Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропедевтика внутренних болезней. Мочевыделительная система. Учебное пособие
.pdf
101
3.5. ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
Хронический пиелонефрит — неспецифический воспалительный процесс с поражением чашечно-лоханочной системы и интерстициальной ткани
почек.
Этиологически хронический пиелонефрит обусловлен преимущественно
грамотрицательной флорой. В последнее десятилетие отмечено, что он может
вызываться микробной ассоциацией.
В патогенезе хронического пиелонефрита основное значение имеют следующие факторы:
1. Общее состояние иммунной системы организма.
2. Нарушение уродинамики в результате местных причин.
3. Заболевания, способствующие развитию пиелонефрита (нефролитиаз,
структура мочеточника, поликистоз почек, сахарный диабет и др.).
Классификация хронического пиелонефрита:
1. Механизмы поражения:
а) первичный (гематогенный);
б) вторичный (уриногенный).
2. Локализация:
а) односторонний;
б) двусторонний;
в) пиелонефрит единственной почки.
3. Фаза болезни:
а) обострение;
б) неустойчивая ремиссия;
в) ремиссия.
4. Течение:
а) латентное;
б) рецидивирующее;
в) прогредиентное.
5. Основные синдромы и осложнения:
а) артериальная гипертензия;
б) ХПН;
в) паранефрит;
г) гидронефрит;
д) уросепсис;
е) дистрофия;
ж) анемия.
102
Клиническая картина хронического пиелонефрита характеризуется значительным разнообразием, и первые его признаки редко бывают специфическими.
Больные предъявляют жалобы на повышенную утомляемость, слабость,
головокружение, ухудшение общего самочувствия, иногда сонливость. Могут
также беспокоить неприятный вкус во рту, тяжесть в мезогастральной области,
снижение аппетита, вздутие живота, разжиженный стул, нередко субфебриль-
ная температура.
По правильному диагностическому поиску врача направляют признаки
поражения мочевыделительной системы: боль в поясничной области, расстройства мочеиспускания (полиурия, поллакиурия, резь при мочеиспускании и
т. д.). Повышение АД на фоне этих жалоб делает предварительный диагноз более убедительным.
Однако при латентном течении клиническая картина стертая, малосимптомная, азотовыделительная и гомеостатическая функции почек не нарушены.
Обычно этот вариант свойственен лицам молодого возраста, при отсутствии
грубых нарушений в мочевыделительной системе (стриктура мочеточника,
нефролитиаз и т. д.).
При ослаблении резистентности организма течение хронического пиелонефрита характеризуется отчетливыми клиническими и лабораторными при-
знаками. У больных выявляются одутловатость лица, бледность кожных покровов, сухость кожи и слизистых оболочек, положительный симптом поколачива-
ния, чаще с одной стороны.
При лабораторных исследованиях выявляют выраженную протеинурию,
бактериурию, значительное преобладание лейкоцитов над эритроцитами в про-
бе Нечипоренко, лейкоцитарные цилиндры, активные лейкоциты; определяют
гипостенурию, нередко полиурию, снижение канальцевой реабсорбции. При
неблагоприятном течении может быть снижена клубочковая фильтрация в со-
четании с гиперазотемией.
По результатам радионуклидных методов исследования (радиоизотопная
ренография и динамическая сцинтиграфия) чаще выявляется асимметричность
поражения с преимущественным нарушением распределения радионуклида в
области нижнего полюса пораженной почки.
По данным УЗИ, компьютерной томографии, внутривенной урографии
устанавливают поражение чашечно-лоханочной системы, в динамически неясных случаях при отсутствии противопоказаний оправдана биопсия почек.
103
Исходные моменты в диагностике хронического пиелонефрита:
1. Выявление предрасполагающих факторов и заболеваний.
2. Наличие дизурических явлений.
3. Типичные изменения мочевого осадка.
4. Сочетание дизурии и мочевых признаков с лихорадкой.
Верификация диагноза осуществляется путем комплексной оценки те-
чения патологического процесса, выявления диагностически значимых измене-
ний и признаков по результатам лабораторно-инструментальных исследований.
Примеры формулировки диагноза
1. Вторичный двусторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения.
Течение рецидивирующее. Вторичная артериальная гипертензия. ХПН I стадия.
Аденома предстательной железы III стадии.
2. Вторичный левосторонний хронический пиелонефрит. Фаза неустой-
чивой ремиссии. Течение латентное. Нефролитиаз, камень левой почки.
ХПН — 0.
3. Первичный двусторонний хронический пиелонефрит. Фаза обострения.
Проградиентное течение. Вторичная артериальная гипертензия. ХПН II стадии.
