирующее течение с
периодами обострения наблюдается при хронических заболеваниях (хрони-
ческий диффузный гломерулонефрит, пиелонефрит). При наличии рецидивов,
обострений помимо клинических проявлений необходимо выяснить причину их
возникновения, частоту, эффективность лечения. Имеют значение наследствен-
ность, вредные привычки.
Необходимо выявить и условия, способствующие уменьшению болей.
При почечной колике, например, облегчение наступает после инъекции атро-
пина, приема горячей ванны или применения грелки. При подвижной почке почечная колика может стихать при изменении положения тела пациента, что сопровождается перемещением почки и восстановлением оттока мочи. При
остром паранефрите определенный эффект имеет прикладывание пузыря со
льдом к пояснице либо прием анальгетиков.
1.2. ОСМОТР
При осмотре больного обнаруживаются различные симптомы, соответ-
ствующие тому или иному заболеванию почек. Наиболее общие из них — это
отечность (особенно в виде кожных мешков под глазами, а в более тяжелых со-
стояниях резкое увеличение живота на фоне асцита — скопления транссудата в
брюшной полости, отека мошонки с кровоподтеками), восковидная бледность
кожных покровов (связана со спазмом мелких сосудов, что свойственно некоторым патологиям почек, и отчасти с анемизацией), у больных уремией могут
наблюдаться расчесы, геморрагические высыпания, наличие на коже видимых
на глаз кристалликов мочевины, при осмотре полости рта — картина язвенного
стоматита.
При общем осмотре следует оценить в первую очередь степень тяжести
состояния пациента. При тяжелых поражениях почек наблюдается крайне тя-
12
желое, бессознательное состояние по причине почечной недостаточности и
уремической комы. В более легких случаях поражения почек состояние удовле-
творительное или средней тяжести.
Положение больного в постели различное при разных патологиях. В
начальной стадии многих почечных болезней при сохранении их функции по-
ложение активное, при уремической коме — пассивное.
При осмотре области почек со стороны живота иногда можно заметить
припухлость как следствие скопления мочи и гноя в почечной лоханке. Однако
это результат очень большого увеличения почек. Еще реже выявляется выбуха-
ние брюшной стенки со стороны очень крупного новообразования в почке.
Внизу живота у худых пациентов можно наблюдать и сильно выпирающий над
лобковым сочленением растянутый мочевой пузырь, переполненный мочой при
некоторых болезнях мочевого тракта или центральной нервной системы, аде-
номе или раке простаты.
Со стороны поясницы можно обнаружить припухлость с покраснением
кожи при скоплении гноя в околопочечной клетчатке (паранефрит). В этом
случае пациент принимает характерное вынужденное положение с согнутой в
тазобедренном и коленном суставах ногой на стороне поражения.
1.3. ПАЛЬПАЦИЯ
При пальпации кожи наблюдаются ее сухость, снижение тургора и эла-
стичности. Наличие отеков подтверждает долго не расправляющаяся после
надавливания ямка в области отека.
Почки человека изначально хорошо защищены мышцами со всех сторон,
позвоночником и нависающей сверху реберной дугой. В норме почка целиком
прощупывается редко (исключение — худощавые люди астеничной конструкции, с атоничным брюшным прессом). Обычно нам доступен для пальпации
нижний полюс особенно правой почки в норме находящейся ниже левой.
Однако и у нормостеников после резкой потери веса и при ослаблении
мышц брюшного пресса происходит опущение почек, что делает их доступны-
ми для пальпации. В остальных случаях мы просто упираемся пальцами в переднюю поверхность этих органов. И этого порой бывает достаточно для диагностического поиска.
Если при пальпации почку удается пропальпировать полностью, то надо
исключать ее увеличение, как правило, в 1,5–2 раза (опухоль почки или надпо-
чечника, паранефрит, аномалия развития, развитие кисты, в том числе двусто-
13
ронний поликистоз, прорастание инородной опухолью) или смещение
(нефроптоз при недифференцированной дисплазии соединительной ткани, от-
теснении опухолью; блуждающая почка).
