Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Пропедевтика детских болезней. Практические навыки. Учебное пособие
.pdf
91
Метод перкуссии. Для этого пациента (ребенка) укладывают на
спину. Перкуссию проводят по передней брюшной стенке в направлении от пупка к боковым отделам живота (фланкам). Наличие двустороннего укорочения в области фланков может свидетельствовать о наличии свободной жидкости в брюшной полости.
Третий способ проводится для дифференциальной диагностики
асцита и притупления в брюшной полости, обусловленного другими
причинами (наполненным кишечником, опухолью и др.). Для этого необходимо повернуть ребенка на бок и провести перкуссию живота. Если притупление в расположенном выше фланке исчезает, можно думать о жидкости в брюшной полости, если остается – укорочение обусловлено другой причиной (рис. 36).
Рис. 36. Метод перкуссии в исследовании асцита
9.4. Аускультация
При аускультации живота над передней брюшной стенкой в различных областях справа и слева следует обратить внимание на характер перистальтики (оживление, отсутствие кишечных шумов). У здоровых детей над брюшной стенкой определяются невыраженные и непостоянные шумы перистальтики кишечника. С помощью аускультоаффрикции определяют размеры желудка (методика описана выше).
Исследование анальной области
Пальцевое исследование ануса и конечной части прямой кишки
важно для исключения хирургической патологии (инвагинации), является
завершающим исследованием ЖКТ. Пальцевое исследование ануса позволяет определить тонус произвольного сфинктера, силу сжатия введенного пальца, высоту стояния сжимающего кольца, состояние предстательной железы у мальчиков. После введения пальца обращают
внимание на следы содержимого кишки на перчатке.
92
9.5. Дополнительные методы исследования
Лабораторные методы
Копрологическое исследование (копрограмма) позволяет оценить
цвет, консистенцию, запах, наличие патологических примесей (слизи,
крови, гноя, паразитов и их цист), реакцию каловых масс, провести
микроскопическое исследование на наличие детрита, крахмала, жирных кислот, соединительной ткани, лейкоцитов, эритроцитов, грибов и
прочих составляющих (рис. 37). У здорового ребенка визуальные характеристики каловых масс зависят от вида вскармливания или характера принимаемой пищи. Испражнения не содержат примесей, а при
микроскопии обнаруживаются в незначительном количестве жирные
кислоты, мышечные волокна (у детей старше года), клетчатка, слизь и
единичные лейкоциты.
Рис. 37. Копрограмма: патологические примеси
Биохимические исследования ориентированы в основном на характе-
ристику функционального состояния печени и поджелудочной железы.
93
Состояние печени оценивают по повышению показателей печеночных проб: аланин- и аспартатаминотрансфераз (АСТ, АЛТ соответ-
ственно), гамма-глютамилтраспептидазы (ГГТП), лактатдегидрогеназы
(ЛДГ), щелочной фосфатазы (ЩФ) и др.
Состояние поджелудочной железы – по повышению уровня амилазы, липазы, трипсина в сыворотке крови (синдром уклонения фер-
ментов в кровь), увеличению активности диастазы/амилазы в моче,
фекальной эластазы 1.
Функциональные методы
Общий принцип выполнения всех зондовых методов един. Противопоказания к проведению зондирований: язвенная болезнь, желудочнокишечное кровотечение, холецистит, хронические заболевания в период
декомпенсации, дивертикулы, аномалии пищевода, нарушение процесса
глотания, обострение бронхиальной астмы, судорожный синдром.
Фракционное желудочное зондирование в настоящее время не используется.
Внутриполостная рН-метрия
Определение внутрижелудочного рН представляет собой принципиально новый метод исследования, направленного не на анализ отсасываемого желудочного сока, а на определение рН внутрижелудочной
среды путем соприкосновения измерительного электрода рН-метрического зонда со слизистой оболочкой.
Методика. Для внутрижелудочной рН-метрии используют зонды
с датчиками, расположенными по его длине. При наличии зондов с пятью
датчиками последние во время исследования располагаются в проекции разных точек пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки:
первый (дисталь-ный датчик) – в двенадцатиперстной кишке, второй –
в антральном отделе желудка, третий – в теле желудка, четвертый –
в кардиальном отделе желудка, пятый (проксимальный) – в пищеводе.
Замеры рН проводятся непрерывно в течение 30 мин до стимуляции и в
течение часа после стимуляции. В качестве стимуляторов секреции
применяют гистамин и пентагастрин.
