Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Пропедевтика внутренних болезней. Мочевыделительная система. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 125 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

напоминают фигуру звезды. Дистрофические изменения и кровоизлияния глаз-

ного дна приводят к нарушениям зрения.

2.7. ДИЗУРИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Выделение мочи за определенный промежуток времени называется диурезом. Если больной выделяет в течение суток больше мочи, чем выпивает

жидкости, диурез считается положительным. И, наоборот, если больной выде-

ляет в течение суток меньше мочи, чем выпивает жидкости, диурез называют

отрицательным. В норме суточное количество мочи составляет 65–75 % выпитой жидкости (1 000–1 500 мл). Положительный диурез наблюдается при приеме мочегонных препаратов и схождении отеков. Отрицательный диурез выявляют при задержке жидкости в организме (в период нарастания любых отеков, в том числе почечных и сердечных) либо при усиленном выделении жидкости кожей и легкими (интенсивная тренировка, жаркая сухая внешняя среда).

В течение дня здоровый человек в обычных физиологических условиях производит 4–7 мочеиспусканий, ночью необходимость в мочевыведении появляется не более одного раза, количество выделяемой при этом мочи колеблется

от 200 до 300 мл за один раз, за сутки составляя 1 000–2 000 мл. При определенных условиях возможны и иные суточные колебания частоты мочеиспускания:

1. Учащение:

— при охлаждении организма;

— при обильном питье воды;

— при других причинах полиурии.

2. Урежение:

— после употребления очень соленой пищи;

— при сухоядении;

— обильном потоотделении;

— на фоне лихорадки.

Нарушение мочеотделения проявляется в изменении как общего количества мочи, выделяемой за сутки, так и суточного ритма отделения мочи. Расстройство мочеиспускания носит название дизурии.

Поллакиурия — учащенное мочеиспускание не только днем, но и но- чью. Встречается при обильном приеме жидкости, охлаждении, алиментарной дистрофии. Поллакиурия при цистите обычно характеризуется учащенными позывами на мочеиспускание с выделением каждый раз незначительного количества мочи.

Частным патологическим случаем положительного диуреза является полиурия — увеличение суточного диуреза более 2 литров. Полиурия может

иметь как почечные, так и непочечные причины. К полиурии приводят обиль-

ное питье жидкости, период схождения почечных и сердечных отеков, прием мочегонных средств. Сахарный диабет характеризуется длительной полиурией, поскольку большое содержание глюкозы повышает осмотическое давление и относительную плотность мочи, что, в свою очередь, нарушает обратное всасывание воды в почечных канальцах. При несахарном диабете полиурия связана с недостаточным поступлением в кровь антидиуретического гормона из задней доли гипофиза.

Уменьшение количества выделяемой мочи менее 500 мл за сутки носит

название олигурии. Причины этого симптома могут быть и не связаны непосредственно с почечным поражением. Внепочечная олигоурия как временное

явление наблюдается:

— при приеме сухой пищи и ограничении в потреблении воды;

— при обезвоживании в результате сильной рвоты и профузных поносов;

— при нахождении в жарком и сухом помещении;

— при сильном потоотделении из-за перегревания тела в жаркую погоду,

ношении плотной или влагонепроницаемой одежды;

— при интенсивной физической нагрузке;

— в период декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний.

Как длительное явление олигурия при непочечных заболеваниях наблю-

дается при отеках различного происхождения, хронической сердечной недостаточности, остром диффузном поражении печени и развитии гипопротеинемии, накоплении жидкости в серозных оболочках (при асците).

Конечно, в некоторых случаях олигоурия является следствием почечных

заболеваний (острого гломерулонефрита, острой дистрофии почек при отравле-

нии хлоридом ртути [сулемой]). Только сочетание олигоурии с низким удель-

ным весом мочи можно считать проявлением нарушения мочевыделительной

функции почек. При почечных отеках олигурия скорее является их следствием, а не причиной.

Полное отсутствие выделения мочи или суточное количество менее 200 мл в мочевом пузыре — анурия. От анурии следует отличать ишурию —

задержку мочи, когда больной не в состоянии опорожнить мочевой пузырь

(наиболее часто ишурия наблюдается при аденоме предстательной железы, па-

раличе мышечной стенки мочевого пузыря, сужении, закупорке и спазме моче-

испускательного канала, в бессознательном состоянии, при сдавливании или

повреждении спинного мозга).