В основе лечения больных хроническим пиелонефритом лежат длительная
антибактериальная терапия (желательно подбор по чувствительности микро-
флоры мочи) и при вторичных хронических пиелонефритах по возможности
коррекция основной причины (нефропиелолитотомия, ликвидация стриктуры
мочеточника, адекватное лечение сахарного диабета и т. д.). Также по необходимости — симптоматическая терапия.
3.6. АМИЛОИДОЗ
Амилоидоз — заболевание, характеризующееся накоплением эозино-
фильных аморфных масс (амилоид), распределенных неравномерно в органах с
различной выраженностью, практически везде. Крайне редко встречается изо-
лированный амилоидоз почек.
Классификация. Выделяют первичный или идиопатический амилоидоз
(отсутствие первичного причинного заболевания), наследственный и вторич-
ный (приобретенный) как осложнение хронических нагноительных процессов
104
в легких, костях, туберкулеза, ревматоидного артрита, злокачественных опухолей и т. д.
Клинические проявления. Строго специфической клинической картины
при амилоидозе нет. Выделяются протеинурическая, нефротическая и полиури-
ческая стадии, название которых указывает на ведущий синдром в тот или иной
период болезни. Клиника и лабораторные данные весьма сходны с хроническим
гломерулонефритом. Ведущую роль в диагностике играют анамнез и биопсия
почки. С учетом, как правило, полиорганного поражения при амилоидозе отложение амилоида можно обнаружить в слизистой прямой кишки или десны, что
будет верифицировать диагноз.
Примеры формулировки диагноза
1. Первичный амилоидоз внутренних органов с преимущественным по-
ражением почек. ХПН I стадия.
2. Вторичный амилоидоз внутренних органов с преимущественным поражением почек. ХПН II стадия. Хронический рецидивирующий остеомиелит
правого бедра в стадии ремиссии.
3.7. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ
Диабетическая нефропатия (синдром Киммельстила — Вильсона) —
важнейшее органное поражение при сахарном диабете. Нередко не только клинически, но и морфологически преобладающее поражение почек при диабете
трудно верифицировать — возможно сочетание атеросклеротического нефро-
ангиосклероза, пиелонефрита, некротического папиллита. В связи с этим используется термин «диабетическая нефропатия», объединяющий различные ва-
рианты поражения почек при диабете.
Клиническая картина. Частота клинических проявлений варьирует в
широких пределах — от 6 % до 50 %. Диабетическая нефропатия обычно начи-
нается умеренно выраженной протеинурией (1 г/сут и менее), скудным моче-
вым осадком. Вместе с тем уже на ранних стадиях заболевания частота бактериурии без других признаков пиелонефрита регистрируется у 50–65 % боль-
ных. Артериальное давление вначале может оставаться нормальным или имеет
тенденцию к повышению.
105
Развернутая клиническая картина ДГ характеризуется постепенным
нарастанием протеинурии, регистрируемой у 100 % больных, артериальной гипертонией, по данным разных авторов, в 60–90 % случаев.
Следует подчеркнуть частоту гипертонии у больных диабетом, регистрируемой в 2–3 раза чаще, чем у лиц без нарушения углеводного обмена (собственно гипертоническая болезнь, пиелонефрит, вазоренальная гипертония).
Развернутый нефротический синдром встречается редко (6,3–30,6 %) и
является тяжелым прогностическим признаком. Гипо- и диспротеинемия при
НС не имеет характерных особенностей. Нередко преобладает IV тип гиперлипопротеинемии.
Срок от первых клинико-лабораторных проявлений ДГ до возникновения
почечной недостаточности составляет, как правило, 6–12 лет. Несомненно, при
развитии сопутствующих заболеваний (пиелонефрит, поражение сердечно-
сосудистой системы и др.) эти сроки могут существенно сокращаться. В молодом возрасте диабетическая нефропатия протекает обычно более злокачествен-
но с преобладанием нефротического синдрома.
В стадии почечной недостаточности может снижаться или исчезать не
только гликозурия, но и гипергликемия; потребность в сахароснижающих препаратах, соответственно, уменьшается.
Существуют многочисленные классификации диабетической нефропатии.
Среди них одна из наиболее простых — клинико-анатомическая классификация, включающая начальную (характеризующуюся изменениями в мезангиуме),
клинически выраженную с гипертоническим и нефротическим вариантами, фи-
нальную, склеротическую формы с ХПН.
Распознавание диабетической нефропатии, особенно при невозможности
выполнить пункциональную биопсию почек, может представлять определенные
трудности. Весьма важно обнаружение других характерных ангиопатий и
прежде всего диабетической ретинопатии.
Лечение является трудной и пока еще почти нерешенной задачей. Не-
смотря на разные мнения о роли метаболических нарушений в возникновении
диабетической нефропатии, все авторы признают необходимость тщательной
их коррекции в профилактике и лечении этого заболевания. Четкие данные о
преимуществе тех или иных корригирующих препаратов (инсулин, бигуаниды
и др.) в профилактике диабетической нефропатии отсутствуют.
