Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Пропедевтика внутренних болезней. Мочевыделительная система. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

08.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 123 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Он приводит:

— к выраженному негативному влиянию на самочувствие пациента; — к снижению качества жизни; — к нарушению сна (бессонница); — к депрессии; — к невротизации и смерти.

Постоянное расчесывание приводит к вторичным кожным изменениям и

повышению риска инфицирования. Уремический зуд не является прямой при-

чиной смерти, но его появление и прогрессирование ассоциируются с увеличе-

нием общей смертности от любых причин у пациентов с терминальной почеч-

ной недостаточностью. Кожный зуд способствует развитию клинической депрессии и может стать причиной суицида.

Поскольку уремический кожный зуд является проявлением системного за-

болевания, то он обычно генерализованный и не сопровождается сыпью. Вто-

ричные кожные изменения связаны с интенсивным расчесыванием и приводят к экскориации, лихенификации, сухости кожи, ее экзематизации, способствуют развитию гнойничковых заболеваний кожи и инфекционным осложнениям.

Стоит подробнее описать перечисленные изменения, поскольку их обна-

ружение возможно уже на этапе осмотра:

1. Экскориация кожного покрова (от лат. excoriātus, совершенного при-

частия лат. excoriō «снимать кожу, обдирать»), или ссадина — нарушение его целостности в результате механического повреждения.

2. Лихенификация (от лат. lichenificatio) — изменение кожи в виде ее утолщения, уплотнения, усиления рисунка, шероховатости, из-за чего она напоминает шагреневую кожу.

3. Ксероз — это древнегреческое название сухой кожи («xero» означает сухой и «osis» — болезнь, заболевание). Ксероз связан с недостатком влаги в коже, может возникнуть в результате старения или заболевания (сахарный диабет). Такая кожа становится сухой, грубеет и натягивается. Процесс может завершиться ороговением, шелушением и отслоением кожи.

4. При хронической почечной недостаточности часто отмечаются сухость кожи, снижение функции потовых желез, вплоть до keratosis pilaris. Keratosis pilaris, или фолликулярный гиперкератоз — это появление папул на коже

вследствие закупорки волосяных фолликулов. Пациенты с кератозом жалуются

на грубую и «гусиную кожу» на щеках, предплечьях, бедрах и ягодицах.

5. Экзема — острое или хроническое воспалительное незаразное заболе-

вание кожи, склонное к хроническому течению с рецидивами. Характеризуется

появлением полиморфной зудящей сыпи и волдырей, жжением, шелушением.

Обусловлено экссудативным воспалением преимущественно сосочкового слоя

дермы. Серозный экссудат из расширенных сосудов сосочкового слоя скапли-

вается в межклеточных пространствах шиповатого слоя эпидермиса, вслед-

ствие чего увеличиваются межклеточные лакуны, это патологическое явление

называется очаговым спонгиозом.

Патофизиология уремического зуда

и гипотезы его возникновения

Зуд как биологический процесс является результатом активации в нижних

слоях эпидермиса мелких терминальных разветвленных афферентных немие-

линизированных нервных окончаний ипсилатерального дорзального корневого

ганглия спинного мозга такими раздражителями, как:

— воспалительные медиаторы, появляющиеся в результате дегрануляции

тучных клеток (гистамин, протеиназы, триптаза, эндотелин, ацетилхолин, про-

стагландины, цитокины);

— нейротрансмиттеры и нейропептиды, которые, помимо раздражения

рецепторов зуда, вызывают появление кожного зуда, воздействуя на макрофаги,

Т-клетки;

— дендритные клетки, инициируя дегрануляцию эозинофилов с выделе-

нием нейротрофинов и нейропептидов, могут потенцировать процесс деграну-

ляции тучных клеток и высвобождение гистамина (особенно вещество P, белок,

связанный с геном кальцитонина (CGRP);

— фактор роста нервов бета (β-NGF), вазоактивный интестинальный пеп-

тид (VIP) и брадикинин).

Такие пруритогены или пруригены (от лат. рrurigo — зуд — вещества, вызывающие зуд) инициируют передачу афферентного сигнала по специфическим С-волокнам, аналогичным волокнам, передающим боль. Они чувствительны к гистамину, ацетилхолину и прочим пруритогенам, но не реагируют на механическое воздействие. По С-волокнам ощущение зуда передается от синапса через задние рога спинного мозга к контралатеральному спиноталамическому тракту, затем в таламус и в нейроны соматосенсорной коры головного мозга.