При внутрижелудочной рН-метрии имеется возможность регистрировать дуоденогастральные и гастроэзофагеальные рефлюксы и проводить
подбор оптимальной дозы антацидных и антисекреторных препаратов.
Дуоденальное зондирование утратило диагностическое значение и
практически не используется.
94
Лучевые методы
Тип нарушения опорожнения
Вид нарушения координации
Замедленное опорожнение
(поперечник ЖП сокращается менее чем наполовину)
Спазм сфинктеров ЖВП. ПДФ >0,75;
Слабое сокращение ЖП. ПДФ <0,75
Ускоренное опорожнение
(поперечник ЖП сокращается более чем наполовину)
Недостаточность сфинктеров ЖВП. ПДФ
<0,59. Сильное сокращение ЖП. ПДФ
>0,59
Своевременное опорожнение
(поперечник ЖП сокращается наполовину)
Слабое сокращение ЖП при недостаточности сфинктеров. ПДФ <0,59. Сильное
сокращение ЖП при спазме сфинктеров.
ПДФ >0,75
Лучевые методы исследования включают УЗИ, рентгенологиче-
скую диагностику, КТ, МРТ и пр.
Ультразвуковое исследование
Лучевое исследование брюшной полости целесообразно начинать
с УЗИ ввиду его безопасности, неинвазивности, высокой информативности и отсутствия противопоказаний. С помощью УЗИ определяют
размеры, состояние структуры внутренних органов брюшной полости
(желудка, поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, селезенки, двенадцатиперстной, толстой и тонкой кишки, почек, надпочечников, мочевого пузыря, матки и предстательной железы), а также диаметр нижней полой вены и брюшной аорты.
Двигательная функция желчного пузыря оценивается на основе
эходина-мического наблюдения ритма его сокращения после приема
желчегонного завтрака (например, 20 г сорбита в 100 мл воды), так называемый показатель двигательной функции желчного пузыря (ПДФ).
В норме на 40–50-й мин УЗИ после приема желчегонного завтрака максимальное сокращение желчного пузыря составляет 50–60 % и происходит равномерно. При гипермоторном типе дисфункции желчного
пузыря максимальное сокращение желчного пузыря к 40–50-й мин составляет более 60 %, а при гипомоторном типе отмечаются медленный
ритм его сокращения и уменьшение объема менее 50 % (табл. 31).
Показатель двигательной функции
при различных дисфункциях системы билиарного тракта
Таблица 31
95
Сокращения: ЖП – желчный пузырь, ЖВП – желчевыводящие пути.
ПДФ желчного пузыря рассчитывается по формуле
ПДФ = Д2/Л2 : Д1/Л1,
где Д1– наибольший поперечник желчного пузыря до приема желчегонного завтрака; Д2– то же после завтрака; Л1– наибольший длинник
желчного пузыря до приема желчегонного завтрака; Л2– то же после
завтрака.
Рентгенологическая диагностика. Рентгенологическая диагностика остается основным и решающим методом в верификации врожденных аномалий, пороков развития ЖКТ, приобретенных органических поражений органов пищеварения, а также выявлении осложнений
язвенной болезни.
В диагностике заболеваний органов пищеварительной системы используют несколько рентгенологических методов:
Обзорная рентгенография брюшной полости без контрастирования.
Рентгенологическое исследование с контрастированием. В этих
исследованиях применяют рентгеноконтрастные препараты, содержащие взвесь частиц бария сульфата. В результате оцениваются особенности рельефа слизистой, перистальтика, эластичность и тонус стенок
ЖКТ, положение, характер контуров, величина, форма, а также эвакуация контраста. С помощью рентгено-контрастного исследования пищевода, желудка или толстой кишки (ирригография, ирригоскопия) возможно диагностировать аномалии развития ЖКТ, новообразования,
проходимость, пилоростеноз, мегаколон, долихосигму, болезни Крона
и Гиршпрунга и др.
Релаксационная беззондовая дуоденография, зондовая контраст-
ная дуоденография, ретроградная холангиопанкреатография. Это специальные методы, проводимые с применением фармакологических
препаратов, технических устройств.
Компьютерная томография. Широкие возможности дает КТ органов брюшной полости. Она позволяет точно оценить состояние органов брюшной полости, в том числе желудка, печени, желчного пузыря,
поджелудочной железы, селезенки, кишечника, без сложной предварительной подготовки пациента к исследованию. КТ в 40–50 раз чувствительнее классической рентгенографии. Для проведения КТ органов
брюшной полости ребенку необходимо предварительно выпить контрастное вещество (КТ с контрастированием или усиленная КТ).
