Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропедевтика внутренних болезней. Мочевыделительная система. Учебное пособие
.pdf
51
— употреблении определенных видов продуктов питания (после свек-
лы — малиновый; после ревеня — коричневый);
— при наличии некоторых заболеваний (на фоне острой порфирии —
кирпичный; миоглобинурии (следствие синдрома длительного сдавления) —
красно-бурый).
Возможно образование сгустков крови. При формировании сгустков в
верхних мочевых путях они имеют червеобразную форму. При образовании
сгустков в мочевом пузыре они большие и бесформенные.
Важно уточнить такие анамнестические данные, как условия, степень, ха-
рактер и длительность гематурии. Наиболее важным в диагностическом поиске
при наличии гематурии является обнаружение ее источника. Для этого паци-
енту предлагают разделить акт мочеиспускания на три порции. Если капля кровянистого экссудата выделяется из уретры помимо мочеиспускания или смывается первыми порциями мочи, то это говорит о происхождении крови из моче-
испускательного канала.
В таком случае при проведении трехстаканной пробы эритроциты выяв-
ляют в первой (начальной) порции мочи, такое явление называют инициальная
(начальная) гематурия. Она свидетельствует о патологическом процессе в урет-
ре, возникающем в результате ее травмы, воспаления или роста в ее просвете
опухоли. Возможно сочетание инициальной гематурии с уретроррагией — вы-
делением крови из мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания.
Кровь из мочевого пузыря обычно оседает на его дно и выделяется сгуст-
ком с последней порцией мочи.
Если все порции мочи равномерно окрашиваются кровью, это признак
тотальной гематурии, характерной для заболеваний почек, поврежденного
камнем мочеточника, мочевого пузыря и простаты. Присутствие в моче выще-
лоченных эритроцитов, эритроцитарных цилиндров, наличие альбуминурии
подтверждают почечное происхождение гематурии.
Выделение крови в конце акта мочеиспускания носит название терми-
нальной гематурии и указывает на локализацию патологического процесса в
шейке мочевого пузыря. У женщин терминальная гематурия проявляется при
цистите и уретротригоните; у мужчин — при простатите, воспалении или опухоли семенного бугорка (опухоль шейки мочевого пузыря). Если после появления примеси крови в моче возникает затруднение мочеиспускания, можно
предполагать развитие тампонады мочевого пузыря.
52
Моча при нефритической гематурии имеет характерный цвет мясных помоев, она скорее бурого, чем ярко красного цвета и никогда не содержит сгустков крови.
Следует учитывать, что тяжесть заболевания, определившего появление
гематурии, не всегда коррелирует с интенсивностью этого симптома.
При наличии болевого симптома уточнение его локализации может указать на возможную причину кровотечения: наличие камней в мочеточнике вы-
зовет боль в поясничной области на стороне поражения до начала гематурии, а
также появление ее после купирования болевого симптома; при обструкции
мочеточника сгустками крови боль появится после гематурии.
Гематурия может быть стойкой, упорной и продолжаться в течение мно-
гих месяцев и даже лет, а может возникать и как интермиттирующая гематурия,
имея характер преходящий, кратковременный, периодический, с перемежающимся течением.
Перечисленные особенности симптома имеют большое значение и при
постановке диагноза должны оцениваться в комплексе с иными клиническими
и лабораторными признаками.
Также (согласно Российским клиническим рекомендациям) следует
уточнить:
— условия, способствующие появлению гематурии (гипертермия, физи-
ческая нагрузка, половой акт, травма, связь с менструальным циклом);
— анамнестические данные о путешествиях в тропические страны для ис-
ключения паразитарных болезней (шистосоматоз, малярия);
— особенности семейного анамнеза для выявления наследственных заболе-
ваний, приводящих к развитию макрогематурии (болезни Фабри, Альпорта и др.);
— наличие в анамнезе ранее перенесенных заболеваний (ангина, мочека-
менная болезнь, опухоль мочевого пузыря и др.);
— лекарственный анамнез пациента (особенно данные о приеме ами-
ногликозидов, амитриптилина, НПВС, противосудорожных и противомалярийных лекарственных средств, циклофосфамида, диуретиков, оральных контрацептивов, антибиотиков пенициллинового ряда, антиагрегантов и антикоагу-
лянтов).
При физикальном обследовании обращают внимание на:
— геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках, что име-
ет место при геморрагической лихорадке с почечным синдромом и заболеваниях системы гемостаза;
— отеки, повышение артериального давления, что может указывать на
нефрологические заболевания;
53
— повышение температуры тела, что может быть связано с инфекцион-
ным заболеванием;
— увеличение лимфатических узлов, указывающее как на инфекционные
заболевания, так и на болезни крови и онкологические заболевания.