Таким образом, моторный ответ на зуд в виде почесывания является спи-

нальным рефлексом и модулируется в кортикоталамическом центре. После по-

чесывания зуд на 15–20 минут может уменьшаться, но может и усиливаться,

что создает характерный цикл «зуд — почесывание — зуд». Усиливать интенсивность зуда могут жара, чрезмерная сухость или влажность окружающей

среды, состояние покоя, потливость или сухость кожи, воспаление и вазодила-

тация кожи, психологический стресс, а уменьшать — холод, активность, сон, горячий или холодный душ.

В научной литературе по данной теме немало публикаций. Однако в силу многофакторного генеза уремического зуда до сих пор попытки найти един-

ственную причину не увенчались успехом и поиски подходящей гипотезы продолжаются. Гипотезы проходят жесткий отбор, поскольку на них пытаются

опираться в выборе терапии зуда. Основные из них стоит рассмотреть, по-

скольку кожный зуд у каждого конкретного пациента является симптомом индивидуально проявленным, уникально выраженным, наверняка имеющим не-

повторимую комбинацию причин, включая биохимические, психосоматические

и эпигенетические. Возможно, в этом и кроется причина и неудач в поиске еди-

ной гипотезы, и противоречивости результатов схожих исследований у различных специалистов.

Казалось бы, вот же он — ответ на вопрос о причине кожного зуда по

аналогии с повреждением артерий кожи желчными кислотами при печеночной

недостаточности. Мочевая кислота повреждает сосуды кожи и раздражает ее? Однако при изучении проблемы все оказалось не так просто. Начиная с того биологического факта, что мочевина просто необходима человеку для нор-

мального функционирования кожи. Именно поэтому она входит в состав кос-

метических средств для ухода за кожей. Имеет ли в таком случае значение ее концентрация в организме?

Этиологическая и патогенетическая теория уремического зуда, как уже было сказано выше, включает в себя несколько гипотез.

Интересные наблюдения за больными с хронической почечной недоста-

точностью, находящимися на гемодиализе, выявили, что у очень небольшого числа из них возникает вторичный гиперпаратиреоз. Это приводит к повышению уровня гистамина в плазме крови, нарушению метаболизма кальция, магния и фосфатов в коже у больных с выраженным гиперпаратиреозом. У других пациентов данная теория не нашла подтверждения, что, вероятно, связано с разной выраженностью изменений кальциево-фосфорного и магниевого обмена

у данных пациентов. В ряде случаев быстро купировать зуд удается с помощью

субтотальной тиреоидэктомии. Но на фоне приема препаратов кальция зуд воз-

никает вновь. У некоторых пациентов зуд возобновляется даже при низком

уровне кальция в сыворотке крови. Кому-то из пациентов операция с удалением части околощитовидных желез вообще не помогает.

У ряда пациентов обнаруживается связь интенсивности и продолжи- тельности зуда с уровнем азотемии (азот содержится в мочевине и β2микроглобулине плазмы крови).

Другим провоцирующим или потенцирующим кожный зуд фактором яв-

ляется сухость кожи. Причинами ксероза являются атрофия потовых желез и гипервитаминоз А. Помимо этого, у пациентов с уремией кожа имеет повышенный рН, что предрасполагает к грибковым инфекциям и, как следствие, к кожному зуду. Таким пациентам приносит облегчение применение кремов с

увлажняющим и смягчающим эффектом. И снова, как и в случае с другими ги-

потезами, подобная связь между потенциальной причиной кожного зуда и его наличием наблюдается не у всех больных.

Лечение препаратами железа улучшает состояние больных с уремией, поэтому, возможно, зуд связан с дефицитом железа. Также уменьшает зуд у паци-

ентов на гемодиализе применение эритропоэтина. При этом эффект связан скорее не с коррекцией анемии, а со снижением концентрации гистамина.

При кожных заболеваниях роль гистамина в возникновении зуда является

решающей. Связанные с диализом аллергены вызывают выделение гистамина тучными клетками, которые усиленно пролиферируют в коже пациентов с уремией. И даже при внутрикожном введении гистамина у больных уремией местная реакция может быть усиленной, но это не объясняет самого явления. Тем более что антигистаминные препараты при лечении уремического зуда не всегда неэффективны, поскольку гистамин — не единственный медиатор уремического зуда.

Другой гипотезой является предположение о циркулирующих медиаторах зуда в виде кининов и протеаз. Некоторым подтверждением выступают эффективность перорального применения холестирамина и активированного угля, а также фототерапия В-лучами. Зуд, вызванный протеазами и нейропептидами, которые освобождают гистамин из тучных клеток, уменьшается антигистаминными препаратами.