Пальпация почек осуществляется бимануально в пяти положениях:
лежа на спине, на правом боку, на левом боку, в коленно-локтевом положении
и стоя. Почки не фиксированы к задней брюшной стенке неподвижно, они подвергаются физиологическим смещениям на 2–3 см вверх и вниз под воздействием диафрагмы во время дыхания и при смене положения тела из вертикального в горизонтальное и обратно. Методика пальпации почек Образцова —
Стражеско использует пассивное движение почек при дыхательных движениях
диафрагмы.
В положении стоя удается чаще прощупать почки, чем в лежачем, по-
скольку в этом случае почки смещаются вниз под давлением опускающейся
диафрагмы и в силу своей органной тяжести. В положении пациента лежа поч-
ки, даже изначально смещенные вниз, обычно возвращаются на свое обычное
место. Все же у лежащего человека брюшной пресс расслаблен, что делает
пальпацию в этом положении более успешной, особенно при опорожненном
кишечнике.
Пациент лежит на спине с вытянутыми ногами. При возможности врач
подводит под поясничную область кисть левой руки с выпрямленными и сложенными вместе пальцами. У худощавых людей удается поддерживать область
поясницы и приподнимать почечное ложе навстречу второй руке. У людей дру-
гой конституции тела этот прием не всегда реализуем.
Правая рука врача накладывается сверху на живот снаружи от прямых
мышц живота, чтобы кончики пальцев находились у реберной дуги. При каждом активном выдохе, производимом пациентом по просьбе врача, пальцы пра-
вой руки продвигают все глубже и глубже в брюшную полость, пока они не погрузятся до задней брюшной стенки, в идеале до соприкосновения с пальцами
левой руки через брюшные покровы.
В этот момент пациенту предлагается сделать полный выдох «животом»,
сознательно задействуя диафрагму, не напрягать мышцы брюшного пресса,
чтобы нижний полюс почки опустился под пальцы правой руки, которыми врач
может осуществить захват почки и оценить величину и форму нижней части
почки, а иногда и других ее отделов.
Бимануальный принцип пальпации почек наиболее эффективен, доступен
и даже эргономичен для врача в положении пациента лежа на боку. В то же
время он более труден в интерпретации пальпаторных ощущений.
14
При удачном ощупывании почки имеют характерную для них бобовид-
ную форму, консистенция их мягкая и эластичная, способность баллотировать
(от франц. ballotter — качать, колебать — колебание плотного подвижного об-
разования), ускользать вверх и возвращаться обратно. Нижний полюс закругле-
н, поверхность гладкая или бугристая. При опущении почек выявляют увеличение их смещаемости или подвижности. Врачу следует проявить максимальную
осторожность и бережно относиться к области воздействия, поскольку пальпа-
ция причиняет пациенту неприятные ощущения сродни тошноте. Даже в анализах мочи после пальпации обнаруживаются эритроциты и белок.
При выявлении плотного образования в предполагаемой области распо-
ложения органа следует убедиться, особенно при смещении почки, что это не
наполненный содержимым толстый кишечник, не опухоль околопочечной жи-
ровой клетчатки, не часть доли печени и желчный пузырь справа, и не селезенка слева. В отличие от печени, правую почку можно вернуть на место отдавливанием, перемещая ее вверх; почка имеет бобовидную конфигурацию, способна
к баллотированию, расположена глубже печени; при перкуссии над почкой изза прикрывающих ее петель кишечника определяется тимпанический звук; и,
наконец, выше пальпируемой почки мы можем обнаружить край печени. От
желчного пузыря почка отличается плотной консистенцией и своеобразной
формой. Левая почка отличается от селезенки более медиальным и вертикаль-
ным положением, «ускользанием» вверх при охвате ее пальцами, тимпаническим звуком при перкуссии, по более округлой и тупой форме края почки (край
селезенки более острый, с характерной вырезкой).
Раковая опухоль почки делает ее поверхность более плотной, неровной,
бугристой, при прорастании в соседние ткани она становится менее подвижной.
Многие хронические процессы делают орган более плотным, в случае ее увеличения становится возможной перкуссия почки.
Пальпация в положении стоя по С. П. Боткину проводится по аналогии с
предыдущим способом врачом, сидящим на стуле лицом к лицу с пациентом.