Пальпация живота у пациентов с гематурией позволяет выявить увеличение печени, селезенки, опухоли органов брюшной полости и забрюшинного
пространства.
Пациентам женского пола необходимо выполнить вагинальное обследо-
вание, а мужчинам — пальцевое ректальное. Всем больным с гематурией проводят осмотр наружного отверстия уретры.
2.9. МОЧЕВОЙ СИНДРОМ
Мочевой синдром является если не ведущим, то сопутствующим любой
патологии мочевыделительной системы, и включает в себя эритроцитурию,
лейкоцитурию, цилиндрурию и протеинурию, как правило, незначительно выраженную. Он может протекать латентно и обнаруживаться только лабораторными методами, когда изменения в моче являются единственным признаком
патологии почек или мочевых путей, отчего диагностическое значение синдро-
ма возрастает, особенно при отсутствии таких экстраренальных симптомов за-
болевания как гипертензия или отеки. Такую клиническую картину могут да-
вать острый гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом, хрониче-
ский пиелонефрит с латентным течением, амилоидоз почек на начальной
стадии.
2.10. ОТЕЧНЫЙ СИНДРОМ
Под данным синдромом мы понимаем избыточное накопление жидкости
в тканях и серозных полостях, сопровождающееся увеличением размеров и
нарушением функции отечных органов и тканей. Наличием отеков в нашей тематике проявляются нефротический и нефритический синдромы.
Современный человек, даже далекий от медицины, довольно хорошо мо-
жет интерпретировать такие проявления изменений в организме, как мешкообразные трансформации нижних век, более острая очерченность носогубного
треугольника и заметное проявление брылей на лице, в качестве намека на проблемы с мочевыделительной системой (из которых самая банальная — несвоевременное пробуждение и переполнение мочевого пузыря, мочеточников и по-
54
чечных лоханок) либо на известные им иные причины (употребление на ночь
большого количества воды, соленой пищи). Отеки могут быть как местной реакцией, ограниченной областью воздействия раздражающего агента (как в случае с реакцией на фистулу при гемодиализе), так и системным событием, охватывающем весь организм.
Тотальный гипергидроз организма, помимо пациентов с почечными про-
блемами, может наблюдаться у людей с избыточной массой тела, создавая у
них иллюзию переполнения только жировой клетчаткой, в то время как их соединительная ткань страдает от задержки жидкости. Их полная противоположность — люди с недостатком веса тела, равно как и люди с нормальным весом,
могут страдать от отеков в двух случаях — при быстрой потере массы тела в
результате строгого следования низкокалорийным диетам и при выходе из про-
цесса голодания. В первом случае отеки связаны с последствиями углеводного
дефицита, который вызывает усиленный гликогенолиз, неогликогенез и распад
мышечных белков до аминокислот, которые используются в митохондриях
вместо глюкозы, что приводит к избыточному накоплению в организме продуктов азотистого обмена. Глюкоза и низкомолекулярные соединения азота удерживают воду. Во втором случае организм использует воду в большом количестве для детоксикации продуктов катаболизма, скопившихся в голодный или
полуголодный период, сопровождавшийся недостатком поступления воды че-
рез желудочно-кишечный тракт.
Среди почечных заболеваний причинами отеков являются почечная недостаточность, гломерулонефрит, нефрит, нефроз, опухолевые процессы, амилои-
доз и васкулиты.
2.10.1. Клинические проявления почечных отеков
Отеки у больных с патологией почек располагаются, как правило, в местах скопления рыхлой подкожной жировой клетчатки (лицо) и могут прояв-
ляться от легкой пастозности вплоть до анасарки. Отеки почечного происхождения придают больным характерный внешний вид — лицо одутловатое, веки
припухшие, глазные щели сужены, кожа бледная (facies nephritica).
Небольшие отеки у пациентов на постельном режиме преимущественно
локализуются в области поясницы и крестца, но могут проявиться также на ту-
ловище, нижних и верхних конечностях.
Кожа под отеками теплая, обычно не изменена, однако, при длительном
их существовании кожа становится бледной, сухой, атрофичной, на ней появ-
55
ляются стрии — бледные полосы растяжения. Стрии могут иметь причиной и
применение глюкокортикостероидов.