96
Магнитно-резонансная томография. МРТ – метод исследования
внутренних органов, основанный на компьютерном анализе различий
магнитных свойств молекул в разных типах клеток и тканей при помещении их в сильное магнитное поле. Метод особенно эффективен для
изучения динамических процессов (например, состояния кровотока и
результатов его нарушения) в органах и тканях.
Радиоизотопное сканирование. Радиоизотопное сканирование ос-
новано на способности различных клеток (гепатоцитов, клеток опухоли, участка воспаления) захватывать специфические радиофармпрепараты, меченные радионуклидами. Изотопную сцинтиграфию используют в диагностике практически всех заболеваний ЖКТ.
Эндоскопические методы. Эндоскопия – способ осмотра органов
ЖКТ или брюшной полости с помощью эндоскопа. Это исследование
необходимо для уточнения диагноза, оценки глубины и распространенности патологического процесса, проведения прицельной биопсии
для гистологического исследования. Эндоскопические исследования
широко распространены и проводятся у детей всех возрастов со специальной подготовкой и в большинстве случаев с анестезией.
Оральная холецистография. Накануне больной принимает суточ-
ную дозу рентгеноконтрастного препарата. На следующий день утром
проводится рентгенография желчного пузыря в прямой и боковой проекциях в вертикальном положении больного. Третий снимок – в горизонтальном положении больного (представление о смещаемости желчного пузыря). По снимкам, проведенным через 1–1,5 ч, судят о двигательной и концентрационной функциях желчного пузыря, наличии
аномалий и конкрементов. В настоящее время используется редко.
Для исследования верхних отделов ЖКТ проводят эзофагогаст-
родуоденоскопию. Для этого используют панэндоскопы, позволяющие
в течение одного исследования последовательно осмотреть пищевод,
желудок, двенадцатиперстную и тощую кишку. Показания к исследо-
ванию: болевой синдром, рецидивирующая рвота, кровотечение из
верхних отделов ЖКТ; лечебная эндоскопия: удаление инородных тел,
полипэктомия, склерозирование варикозных вен пищевода и желудка,
эндоскопические операции при врожденных и приобретенных стриктурах и свищах.
Для исследования толстой кишки проводят ректороманоскопию
(осмотр прямой кишки и дистальных отделов сигмовидной кишки)
и колоноскопию (осмотр всех отделов толстой кишки).
97
Показания к назначению
диагностика различных заболеваний кишечника (воспалительных
или опухолевых);
установление причины и локализации источника кишечного кро-
вотечения;
оценка состояния кишечника перед проведением операций;
удаление доброкачественных новообразований толстой кишки.
Проведение ректороманоскопии и колоноскопии у ребенка должно
быть обосновано специалистом (гастроэнтерологом, проктологом или
хирургом), в раннем возрасте проводят под наркозом.
В последние годы появилась видеокапсульная эндоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой оболочки ЖКТ (пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки). Это исследование позволяет выявить
патологические изменения:
наличие воспалительных процессов;
злокачественных образований;
источник и локализацию кровотечения и т. д.
Методика. Пациент проглатывает специальную электронную капсулу небольшого размера (около 10×30 мм). В дальнейшем она естественным путем проходит весь ЖКТ и спустя 1–3 дня, в зависимости от
особенностей работы кишечника, выходит. Впоследствии капсула после дезинфекции доступна для обработки и анализа полученных данных. Это исследование имеет возрастные ограничения.
Для специальных исследований проводятся диагностическая рет-
роградная панкреатохолангиография. В основе метода ретроградной
панкреатохо-лангиографии лежит сочетанное использование дуоденоскопии, во время которой выполняется канюляция фатерова сосочка
с последующим рент-геноконтрастным исследованием желчных и панкреатических протоков. Их недостатки: сложность, высокая лучевая
нагрузка как на больного, так и на врача-эндоскописта, возможность
развития острого панкреатита в качестве осложнения манипуляции.
Диагностика инфекции Helicobacter pylori
Выявление инфекции Helicobacter pylori определяет необходимость
этиотропной терапии хронических заболеваний желудка, часто наблюдаемых в детском возрасте.
Существует несколько методов диагностики Helicobacter pylori
(табл. 32).