Живот пациента расслаблен, туловище немного наклонено вперед. Этот метод
позволяет обнаружить нефроптоз — опущение органа. Опущение почек обычно сочетается с увеличением их смещаемости или подвижности. Существует
три степени опущения почки:
1. Пальпируется только нижний полюс органа или нижняя треть и поло-
вина почки. Орган движется при дыхании вверх и вниз, смещаемость в боковых
направлениях незначительна.
15
2. Пальпируется весь орган, в том числе и сверху, очень подвижен, но не
заходит на другую половину брюшной полости.
3. Обе почки свободно и значительно смещаются во всех направлениях,
например, вниз и в противоположную сторону относительно линии позвоночника.
Кроме этого, применяется пальпация области проекции почек со стороны
поясницы для выявления болезненности. Ориентиром для нее служит ребернопозвоночная точка, расположенная в углу между XII ребром и длинными мышцами спины.
Пальпацию используют и для исследования мочевого пузыря. При задерж-
ке мочеиспускания переполненный жидкостью орган прощупывается над лоб-
ком в виде эластичного баллоновидного образования, доходящего порой до
пупка. Выявляется симптом флюктуации — при толчковом воздействии на
одну стенку мочевого пузыря толчок в виде волны передается от нее по всем
направлениям, что ощущается пальцами противоположной руки. Редко возможно прощупывание опухоли стенки пузыря.
Ощущение зыбления или флюктуации можно испытать и при пальпации
увеличенной почки при скоплении в ней задержанной в лоханке мочи или гноя.
Пальпаторно можно определить и болезненность по ходу мочеточника,
используя в качестве ориентиров его проекцию на переднюю брюшную стенку
в виде верхней мочеточниковой точки (на уровне пупка у края прямой мышцы
живота) и нижней мочеточниковой точки (пересечение биспинальной линии
между передними верхними подвздошными остями и вертикальной линии,
проходящей через лонный бугорок, что соответствует месту перехода мочеточ-
ника в полость таза).
1.4. ПЕРКУССИЯ
Непосредственно перкуссия для исследования органов мочевыделитель-
ной системы применяется очень ограниченно, в частности для определения высоты стояния дна мочевого пузыря при острой задержке мочи (ишурии), а так-
же прием «поколачивания», при котором производят постукивание ребром ла-
дони в области проекции почек на поясницу. Для этого врач кладет левую
ладонь в зоне проекции почек на поясничную область, по которой постукивает
ребром ладони правой руки.
Болезненность при данном приеме превращает его в симптом Пастер-
нацкого, который может свидетельствовать о воспалительном процессе в почке
16
(пиелонефрит, паранефрит), наличии камней в почках, кроме того, он положи-
телен при миозитах и миалгиях мышц поясничной области, остеохондрозе позвоночника поясничного отдела и нижней трети грудного отдела позвоночника,
в связи с этим изолированно данный симптом обладает малой диагностической
ценностью, тем не менее является надежным способом обнаружения острой
проблемы в данном регионе тела.
При переполнении мочевого пузыря перкуторно над лобком можно опре-
делить притупление звука. Для этого перкуссия ведется сверху вниз от пупка к
лобку, палец-плессиметр устанавливают параллельно верхнему краю лобка.
Нередко у больных с патологией почек выявляется смещение левой гра-
ницы относительной тупости сердца влево (гипертрофия + дилятация левого
желудочка на фоне артериальной гипертензии и гиперволемии).
1.5. АУСКУЛЬТАЦИЯ
При наличии сужения почечной артерии (атеросклероз, фиброзно-
мышечная дисплазия) определяется сосудистый шум (обычно систолический) в
области проекции отхождения почечной артерии от аорты. Аускультация про-
водится со стороны спины или передней брюшной стенки при значительном
надавливании на нее стетоскопом. Артериальная гипертензия сопровождается
появлением акцента второго тона над аортальным клапаном.
1.6. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий анализ мочи — скрининговый, ориентировочный тест, дающий
представление о концентрации белка, сахара в моче, количестве форменных
элементов и цилиндров, бактерий, а также физико-химической характеристике
мочи (цвет, прозрачность, рН, удельная плотность).