Отеки могут развиваться постепенно, а иногда быстро — в течение одних
суток. Отеки имеют большую выраженность в утренние часы, при этом в течение дня они могут несколько уменьшаться. При паранефритах и больших опу-
холях надпочечников и почек может наблюдаться асимметричное выбухание в
области поясницы.
Отеки при заболеваниях почек следует отличать от отеков сердечного происхождения:
1. Почечные отеки могут развиваться очень быстро, словно все тело отекает сразу, сердечные отеки образуются чаще постепенно. Так же быстро они
могут исчезать.
2. Почечные отеки начинаются на лице (особенно на веках) или распро-
страняются по всему телу. Сердечные появляются сначала на нижних конечностях. При этом отеки ног при почечной патологии с нефротическим синдро-
мом — явление распространенное, в отличие от нефритического синдрома.
Обычно при почечных заболеваниях отекает и печень, пропорционально увеличению других органов. При этом печень увеличивается не столь значительно,
как при сердечных отеках.
3. Отеки на ногах при сердечной недостаточности обычно появляются
или усиливаются к вечеру, а за ночь сходят или уменьшаются. Почечные отеки,
наоборот, более выражены после сна, а днем сходят или уменьшаются. Известное даже здоровым людям неприятное ощущение в глазах по утрам, связанное с
накоплением мочи в мочевыделительной системе и воды в организме в целом, у
почечных больных сочетается с выраженным отеком не только лица, но и всего
тела. Дискомфорт в глазах объясняется тем, что за ночь отечная жидкость застаивается в подкожной клетчатке век вследствие отсутствия мигания, днем же
мышечные сокращения при мигании способствуют лучшему оттоку ее через
лимфатические пути (таковы нефритические отеки при гломерулонефритах).
4. Почечные отеки бывают чрезвычайно водянистыми. Отечную жидкость легко удается перемещать с места на место. Отеки почечные мягкие и подвижные (особенно нефротические), а сердечные — более плотные и мало
смещаемые.
5. Кожа над сердечными отеками цианотична, холодная с бурой индурацией. Кожа у почечных больных над отеками бледная.
6. При сердечных отеках всегда увеличивается и печень.
56
7. Присутствуют другие симптомы, характерные для поражения либо по-
чек, либо сердца.
8. Уже одно положение пациента позволяет порой сделать заключение о
характере отеков. При почечных отеках пациент может занимать довольно низ-
кое положение на горизонтальной поверхности и не испытывать одышки, а при
сердечных отеках больной обычно вынужден или держать голову высоко, или
сидеть, поскольку его беспокоит удушье. Во многих случаях заболеваний почек
в болезненный процесс вовлекается и сердечно-сосудистая система. Тогда к по-
чечным отекам присоединятся симптомы сердечной недостаточности, в том
числе сердечные отеки.
Перед появлением отеков почечные больные начинают быстро прибавлять
в весе за счет накапливания в тканях отечной жидкости (скрытые отеки). В орга-
низме может задержаться до 5 литров воды без видимых глазом проявлений.
Обычно почечные отеки равномерно распространяются по туловищу и
конечностям (подобные общие отеки носят название анасарки). Отекают не
только кожа и подкожная клетчатка, но и внутренние органы.
Отечная жидкость при заболеваниях почек скапливается в виде транссудата как в подкожно-жировой клетчатке и прочих тканях, так и в серозных полостях — плевры, сердечной сорочки, брюшины, суставах, между мозговыми
оболочками и в спинномозговом канале. Причем эти две группы локализаций
транссудата бывают непропорциональными и преобладают либо в тканях, либо
в полостях.
Отекает также и вещество мозга. Все это обусловливает целый ряд субъ-
ективных и объективных болезненных явлений, зависящих от нарушения рабо-
ты разных органов, что делает диагностику почечных патологий несколько за-
труднительной.
Однако генерализованный характер отеков присущ не только почечным и
сердечным патологиям. Поэтому дифференцировать их следует также от заболеваний печени (цирроз, рак, хронический гепатит), желудочно-кишечного
тракта (гастроэнтеропатии с потерей белка), эндокринных заболеваний (гипотиреоз, СД), онкологии.
Для подтверждения наличия отека применяется волдырная проба Мак-
Клюра — Олдрича. Для этого внутрикожно в область внутренней поверхности
предплечья вводится 0,2 мл изотонического раствора хлорида натрия. После
этого образуется волдырь. Чем больше выражена «отечная готовность» ткани,
тем быстрее рассасывается волдырь. У здорового человека это происходит в те-
чение часа.