Значительное место в лечении больных занимает дезагрегантная и анти-
коагулянтная терапия.
При развитии ХПН, некорригируемой диетой и симптоматическими сред-
ствами, прибегают к переводу больных на программный гемодиализ.
106
3.8. ГИПЕРНЕФРОМА (ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК)
Почечно-клеточный рак характеризуется быстрым метастазированием в
легкие, кости, печень, головной мозг, реже в другие органы. Клинико-
лабораторная характеристика гипернефромы:
1. Пальпаторное обнаружение увеличенной почки.
2. Фебрильная лихорадка.
3. Макрогематурия (постоянная или рецидивирующая).
4. Дополнительная непостоянная симптоматика: недомогание, похудание,
анемия, паранеопластический суставной синдром.
Верификация диагноза. Диагноз подтверждается данными ультразвуко-
вого исследования, внутривенной или ретроградной урографией, антиографией,
компьютерной томографией. Данные методы не заменяют, а дополняют друг
друга, и их набор определяется конкретно в каждом отдельном случае.
Примеры формулировки диагноза
1. Гипернефрома правой почки, I стадия.
2. Гипернефрома левой почки, III стадия. Метастазы в V грудной позво-
нок и оба легких.
107
4. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ
1. Какие основные симптомы и синдромы наблюдаются при заболеваниях
почек?
2. Какие проявления нефротического синдрома (клинические и лабора-
торные) вы знаете?
3. Каковы клинические особенности артериальной гипертензии при забо-
леваниях почек?
4. Какие виды нарушения мочеиспускания и мочеобразования вы знаете?
5. Макро- и микрогематурия, чем они отличаются и какие основные при-
чины возникновения этого симптома?
6. Какие лабораторные методы исследования почек вы знаете?
7. Какие инструментальные методы исследования состояния почек вы
знаете?
8. Хроническая почечная недостаточность: классификация и клинические
проявления.
9. Острая почечная недостаточность: причины и клиническое течение.
10. Каковы основные патогенетические механизмы в развитии гломеру-
лонефрита вы знаете?
11. Острый гломерулонефрит: особенности клинической картины.
12. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит: клиническая характери-
стика, осложнения, прогноз.
13. Хронический гломерулонефрит: клиническая классификация и осо-
бенности течения отдельных форм.
14. Хронический пиелонефрит: этиология, классификация, клиническая
картина.
15. Клинико-лабораторные критерии отличия хронического гломеруло-
нефрита и хронического пиелонефрита.
108
5. СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. У больной Л., 34 лет, после охлаждения появились рези при мочеис-
пускании, учащенное мочеиспускание, повышение температуры до фебриль-
ных цифр, сопровождаемое потрясающим ознобом. Больную также беспокоили
головная боль, общая слабость, недомогание, тошнота. При объективном об-
следовании больной выявляется резко положительный симптом Пастернацкого
справа. Какой ваш предварительный диагноз и какие лабораторно-инструментальные исследования необходимо провести в дальнейшем?
2. Больной С., 26 лет, страдающий гломерулонефритом с 18 лет, стал от-
мечать, что последний год вынужден совершать мочеиспускания и по ночам.
При проведении пробы Зимницкого установлено, что дневной диурез составил
740 мл, ночной — 900 мл, колебания относительной плотности мочи в течение
суток были в пределах 1,009–1,012. Какие симптомы патологии почек удалось
выявить с помощью этой пробы? О чем говорят полученные результаты?
3. В терапевтическое отделение поступил больной, страдающий хрониче-
ским гломерулонефритом. При беседе с больным отмечаются общая затормо-
женность, сонливость, на вопросы отвечает односложно, после беседы быстро
засыпает. Кожные покровы сухие и бледные, при осмотре полости рта множе-
ственные эрозии и изъявления. Как называется такое нарушение сознания?
С чем оно может быть связано?
4. При диспансерном обследовании больного К., 24 года, обнаружено по-
вышение АД до 190/120 мм рт. ст., пациент иногда отмечает умеренные голов-
ные боли. В анамнезе несколько лет назад после перенесенной на ногах острой
респираторной вирусной инфекции отмечались эпизоды окрашивания мочи
больного в красный цвет, чему не придал особого значения. При объективном
обследовании отмечается умеренная гипертрофия левого желудочка сердца. В
общем анализе мочи: незначительная протеинурия (0,5 г/л), единичные эритроциты и лейкоциты. Изменений функциональной способности почек выявлено
не было. Какой ваш предварительный диагноз? Каковы, на ваш взгляд, причины повышения АД у данного больного?