Для определения содержания эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров в
моче используют относительно простой способ, предложенный А. З. Нечипоренко (проба Нечипоренко). Для исследования берут среднюю порцию мочи,
что исключает попадание гноя из половых органов. Нормой считается содер-
жание в 1 мл мочи 1 000 эритроцитов, 2 000 лейкоцитов и до 20 гиалиновых
цилиндров.
Проба Каковского — Адисса — количество лейкоцитов, эритроцитов и
цилиндров в суточной моче (количество лейкоцитов — до 4 000 000, эритроцитов — до 2 000 000, цилиндры — не более 200). Такое огромное количество
17
лейкоцитов в моче объясняет ее исцеляющее, по народным представлениям (а
точнее обеззараживающее), воздействие на раны, что применяется в быту.
Проба Зимницкого — функциональный тест для определения концен-
трационной способности почек, а также оценивается суточный диурез и коли-
чество мочи, выделенное в дневное и ночное время. Пациент собирает мочу в
течение суток каждые три часа (8 порций). В каждой порции оценивают ее ко-
личество и относительную плотность. В норме дневной диурез превышает ноч-
ной. Подробнее варианты изменения диуреза и плотности мочи мы разберем в
разделе «Мочевой синдром».
Проба Реберга — функциональный тест для определения клубочковой
фильтрации способности почек. Концептуальная идея метода заключается в
предположении, что если некое вещество не выделяется почечными канальца-
ми, а фильтруется клубочками из плазмы крови и обратно не реабсорбируется,
то фактически коэффициент очищения плазмы от него равен величине клубоч-
ковой фильтрации (КФ).
Таким веществом является креатинин экзогенный (проба с «нагруз-
кой» — дополнительным введением креатинина и жидкости) или эндогенный
(без «нагрузки», используется чаще). Перед исследованием у пациента берут
кровь из вены натощак и определяют содержание креатинина в плазме. Затем в
течение 2 часов или суток собирают мочу, оценивают диурез и определяют в
ней концентрацию креатинина. После этого по специальной формуле рассчи-
тывают величину КФ и процент реабсорбции. КФ в норме — 80–120 мл/мин.
КФ меняется физиологически и патологически. Наиболее высокая КФ у
человека бывает в дневное время, наиболее низкая — рано утром и вечером.
КФ возрастает при потреблении большого количества белка с пищей или приеме большого объема жидкости. Тяжелая физическая нагрузка или отрицатель-
ные эмоции снижают КФ. При падении выведения креатинина ниже
30–50 мл/мин повышается концентрация креатинина в плазме крови и проявляется азотемия.
Биохимическое исследование крови — определение продуктов азотисто-
го обмена (креатинин, мочевина) для оценки азотовыделительной функции почек, кроме того, исследуют концентрацию общего белка и его фракций, холестерина, липидов (грубые изменения наблюдаются при нефротическом синдроме).
Радиоизотопная ренография — функциональное исследование почек с
помощью радиоактивных изотопов.
Сцинтиграфия — исследование структуры почек с помощью радиоак-
тивных изотопов.
18
Рентгенологическое исследование. На обычном рентгеновском снимке
удается рассмотреть образуемые почками тени овальной формы. Видны только
две нижние трети органов непосредственно книзу от уровня XI или XII ребра.
Нижний край почки, как правило, располагается на уровне III поясничного позвонка, но не ниже IV позвонка. Тень почки в целом обнаруживается вдоль те-
ни позвоночника, кнаружи от нее. При этом внутренняя граница параллельна
наружному контуру тени подвздошной мышцы m. psoas, которая тянется от
I поясничного позвонка к крестцу. Мочевыводящие пути на простых снимках
не видны.
Экскреторная урография — рентгенологический метод, позволяющий
оценить функциональную способность почек (при почечной функциональной
недостаточности контрастное вещество почками не выделяется) и их анатомическую структуру (см. рис. 1). Метод основан на способности почек быстро
экскретировать (выводить) рентгеноконтрастные вещества — йодсодержа-
щие препараты, после их внутривенного введения (отсюда другое название этого метода — внутривенная урография).