57
Динамику отека при выраженном отечном синдроме отследить помогает
повторное (через каждые несколько дней) проведение следующих измерений:
1. Измерение окружности конечностей и живота на одном и том же
уровне (ориентиром на животе служит пуп).
2. Определение высоты уровня жидкости в полостях тела: в плевраль-
ной — в положении стоя, в брюшной — в положении лежа на спине.
3. Измерение массы тела пациента.
4. Определение суточного диуреза и водного баланса организма (соотно-
шение объема жидкости, выпитой и выделенной за сутки).
2.10.2. Патогенез почечных отеков
Основные патогенетические факторы отека, наблюдаемые при патологии почек, являются общими для многих других заболеваний:
1. Понижение онкотического давления, т. е. коллоидно-осмотического
давления суммы белков плазмы. Такой механизм мы разберем в разделе «Нефротический синдром».
2. Нарушение выделительной функции почек в отношении прежде всего
поваренной соли, а также воды вследствие нарушения клубочковой фильтрации
и повышения канальцевой реабсорбции.
3. Повышение внутрикапиллярного давления, особенно в венозном отрез-
ке микроциркуляторного русла (таковы сердечные отеки).
4. Повышение проницаемости капиллярной стенки.
5. Повышение осмотической концентрации тканевой жидкости, что осо-
бенно выражено при местных воспалительных процессах и метаболической интоксикации в различных органах и тканях.
В качестве примера последнего фактора следует рассмотреть так называемые хлоремические (натриемические) отеки. При введении больному с почечной патологией большого количества хлорида натрия (поваренной соли)
отеки часто усиливаются. При исключении поваренной соли из рациона пита-
ния таких пациентов отмечается заметное снижение у них отеков. Задержка
натрия и воды у таких пациентов способствует и развитию почечной артери-
альной гипертензии. В то же время действие поваренной соли, способствующее
возникновению отека, проявляется только при наличии гипопротеинемии или
других факторов, вызывающих отеки.
Происхождение почечных отеков различно. Можно выделить следующие
типы отеков при почечных патологиях.
58
Коллоидно-осмотические (гипопротеинемические) отеки
Обусловлены понижением онкотического давления крови. Коллоидноосмотическое давление являет собой силу, которая задерживает жидкость в
коллоидной системе крови и зависит главным образом от содержания в плазме
белка и размеров его молекул. Чем меньше белка в плазме и чем крупнее его
молекулы, тем ниже коллоидно-осмотическое давление крови.
Следовательно, при почечных патологиях подобные отеки вызываются
гипопротеинемией — уменьшением количества белка в плазме крови. Гипопротеинемия при почечных заболеваниях может достигать значительной степени.
С одной стороны, они вызваны потерей белка с мочой, с другой стороны, обу-
словлены переходом белка через порозную стенку капилляров в ткани, с треть-
ей — являются следствием нарушения регенерации кровяного белка в организме в связи с общими нарушениями белкового обмена.
Подобные отеки возникают при нефротическом синдроме и амилоидозе
почек.
Как уже было сказано выше, помимо снижения уровня белков в крови,
существенное значение имеет их молекулярная масса, определяющая альбумино-глобулиновый коэффициент. Глобулины плазмы крови являются крупномолекулярными белками, а альбумины — низкомолекулярными. То есть изменя-
ется состав белков: преимущественно уменьшается фракция мелкодисперсных
белков альбуминов, в то время как фракция глобулинов не уменьшается или
уменьшается мало (за счет участия в процессе гиалиново-капельной дистрофии
эпителия проксимальных канальцев почечного нефрона, результатом которого
является разрушение эпителия и формирование в просвете канальцев белковых
в основе своей цилиндрических слепков как морфологической предпосылки
цилиндрурии). Осмотическое давление определяется не молекулярной массой
белков в крови, а количеством молекул в единице объема плазмы.
Таким образом, альбумино-глобулиновый коэффициент повышается —
если в норме альбуминов вдвое больше, чем глобулинов, то при заболеваниях
почек обе фракции выравниваются. Глобулины, будучи крупномолекулярными
белками, связывают меньше жидкости, поскольку их удельное коллоидноосмотическое давление приблизительно в 3 раза ниже, чем низкомолекулярных
альбуминов. Поэтому относительный рост уровня грубодисперсных глобулинов за счет потери низкодисперсных альбуминов понижает коллоидно-осмотическое давление и усиливает предрасположенность к отеку.
59
Почечные отеки, имеющие преимущественно гипопротеинемическую природу, происходят по гидростатическим законам. Такие отеки развиваются в
первую очередь на ногах у ходячих пациентов и на пояснице у лежачих больных.