Анурия может развиться как следствие возникшего препятствия прохождению мочи по мочевыводящим путям (мочеточникам или мочеиспускательному

каналу). Например, при закупорке мочеточника камнем, когда вторая почка не-

здорова, или воспалительном отеке слизистой оболочки, или прорастании злока-

чественной опухолью. Такая анурия носит название экскреторной и сопровож-

дается растяжением почечных лоханок и мочеточников, что приводит к сильной

боли в пояснице и по ходу мочеточников, а нередко и к почечной колике.

Возможна рефлекторная анурия на несколько часов при резких почечной или печеночной коликах. Продолжительная анурия, длящаяся несколько дней, угрожает развитием уремии и летальным исходом.

При заболевании мочевыводящего тракта мочеиспускание часто бывает

болезненно и затруднено (дизурия).

Изурия — это выделение мочи в течение суток через приблизительно равные промежутки времени одинаковыми порциями вследствие расстройства адаптационной способности почек регулировать концентрацию и количество выделяемой мочи в зависимости от факторов, влияющих на водный баланс организма (объем выпитой жидкости, физическая работа, окружающая температура), например, при хронической почечной недостаточности.

При некоторых патологических состояниях (хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, застойная сердечная недостаточность и т. д.) днем ритм

мочеиспускания нормальный, а ночью учащен; при этом нередко за ночь выде-

ляется мочи столько же или больше, чем днем (никтурия). Вместе с понятием никтурия используется и термин ноктурия — потребность просыпаться ночью для мочеиспускания один или более раз.

Одна из возможных причин ночного мочеиспускания — сбой режима сна,

что в современном обществе является проявлением хронического стресса. Нейро-

физиологи связывают это с нарушением синтеза мелатонина — гормона, выраба- тываемого в основном эпифизом и многими другими органами, в том числе

червеобразным отростком. Это регулятор циркадного ритма всех животных и че-

ловека, обладающий многофункциональным действием. Начинает вырабатываться с 21:00 и синтез его прекращается к 7:00. У большинства людей без выраженных сбоев режима сна его наиболее активный синтез приходится на период с полуночи до 5:00 утра, а пик концентрации наблюдают к 2:00–3:00 часам ночи.

Его предшественник серотонин синтезируется из триптофана. И концентрация всех трех веществ сильно снижается в крови при длительных повторя-

ющихся стрессах. Это проявляется в том числе ночными пробуждениями (особенно в период с 1 часа ночи до 5 утра) с позывами к мочеиспусканию. Дело в том, что у здоровых людей с нормальным циклом сна ночных пробуждений не должно происходить.

Нарушение секреции мелатонина в эпифизе закономерно приводит к

снижению секреции важного гормона нейрогипофиза — антидиуретического гормона, или вазопрессина, регулирующего суточный и ночной диурез и пре-

пятствующего никтурии. Через дефицит мелатонина и вазопрессина развивает-

ся неотъемлемый атрибут старения — симптом ночного мочеиспускания (ноктурия). Чем старше становится человек, тем больше он выделяет мочи в ночное время, а после 50 лет количество мочи ночью удваивается.

По данным исследований (R. J. Reiter, J. Robinson, 1995), повышают

продукцию мелатонина:

— темнота ночью во время сна;

— триптофан;

— кальций;

— магний;

— никотиновая кислота;

— пиридоксин (витамин В6);

— ингибиторы МАО;

— легкая еда вечером;

— медитация;

— низкокалорийный рацион.

Понижают продукцию мелатонина:

— свет ночью во время сна, особенно синяя часть его спектра;

— курение;

— кофеиносодержащие напитки;

— алкогольные напитки;

— бета-адреноблокаторы;

— парацетамол;

— резерпин;

— прозак (антидепрессант);

— блокаторы кальциевых каналов;

— дексаметазон;

— нестероидные противовоспалительные препараты;

— витамин B12.

Знание этих корреляций может дать вам объяснение причин никтурии,

особенно у мужчин молодого и зрелого возраста.