5. Больной М., 58 лет, в течение длительного времени страдал хрониче-
ским остеомиелитом правой большеберцовой кости, неоднократно проводились
оперативное и консервативное лечение. Последние полгода отмечает появление
отечности лица, особенно по утрам, несколько раз за ночь совершает мочеис-
109
пускание. Несколько дней назад появились отеки на запястьях, лодыжках, уси-
лился отек лица. В общем анализе мочи: белок — 4 г/л, эритроциты — 5–6 в
поле зрения, лейкоциты — 3–4 в поле зрения, цилиндры — 9–10 в поле зрения.
Какой ваш предварительный диагноз? Какова тактика дальнейшего обследования больного?
6. Больной А. обратился к врачу с жалобами на слабость, повышенную
утомляемость. При опросе выявлено: у больного никтурия, бессонница по ночам
и сонливость днем, периодические носовые кровотечения, из перенесенных за-
болеваний отмечает частые ангины. При обследовании выявлены: сухость кожи,
множественные расчесы по всей поверхности тела, АД — 230/120 мм рт. ст. Ваше мнение по поводу диагноза, дополнительных методов исследования?
7. Больная М., 46 лет, обратилась к врачу с жалобами на красный цвет
мочи («мясных помоев»). Чем можно объяснить цвет мочи? Какие заболевания
почек могут приводить к такому изменению цвета мочи? Составьте план обсле-
дования больной.
8. У больного Д., 55 лет, в течение 4 месяцев отмечаются покашливание,
субфебрилитет, затем протеинурия с последующим быстрым развитием нефроти-
ческого синдрома. При рентгенографии грудной клетки — опухоль правого легкого. Ваш диагноз? Какие обследования необходимы для уточнения диагноза?
9. Больной С., 33 года, плотник, поступил с жалобами на отек туловища,
жажду, повышение температуры до 38,0 ⁰С. Через две недели появились отеки
на ногах, пояснице, лице, а также одышка в покое. Ночью развился приступ
удушья. В общем анализе мочи: удельный вес — 1 025, белок — 1,25 г/л, лейкоциты — 4–5 в поле зрения, эритроциты — 45–50 в поле зрения, суточный диурез — 600 мл. Ваш предварительный диагноз? Ваша тактика в отношении
больного?
110
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Галкина, Н. Г. Мочекаменная болезнь: современные представления об
этиологии : обзор / Н. Г. Галкина, Е. А. Калинина, А. В. Галкин // Саратовский
научно-медицинский журнал. — 2020. — № 16 (3). — С. 773–779.
2. Василенко, В. Х. Пропедевтика внутренних болезней : учебник /
В. Х. Василенко, А. Л. Гребенев. — 5-е изд., перераб. и доп. — Москва : Медицина, 2001. — 592 с.
3. Волков, М. М. Уремический зуд у больных на заместительной почечной
терапии / М. М. Волков, В. А. Добронравов // Нефрология. — 2006. —
№ 10 (2). — С. 110–117.
4. Зверев, Я. Ф. Модуляторы оксалатного нефролитиаза. Ингибиторы кристаллизации / Я. Ф. Зверев, А. Ю. Жариков [и др.] // Нефрология. — 2010. —
№ 14 (1). — С. 29–49.
5. Каблова, И. В. Хроническая болезнь почек. Урологические аспекты :
учебное пособие для самостоятельной работы обучающихся по специальности
«лечебное дело» / И. В. Каблова, Я. В. Яковец [и др.]. — Барнаул : Изд-во АГМУ, 2020. — 84 с.
6. Клиническая нефрология : в 2 томах / под редакцией Е. М. Тареева. —
Москва : Медицина, 1983.
7. Клинические Практические Рекомендации KDIGO 2012 по Диагностике
и Лечению Хронической Болезни Почек // Нефрология и диализ. — 2017. —
№ 19 (1). — С. 22–206.
8. Котовщикова, Е. Ф. Заболевания мочевыделительной системы : мето-
дические рекомендации для студентов по подготовке к клиническим практическим занятиям по дисциплинам «Пропедевтика внутренних болезней» и «Внут-
ренние болезни» / Е. Ф. Котовщикова, В. Т. Зорькин. — Барнаул : АГМУ,
2022. — 40 с.
9. Литвинов, А. С. Особенности этиологии и патогенеза кожного зуда у
пациентов с хронической болезнью почек, получающих лечение программным
гемодиализом : обзор литературы / А. С. Литвинов, М. З. Гасанов, А. А. Кухтина // Медицина. — 2020. — № 8 (4). — С. 25–40.
10. Урология. Российские клинические рекомендации / под редакцией
Ю. Г. Аляева, П. В. Глыбочко, Д. Ю. Пушкаря. — Москва : ГЭОТАР-Медиа,
2016. — 496 с.
11. Усанова, А. А. Нефрология / А. А. Усанова, Н. Н. Гуранова. —
Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 419 с.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]