98
Методы диагностики Helicobacter pylori
Метод
Характеристика
Бактериологический
Посев биоптата слизистой оболочки желудка
на специальную среду. При получении роста
характерных колоний – окрашивание мазка
для микроскопии
Морфологический
Окраска бактерий в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе,
толуидиновым синим, Уортину-Старри
Цитологический
Окраска бактерий в мазках-отпечатках биоптатов слизистой оболочки желудка по Гимзе,
Граму
Дыхательный уреазный
Определение в выдыхаемом больными воздухе изотопов14С или13С, которые выделяются в результате расщепления в желудке
пациента меченой мочевины под действием
уреазы Helicobacter pylori
Уреазный
Определение уреазной активности в биоптате
слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду,
содержащую субстрат, буфер и индикатор
Полимеразная цепная
реакция
Определение генетического материала ДНК
микроорганизма в образце кала
Скрининг-методы: иммуноферментный анализ, экспресс-методы на
основе иммунопреципитации
Таблица 32
Биопсия. Биопсия с прижизненным патоморфологическим изуче-
нием измененных тканей является достаточно надежным методом диагностики поражения органа. Она необходима для распознавания природы объемного образования, воспалительных и функциональных заболеваний органов пищеварения. Биопсия объемных образований проводится методом тонкоигольной аспирации, позволяющей получить
группы клеток (и иногда небольшие фрагменты тканей) для цитоморфологического исследования, либо методом пункционной биопсии – цилиндрические фрагменты тканей с сохранной архитектоникой.
99
10. ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ
10.1. Осмотр
При осмотре необходимо обратить внимание на наличие стигм дисэмбриогенеза, цвет и состояние кожного покрова и слизистых оболочек, наличие отеков, величину и форму живота, контуров поясничной и
надлобковой области, поведение ребенка во время мочеиспускания.
10.2. Пальпация
Этот метод используют для определения скелетотопии почек, их
состояния, обнаружения отеков и пастозности тканей.
Пальпацию почек проводят в положении лежа (рис. 38) или стоя
(рис. 39). Почки (чаще правую) можно пропальпировать у детей первых 2 лет жизни при пониженном питании, вследствие более низкого
расположения и относительно больших размеров органа. У детей
старшего возраста почки в норме не пальпируются.
Рис. 38. Пальпация правой почки по Образцову – Стражеско
Рис. 39. Пальпация почки по С.П. Боткину
100
Пальпируя почки, обращают внимание на их подвижность, конфигурацию, консистенцию. Здоровая почка имеет нетвердую, но плотную
консистенцию, гладкую поверхность. Пальпацию почки в случае болезненности обычно начинают со здоровой стороны. Перед пальпацией
правой почки нужно убедиться в том, что печень не увеличена, а при
пальпации левой почки – селезенка не увеличена.
Увеличение этих органов вызывает затруднение, а порой и невозможность пальпации почек.
Методика пальпации по Образцову – Стражеско: пальпацию почек
проводят бимануальным методом. Ребенок лежит на спине со слегка
согнутыми ногами, находясь справа от него, врач подводит левую
руку под поясницу пациента, упираясь пальцами в угол, образованный XII ребром и длинными мышцами спины, правую руку кладет на
живот и проникает в правое подреберье спереди кнаружи от прямой
мышцы живота и затем старается сомкнуть руки.
При пальпации левой почки левую руку располагают в левой поясничной области, правую – на животе, техника пальпации та же.
Пальпация почки в положении стоя методом С.П. Боткина. Ребенок
стоит, слегка наклонившись вперед, с опущенными руками (см. рис. 39).
Угол наклона определяется положением ребенка, при котором происходит максимальное расслабление брюшной стенки (примерно под углом 45°), позволяющее наиболее глубоко войти в брюшную полость
пальпируемой рукой. Левая рука исследователя располагается в поясничной области ребенка, правая – кнаружи от прямой мышцы живота
на уровне реберной дуги. Техника пальпации та же, что и в положении
ребенка лежа.
Пальпация болевых точек. Пальпацию живота используют для
выявления болезненности или чувствительности органов мочевыделения, т. е. для определения болевых точек.
Спереди пальпируют две пары болевых точек: верхние и нижние.
Точки проверяют в положении лежа на спине средними пальцами (желательно на выдохе):
верхние мочеточниковые точки, находящиеся в месте пересече-
ния наружных краев прямых мышц живота с горизонтальной линией,
проходящей через пупок;
нижние мочеточниковые точки – в месте пересечения внутрен-
них краев прямых мышц живота с линией, проходящей через передневерхние кости подвздошных костей (рис. 40).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]