Подобные отеки возникают не только при почечных заболеваниях. Они
могут развиваться при длительном голодании (алиментарно-дистрофические,
голодные, кахексические, белководефицитные отеки, породившие трагическую
с медицинской точки зрения поговорку «с голоду пухнет»). Причиной голодания может послужить раковая кахексия. Другими причинами могут послужить
хронические поражения тонкого кишечника с поносами, ведущими к наруше-
нию всасывания белков, и тяжелые инфекционные болезни, нарушающие обра-
зование белка (например малярия). Также отеки могут развиваться при заболеваниях печени, нарушающих ее белково-синтетическую функцию.
Коллоидно-осмотические отеки возникают при наличии гипопротеинемии с содержанием в крови белка менее 3,5–4,0 г/%, и альбуминов до 1,0–1,5 %.
Решающее значение имеет изменение качественного состава белков плазмы
крови. При дифференциальной диагностике генерализованных отеков следует
ориентироваться на наличие гипоальбуминемии (менее 25 г/л):
1. Если она есть, мы можем предполагать нефротический синдром, забо-
левания печени, алиментарно-дистрофические состояния, гастроэнтеропатии с
потерей белка.
2. Если ее нет, причинами отека могут быть нефритический синдром, за-
стойная сердечная недостаточность, эндокринные заболевания, идиопатические
отеки, отеки вследствие приема лекарственных средств.
Капиллярные отеки
Многие почечные заболевания, протекающие с нефротическим синдромом,
сопровождаются формированием отеков, значительную роль в развитии которых
играет повышение проницаемости стенок капилляров. Их развитие зависит от состояния структуры капиллярных стенок. При нарушении их целостности эндотелий начинает пропускать большее, чем обычно, количество жидкости с растворенными в ней веществами и с высоким содержанием в ней белка (до 1 %).
Современное представление о патогенезе капиллярных отеков при многих заболеваниях почек рассматривает ведущим фактором повышение гиалуронидазной активности сыворотки крови. Гиалуронидаза усиливает деполимеризацию гиалуроновых комплексов мукополисахаридов, образующих межклеточ-
60
ное вещество эндотелия и основную базальную мембрану капиллярной стенки,
что повышает проницаемость капиллярной стенки.
Имеет значение также снижение содержания кальция в сыворотке крови
(поскольку в состав межклеточного вещества, связывающего эндотелиоциты,
входит протеинат кальция — соединение кальция с белком) и понижение рН
крови (ацидоз).
Деполимеризация межклеточного вещества тканей повышает его колло-
идно-осмотическое давление из-за увеличения количества молекул в межклеточной жидкости. Как следствие, повышаются коллоидно-осмотическое давле-
ние и гидрофильность межклеточной жидкости, она легче впитывает и труднее
отдает воду.
Патологическая проницаемость эндотелия настолько высока, что к отеч-
ной жидкости с высоким содержанием белка примешиваются и кровяные тель-
ца, эритроциты в частности. Таким образом, по своему составу и происхожде-
нию капиллярный отек приближается к воспалительному отеку. Именно такие
патологические процессы в сосудистой стенке и в тканях обусловливают осо-
бенности отеков при нефротическом синдроме.
По этой причине капиллярные отеки обычно менее податливы и смещае-
мы при пальпации, нежели коллоидно-осмотические отеки. Капиллярные отеки
плотные, располагаются в наиболее богатых сосудами участках тела (например
на лице). В серозных полостях, как правило, скапливается мало жидкости.
Следует отметить, что обычно и при коллоидно-осмотических отеках
проницаемость капиллярных стенок также повышена. В то время как при ка-
пиллярных отеках коллоидно-осмотическое давление может оставаться нормальным.
Отеки этого типа встречаются и у почечных больных при воспалительном
поражении почечных клубочков (при нефритическом синдроме). Зависят они от
одновременного с воспалением гломерул вовлечения в патологический процесс
мелких сосудов всего тела, особенно кожи. При этом отечная жидкость сравнительно мало накапливается в серозных полостях, и, в принципе, отеки данного
типа редко достигают большой степени.
Отеки сосудистого происхождения наблюдаются и при некоторых непо-
чечных заболеваниях. При этом они, как правило, носят ограниченный местный
характер (аллергические, воспалительные, генерализованная экстравазация жид-
кости при шоке, например ангионевротический отек Квинке с быстрым опуха-
нием какого-нибудь небольшого участка тела — кисти руки, лба, век, шеи).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]