Никтурия в сочетании с дневной олигоурией часто наблюдается при сердечной патологии. Объясняется это низким уровнем артериального давления в

дневное время из-за недостаточной насосной функции левого желудочка (например, при стенозе аортального клапана или при недостаточности митрального клапана с развитием застоя в венозной половине большого круга кровообращения, при любой причине продолжительной гипотонии), поскольку фильтрационная функция почек прекращается при снижении диастолического

артериального давления ниже 60 мм ртутного столба. Ночью, в покое, при принятии горизонтального положения функция почек улучшается за счет увеличе-

ния притока артериальной крови.

Никтурия в сочетании с полиурией наблюдается при почечной недостаточности на фоне нефросклероза (конечной стадии хронических заболеваний почек — гломерулонефрита и пиелонефрита). При почечных никтурии и изу-

рии моча имеет относительную плотность «монотонно» неизменную (изостену-

рия) и, как правило, низкую (гипростенурия) как результат потери почками способности концентрировать мочу. Например, тот же выраженный

нефросклероз характеризуется отсутствием разницы между относительной

плотностью мочи и безбелкового ультрафильтрата плазмы крови (первичной мочи), которая колеблется от 1 009 до 1 011.

Согласно Российским клиническим урологическим рекомендациям у мужчин необходимо выявлять симптомы нижних мочевыводящих путей в све-

те распространенности доброкачественной гиперплазии предстательной железы

и тесной связи между симптомами нарушения мочеиспускания, инфравезикальной (подпузырной) обструкцией и объемом предстательной железы. Одна из основных причин возникновения этих симптомов — увеличение простаты в размерах. Симптомы нижних мочевыводящих путей принято подразделять на три категории:

1. Симптомы фазы накопления:

— увеличение частоты мочеиспусканий;

— наличие императивных позывов к мочеиспусканию;

— никтурия (ночная поллакиурия);

— ургентное недержание мочи (нестерпимое внезапное желание помо-

читься с одновременным непроизвольным и неподконтрольным выделением мочи).

2. Симптомы фазы опорожнения:

— вялая струя мочи;

— разбрызгивание струи мочи;

— прерывание струи мочи;

— задержка начала мочеиспускания;

— необходимость натуживания в начале мочеиспускания;

— капельное окончание микции (акт опорожнения мочевого пузыря).

3. Постмиктурические симптомы:

— постмиктурическое подкапывание мочи;

— ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Это условное деление симптомов нижних мочевыводящих путей при пер-

вичном осмотре помогает врачу выявить преобладающую симптоматику. Симптомы эти разнообразны, не специфичны, и специалисты различного уровня подготовки трактуют их по-разному.

Удельный вес мочи определяется содержанием в моче плотных состав-

ных частей (особенно мочевины). Обычно чем он выше, тем меньше отделяется за сутки мочи, и наоборот. Исключение составляет только сахарный диабет, при котором выделяется большое количество мочи с высоким удельным весом.

Интересно заметить, как меняется наше представление о норме параметров

здоровья в человеческой популяции. В руководстве по пропедевтике внутренних болезней 1956 года средняя плотность мочи фиксируется в пределах 1 015–1 017, а в различных порциях в течение суток допускается колебание от 1 002 до 1 035. В наше время принято считать, что у здорового человека относительная плотность мочи колеблется в пределах 1,010–1,030, чаще 1,015–1,025.

Изостенурия — выделение мочи одинаковой относительной плотности, когда относительная плотность мочи равна относительной плотности ультрафильтрата (1,010–1,012). Это свидетельствует о потере способности почек концентрировать мочу.

Гипостенурия — выделение мочи низкой плотности, когда ее относитель- ная плотность равна плотности безбелкового фильтрата плазмы (1,005–1,009). Стойкая полиурия с низкой относительной плотностью мочи, как правило, является симптомом хронического почечного заболевания: нефрита, пиелонефрита, почечного артериосклероза и свидетельствует о развивающейся почечной недостаточности со снижением реабсорбции в почечных канальцах на фоне далеко зашедшей болезни.

В клинике не принято использовать термин «гиперстенурия», однако такое явление наблюдается при сахарном диабете, когда присутствие глюкозы повышает удельный вес мочи (1 040–1 050).

При нормально функционирующих почках наблюдается физиологическая глюкозурия. Различают алиментарную глюкозурию, связанную с поступлением

большого количества углеводов с пищей, эмоциональную, вызванную эмоциональным напряжением, и лекарственную, обусловленную приемом лекарствен-

ных препаратов (кофеин, стероидные гормоны).