Другим ценным методом рентгенографического исследования служит
пиелография. Она позволяет получить изображение мочевого пузыря, мочеточников и почечных лоханок. Процедура предусматривает введение контрастного вещества в просвет верхних мочевыделительных путей катетером чаще
всего напрямую через мочеточник (ретроградная пиелография) либо через иглу
или специальную нефростомическую трубку (антеградная пиелография). В качестве «красителя» используют растворы различных веществ (урографин, верографин, перекись водорода) и даже газы.
В любом из этих способов после наполнения контрастным веществом на
нормальной рентгенограмме видны прежде всего лоханка и ее чашечки, которые расположены на уровне XII ребра с обеих сторон, а также контуры почек.
Очень хорошо проявляются мочеточники. Они отходят от лоханок под тупым
углом и образуют первый изгиб у позвоночника. При переходе в малый таз мо-
четочники дают второй изгиб, обращенный выпуклостью кнаружи. На патоло-
гической рентгенограмме становятся заметны изменения положения, величины
и формы почек, лоханок и мочеточников. При этом почечные камни обнаружи-
ваются на любых снимках (см. рис. 5).
Компьютерная томография — высокоинформативный рентгенологиче-
ский метод, позволяющий оценить структуру почек и окружающих тканей.
Сонография (УЗИ) почек — безопасный и безвредный метод, дающий
информацию о структуре чашечно-лоханочного аппарата и паренхимы почек.
Цистоскопия — метод визуального исследования слизистой мочевого
пузыря и выходных отделов мочеточников с помощью оптического прибора
19
цистоскопа. Под контролем цистоскопа возможен забор мочи катетером раздельно из каждого мочеточника с целью определения, поражены ли обе почки
или только одна.
Биопсия почек — высокоинформативный метод исследования, дающий
ценную информацию о морфологической структуре органа и в некоторых случаях являющийся единственным верифицирующим методом исследования. Однако ввиду инвазивности метода, высокой частоты осложнений и большего
числа противопоказаний для проведения пункционной биопсии данный метод
используется только при неуточненном диагнозе, когда исчерпаны все другие
методы диагностики.
Рис. 1. Экскреторная урограмма (источник: фотобанк https://stylishbag.ru/23-foto/
besplatnyj-fotobank-kartinok-i-izobrazhenij.html)
20
2. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ
2.1. ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ
МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ
Клиническая семиотика болезней системы мочеотделения опирается на
данные высокоточных методов исследования (лабораторные, ультразвуковые,
рентгенологические), использует как широко известные признаки поражения
(жалобы типа утренней отечности лица, боли в пояснице, рези в мужском поло-
вом члене при мочеиспускании, изменение цвета мочи), так и выявляемые специалистами в ходе расспроса и осмотра с применением мануальных навыков.
Присущими патологии данной системы признаками являются следующие:
1. Расстройства диуреза.
2. Отеки.
3. Гематурия.
4. Протеинурия.
5. Уремия.
6. Кожный зуд.
7. Нейроретинит.
Многие из перечисленных признаков патологии мочевыделительной си-
стемы входят в состав синдромов, присущих почечным заболеваниям, в рамках
которых мы их и рассмотрим далее.
2.2. КОЖНЫЙ ЗУД
Данному симптому не отводится должного внимания в учебных пособи-
ях. Между тем кожный уремический зуд (cutis uremic pruritum) является про-
блемой, распространенной среди пациентов, страдающих хронической болезнью почек (ХБП). Он признан одним из самых неприятных, раздражающих и
даже мучительных симптомов для пациента с уремией.
Кожный зуд — это неприятное ощущение, вызывающее желание поче-
сать кожу. Перцепция зуда (от лат. рerceptio — «восприятие») осуществляется
путем активации в коже нервных окончаний. Его расценивают как нормальный
физиологический акт защитной реакции, если он помогает удалить с кожи раздражающие стимулы, например, паразитов или химически агрессивную жидкость (с целью увеличить площадь соприкосновения и тем уменьшить интенсивность воздействия на единицу площади кожи).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]