Набирает популярность иммунная гипотеза, в основе которой лежит при-

знание уремического зуда системной патологией с изменениями воспалитель-

ного характера в иммунной системе. Доказательствами ее служат несколько фактов. Зуд уменьшается при пигментировании кожи под действием ультрафи-

олетовых лучей. Применение новых диализных мембран из синтетических волокон с улучшенной биосовместимостью уменьшает активацию провоспали-

тельных медиаторов (комплемент, цитокины, лейкоциты, С-реактивный белок, интерлейкин-6). Пациенты, принимающие иммуносупрессоры после трансплантации почки, практически не жалуются на кожный зуд.

Возможно, что зуд при уремии вызван периферической уремической нейропатией с повреждением нервных окончаний кожи.

Зуд кожи, как правило, не наблюдается при острой почечной недостаточ-

ности, поскольку возникает при медленном нарастании уремии. Поэтому часто

зуд сопровождает хронические патологии почек (хронический пиелонефрит и

хронический гломерулонефрит). Однако наличие уремии еще не предопределяет неизбежность развития зуда. По разным научным данным, зуд наблюдается только у 10–50 % пациентов.

Упорный генерализованный кожный зуд является следствием хрониче-

ской почечной недостаточности. При этом среди ее проявлений этот симптом далеко не первый. Ему предшествуют дизурические расстройства, общая слабость, потеря аппетита и т. д.

Истинные причины возникновения зуда на фоне хронического гемодиализа и при хронической почечной недостаточности на сегодняшний день не вы-

яснены.

Известно, что интенсивность симптома не пропорциональна нарушениям показателей функции почек, которые определяют тяжесть заболевания. В то же время существует корреляция между зудом и такими параметрами, как средний

уровень мочевины в сыворотке крови и содержание мочевины в коже, а также

развитием ксероза.

Каковы же клинические аспекты уремического кожного зуда?

Поддерживающий гемодиализ позволил значительно увеличить продол-

жительность жизни больных с уремией. Однако кожный зуд у них не только сохраняется, но даже увеличивается. Клиническая картина генерализованного кожного зуда наблюдается у 40 % пациентов на поддержке гемодиализа неза-

висимо от возраста, пола и длительности лечения. У ¾ из них этот симптом длительный и весьма интенсивный, несмотря на эффективность гемодиализа в

отношении других параметров. У 25 % пациентов кожный зуд возникает только во время процедуры или сразу после нее.

Гемодиализ вызывает биохимические сдвиги в организме. Например, значительно повышает содержание алюминия и магния в сыворотке крови, чему в исследованиях отводится определенная роль в патогенезе зуда.

У пациентов на гемодиализе причин возникновения зуда множество. Фоном для его появления служат накопление в крови уремических токсинов, кож-

ные изменения, контакт с синтетическими материалами во время процедуры

диализа, способными вызвать контактную аллергию на мембраны диализаторов, применение большого количества медикаментов, повышенный риск инфицирования, частые психические нарушения. Также в патогенезе уремического зуда могут быть задействованы следующие факторы: алюминий, витамин А,

дефицит цинка, применение гепарина во время сеанса гемодиализа, желчные

кислоты, остаточный диурез, периферическая нейропатия, парестезии и даже наличие вирусного гепатита.

Согласно зарубежным данным, среди пациентов с терминальной почечной недостаточностью, страдающих от кожного зуда, до 70 % отмечают его появление на спине и на нижних конечностях; 60 % — на груди и животе; 25–50 % жалуются на генерализованный зуд; около 30 % — на верхних конечностях; 20 % — на голове и шее. Кроме того, пациенты с ТПН жаловались на появление зуда чаще ночью, чем днем. Местное проявление кожного зуда на плече и предплечье фистульной руки часто регистрируется во время проведения процедуры гемодиализа.

И этот факт в свое время и вызвал жаркие дискуссии вокруг данного патологического явления. Ведь, исходя из медицинской логики, мы улучшаем состояние, по сути, безнадежных больных, очищая их организм от токсинов, с ко-

торыми их почки уже не в состоянии справиться. У больных на перитонеаль-

ном диализе зуд встречается несколько реже. И значительно реже он отмечается у больных детей (менее 10 % случаев), которым, в отличие от взрослых пациентов, диализ улучшает состояние кожи. Возможно, это связано с возрастными изменениями у старшей возрастной группы — сухостью кожи и снижением иммунитета.