Патологическая глюкозурия чаще связана с сахарным диабетом (диабетическая), тиреотоксикозом (тиреогенная), синдромом Иценко — Кушинга (ги-

пофизарная) и циррозом печени (печеночная). Реже встречается ренальная (по-

чечная) глюкозурия, вызванная нарушением резорбции глюкозы в почечных канальцах при нормальной концентрации глюкозы в крови (ренальный диабет). Вторичная ренальная глюкозурия обнаруживается при нефротическом синдроме, хронических нефритах и амилоидозе.

На сегодняшний день для оценки потери глюкозы с мочой используют различные качественные и количественные методы и пробы.

Лейкоцитурия — обнаружение лейкоцитов в моче в количестве, превышающим норму (свыше 8 в поле зрения микроскопа при общем анализе мочи, до 2 000 в 1 мл при исследовании мочи по Нечипоренко).

Пиурия, или выделение гнойной, мутной мочи, содержащей более 200 лей-

коцитов в поле зрения микроскопа (занимают все поля зрения и не поддаются

подсчету) или свыше 2 000 в 1 мл при исследовании мочи по Нечипоренко. Пиурия может быть симптомом очень многих заболеваний (гнойный пиелонефрит, гидронефроз, первые дни острого гломерулонефрита, уретрит, цистит). Лейкоциты и гной, подобно эритроцитам, могут примешиваться к моче в самых различных отделах мочевыделительного тракта. Однако в совокупности с признаками, указывающими на поражение почек (например, почечная колика), мочевого пузыря (частые болезненные позывы на мочеиспускания, боль в надлобной области), выделение гноя с мочой подчас приобретает исключительно важное диагностиче-

ское значение. Наличие небольшого количества лейкоцитов в моче у женщин рас-

сматривается как обычное явление и зависит от попадания выделений из половых органов; поэтому во избежание ошибочных диагнозов у женщин следует исследовать на лейкоциты только добытую катетером мочу.

Цилиндурия имеет большое значение для топической диагностики по- ражения мочевого тракта, так как они образуются только в самой паренхиме

почек и представляют собой слепки из белка и клеточных фрагментов, сформированные в просвете канальцев. Выделяют:

— гиалиновые цилиндры — вовремя не реабсорбированные белки

плазмы крови, свернувшиеся под воздействием кислой среды канальцевой жидкости и мочи (сочетается с протеинурией при нефротическом синдроме);

— зернистые цилиндры — дистрофически измененные клетки прокси-

мальных отделов канальцев (наблюдаются при гломерулонефритах, диабетическом гломерусклерозе, амилоидозе);

— восковидные цилиндры — продукт некробиоза (дистрофия, атрофия

и локальное разрушение) канальцевого эпителия дистальных отделов почечных

канальцев, макроскопически представляющее собой гомогенное восковидное вещество желтого цвета (при остром тяжелом поражении органа, как при подостром злокачественном гломерулонефрите, либо в позднюю стадию хрониче-

ской болезни почек);

— лейкоцитарные цилиндры — продукты разрушения клеток при пи-

урии;

— эритроцитарные цилиндры — аналогичные продукты при макроге-

матурии;

— пигментные цилиндры — продукты химической деградации гемогло-

бина бурого цвета (при гемоглобинурии на фоне переливания несовместимой

крови, воздействия гемотоксичных вещществ).

В моче здорового человека белка быть не должно, однако, при исследовании по Нечипоренко допускается обнаружение до 20 цилиндров в 1 мл.

Обнаружение песка, минералов в моче дает ценную информацию. Это не

просто констатация факта камнеобразования в почках, мочевом пузыре и / или

предстательной железе. Мы можем делать выводы о характере питания человека, поскольку наиболее частой причиной этого является несбалансированный

рацион питания. Подробнее см. раздел «Мочекаменная болезнь».

Протеинурия — состояние, при котором присходит выделение с мочой белка более 50 мг в сутки (у взрослых). В составе мочи могут быть обнаруже-

ны альбумин, преальбумины, постальбумины, глобулины, гаптаглобины, це-

рулоплазмин, сидерофилин, иммуноглобулины и еще около десятка белковых фракций.

Гематурия — выделение с мочой крови, эритроцитов является симпто- мом очень многих заболеваний мочевыделительного тракта. Норма для пробы по Нечипоренко — до 1 000 эритроцитов в 1 мл мочи. Этот симптом настолько важен и информативен, что мы уделим ему особое внимание.

2.8. ГЕМАТУРИЯ

Начнем с классификации (согласно Российским клиническим урологиче-

ским рекомендациям).

По величине разделяют:

1. Макрогематурию, если примесь крови в моче определяют визуально

(более 0,5 мл крови в 500 мл мочи).

2. Микрогематурию, выявляемую обязательно с помощью микроскопии

(но не с помощью тест-полосок), если при изучении осадка общего анализа мо-

чи определяют свыше 3 эритроцитов в поле зрения.

Визуальное видимое окрашивание мочи в мутно-красный цвет называется макрогематурией, обнаружение увеличения количества эритроцитов в моче при помощи лабораторных методов — микрогематурией. Необходимо отличить

макрогематурию от окрашивания мочи пищевыми красителями, а также от ге-

моглобинурии при гемолизе. Для выявления микрогематурии образец мочи

необходимо собирать должным образом (используют среднюю порцию свеже-

выпущенной мочи, т. е. во время мочеиспускания, при необходимости используя катетер) при отсутствии каких-либо очевидных «доброкачественных» причин гематурии (инфекционные заболевания (включая вирусные), менструация,

силовые упражнения, хроническая болезнь почек, травмы или недавно перене-

сенные урологические манипуляции).

По этиологии выделяют:

1. Гематурию клубочкового генеза при:

— остром гломерулонефрите;

— IgA-нефропатии;

— поражении почек при гепатите B и C;

— системной красной волчанке;

— гранулематозе Вегенера;

— гемолитико-уремическом синдроме;

— болезни Шенлейна-Геноха.

2. Гематурию внеклубочкового генеза при:

— тубулоинтерстициальных болезнях (острый тубулоинтерстициальный

некроз);

— наследственных тубулоинтерстициальных болезнях почек (поли-, муль-

тикистоз почек).

Причинами гематурии могут являться:

— непосредственно поражение почек (гломерулонефрит, пиелонефрит,

амилоидоз, нефролитиаз, туберкулез, инфаркт почки, гипернефрома и т. д.);

— заболевания нижележащих отделов мочевыделительного тракта (опу-

холи мочевого пузыря, простаты, геморрагический цистит, повреждение слизи-

стой мочеточника или уретры камнем и т. д.);

— геморрагические диатезы, такие как гемофилия, болезнь Виллебранда,

тромбоцитопения и тромбоцитопатия могут сопровождаться гематурией наряду с другими проявлениями кровоточивости.

Микрогематурия зачастую бывает бессимптомной и может сопровождать бессимптомную же мочекаменную болезнь или быть последствием катетеризации. При повторении бессимптомной гематурии пациенту необходимо проводить регулярное урологическое обследование, чтобы не пропустить урологиче-

скую патологию. Ведь многие болезни начинаются исподволь, с малых проявлений, на которые долгое время не обращают внимания, интерпретируя как

вариант индивидуальной нормы.

2.8.1. Патогенез гематурии

Гематурия почти всегда является симптомом при гломерулонефрите, порой единственным его проявлением, характеризуя гематурическую форму гло-

мерулонефрита. При этом заболевании гематурия обусловлена повышением

проницаемости базальных мембран капилляров клубочков, диаметр пор в которых увеличивается, что приводит к прохождению сквозь клубочковый фильтр

(per diapedesis) большего, чем в норме, количества эритроцитов. При тяжелом, бурном течении острого гломерулонефрита либо с обострением хронического у

пациентов обнаруживается выраженная гематурия, что связано с локальным разрывом стенок капилляров клубочков и прорывом эритроцитов в капсулу

Шумлянского — Боумена, откуда они попадают в просвет канальцев, не способных реабсорбировать кровяные тельца, и выделяются с мочой в большом количестве порой в форме макрогематурии.

2.8.2. Внешняя оценка мочи при гематурии

При обследовании пациента с макрогематурией в первую очередь необ-

ходимо визуально оценить мочу. Цвет мочи может меняться при:

— приеме лекарственных средств (пирамидон дает розовую окраску мочи;

нитроксолин — шафранно-желтую; сенна — коричневую; фенолфталеин (пурген) — малиновую; марена красильная — красно-бурую);

<<< < Предыдущая 1 2 3 45 / 125 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]