Однако именно появление или усиление кожного зуда у больных с диали-

зом плазмы крови заставляет профильных специалистов искать причины и спо-

собы его устранения.

Кожный зуд может быть постоянным и периодическим, генерализованным и местным. Интенсивность дискомфорта от зуда варьирует от периодиче-

ского до беспокоящего в течение всего дня и ночи. Отмечается цикличность изменений интенсивности зуда. Своей максимальной выраженности она достигает во время сеанса гемодиализа, уменьшается на следующий день и усилива-

ется при двухдневном междиализном перерыве.

Периодические изменения интенсивности зуда связывают с выделением

пруритогенных субстанций во время сеанса гемодиализа и накоплением их в

организме при длительном перерыве между сеансами. У 25 % пациентов зуд отмечается только во время сеанса гемодиализа или сразу после него.

Кожный зуд, сухость, снижение тургора и эластичности кожных покровов являются распространенными и тревожными симптомами у пациентов с ТПН,

свидетельствующими об ухудшении прогноза. Интенсивность проявления и ча-

стоту возникновения симптома у них увеличивают нарушения электролитного обмена, снижение элиминации мочевины и уремических токсинов, избыточное

накопление лактата.

У пациентов с ТПН уремический зуд приводит к развитию бессонницы, приступам гнева, повышенной тревожности и хронической усталости. Следствием этого является снижение социальной адаптации пациента, вплоть до его

добровольной самоизоляции.

После столь развернутого анализа проблемы мы подошли, пожалуй, к самому главному — искусству диагностики. Что мы можем применить при данной патологии, используя индивидуальный подход к каждому конкретному пациенту?

Во-первых, следует исключить неуремические причины кожного зуда. В

первую очередь кожные заболевания и аллергические реакции: аллергический контакт, атопический дерматит, плоский лишай, чесотку, педикулез, герпети-

формный дерматит, кожную Т-клеточную лимфому, буллезный пемфигоит, псориаз, фолликулит, ксеротическую экзему и другое. Во вторую — патологии печени.

Во-вторых, необходимо определить причину зуда у пациента.

При появлении и / или усилении зуда во время сеанса гемодиализа мы можем предполагать реакцию на используемые на гемодиализе препараты, состав диализирующего раствора, на мембрану диализатора, способ ее стерилиза-

ции, остатки дезинфицирующего средства при повторном использовании диализатора. Подтверждением такого варианта будет уменьшение зуда на следую-

щий день после диализа.

При циклическом изменении интенсивности зуда (усилении перед прове-

дением очередного сеанса, особенно после двухдневного перерыва, и уменьше-

нии после гемодиализного сеанса) предполагается накопление уремических

токсинов. Способом решения и подтверждением будет повышение интенсивно-

сти гемодиализа до максимально переносимой.

При высоком уровне паратгормона и фосфорно-кальциевом дисбалансе причиной зуда может стать гиперпаратиреоз. Его придется корригировать вплоть до тиреоидэктомии.

При низком уровне железа и ферритина, явных признаках анемии необходимо ликвидировать дефицит железа и лечить анемию эритропоэтином.

При сухости кожи необходимо ежедневно применять увлажняющие крема.

В случае же безуспешности поиска причин зуда мы можем назначить ультрафиолетовое облучение и антигистаминные препараты для получения

временного эффекта.

2.3. НЕФРОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Основными синдромами при поражении почек являются следующие:

1. Нефротический синдром.

2. Синдром артериальной гипертензии при поражении почек.

3. Мочевой синдром.

4. Болевой синдром.

5. Отечный синдром.

6. Нефритический синдром.

7. Синдром острой почечной недостаточности.

8. Синдром хронической почечной недостаточности.

9. Почечная эклампсия.

Кроме них, существуют синдромы, развитие которых связано с пораже-

нием почек, но их появление вызвано патологией других органов и систем.

2.4. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Нефротический синдром — клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий высокую протеинурию (более 3,5 г/сутки при массе тела 75 кг), нарушение белкового, липидного (гиперлипидемия, общий холестерин > 6,5 ммоль/л), водно-электролитного обмена с гипопротеинемией (гипоальбуминемией менее 30 г/л), диспротеинемей, гиперлипидемией, массивными генерализованными отеками. Имеет внезапное начало и волнообразное течение.

Спектр заболеваний, при которых может развиваться нефротический син-

дром, многообразен, а этиология нефротического синдрома — это этиология

тех заболеваний иммуновоспалительной, аутоиммунной, метаболической и генетической природы, которые вызывают поражение почек с развитием нефро-

тического синдрома. Патогенез связан с иммунными (дисфункция Th1, Th2 и цитокинов, повышение IgЕ) и неиммунными механизмами (изменение структуры подоцитов) поражения барьера клубочков почек.

Приобретенный нефротический синдром подразделяют на первичный и

вторичный. Причиной первичного являются прежде всего первичные заболевания самих почек, в частности острый и хронический гломерулонефриты. До 80 % всех случаев нефротического синдрома являются следствием хронического гломерулонефрита.

Как признак системности поражений вторичный нефротический синдром развивается при:

— сахарном диабете;

— сепсисе, в том числе подостром септическом эндокардите;

— периодической болезни;

— диффузных заболеваниях соединительной ткани (колагенозы: систем-

ная красная волчанка, дерматомиозит, редко — системная склеродермия; артропатии: ревматоидный артрит, синдром Стилла, синдром Фелти, болезнь Бехтерева; системные васкулиты: геморрагический васкулит, узелковый полиартериит);

— лимфогранулематозе;

— миеломе Бенс-Джонса (крайне редко, поскольку выраженная протеину-

рия при миеломной болезни возникает быстро, но гипоальбуминурия развива-

ется уже в терминальной стадии, и большинство больных не доживают до раз-

вития нефротического синдрома);

— амилоидозе;

— смешанной криоглобулинемии;

— паранеопластической нефропатии (в качестве паранеопластического

проявления нефротический синдром возможен при бронхогенном раке, раке паренхимы почек, толстого кишечника, желудка);

— ряде аллергических состояний (поллинозы, укусы насекомых);

— нефропатии беременных;

— хронических инфекционных заболеваниях (малярия, туберкулез, сифилис);

— отравлении солями тяжелых металлов (ртуть, свинец, сулема и даже

золото. Автору известен факт случайной патологоанатомической находки почечных камней пирамидальной формы (найдены в почечных чашечках), покрытых слоем золота, у человека, работавшего на золотообрабатывающем пред-

приятии);

— медикаментозном поражении почек;

— укусе змей, пчел;

— аллергии на пищевые продукты;

— тромбозе почечных вен, нижней полой вены.

При всех этих многочисленных и многообразных по своей природе заболеваниях патогенетически нефротический синдром реализуется через два ва- рианта поражения почек — изменения типа гломерулонефрита и вторичного

амилоидоза; при первичном амилоидозе нефротический синдром встречается

относительно редко.

Клинико-лабораторная картина нефротического синдрома связана с большим спектром изменений в гомеостатической системе организма. Важный клинический признак нефротического синдрома — отеки, которые возникают

исподволь, постепенно нарастают и достигают нередко степени анасарки с во-

дяной полостью — асцитом, гидротораксом, гидроперикардом.

Отеки развиваются медленно или быстро, консистенция их рыхлая, при пальпации легко перемещаются и оставляют ямку от надавливания. Распределяются асимметрично, появляясь сначала на веках и лице, затем в полостях и спускаясь на конечности.

Прибавка массы тела вследствие задержки жидкости может составлять

несколько десятков килограммов. Массивные отеки способствуют растяжению кожи с образованием белых атрофических участков — стрий, особенно на жи-

воте, бедрах, реже грудной стенке, верхних конечностях. Нередко при нефротическом синдроме обнаруживают сухость кожи, ломкость ногтей, волос. При

длительном существовании отеков кожа становится бледной и атрофичной.

Патогенез отеков при нефротическом синдроме сложен и обусловлен в основном гипопротеинемией со снижением онкотического давления плазмы и выходом воды и электролитов в интерстициальную ткань. Основная потеря сы-

вороточного белка происходит из-за массивной протеинурии (3,5 г белка и более за сутки), являющейся ключевым условием развития всех признаков нефро-

тического синдрома. При этом в моче всегда обнаруживают альбумин, иногда и

крупномолекулярные белки.

Деление нефротического синдрома на полный (протекающий с отеками) и неполный (не сопровождающийся отеками и проявляющийся исключительно

лабораторными изменениями) не определяет ни прогноз течения заболевания,

ни эффективность лечения, а потому является менее значимым.

Дополнительными симптомами выступают слабость, быстрая утомляемость, сонливость, одышка, атрофия мышц (из-за потери белка). Со стороны пищеварительной системы на фоне отека слизистой желудочно-кишечного тракта могут проявляться снижение или потеря аппетита, тошнота, рвота, вздутие живота, поносы, асцит, гепатоспленомегалия.

<<< < Предыдущая 1 23 / 123 4 5 6 7 8 9 10 11 12 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]